明星自檢法ppt課件

1、明星自檢（STAR自檢）介紹,中電投平頂山魯陽(yáng)發(fā)電有限責(zé)任公司 2010年5月,目 錄,一、推行STAR自檢的背景 二、人因失誤分析 三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用 四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢） 五、結(jié)束語(yǔ),在安全生產(chǎn)管理領(lǐng)域，控制人因失誤的方法有多種多樣，都取得了較好的成績(jī)。如始創(chuàng)于南非的NOSA系統(tǒng)在控制人因失誤方面成績(jī)突出，國(guó)內(nèi)很多優(yōu)秀的電力企業(yè)在使用NOSA系統(tǒng)方面具有良好表現(xiàn)。但NOSA系統(tǒng)龐大而復(fù)雜，就我們目前的管理狀況而言，建立并保持NOSA系統(tǒng)時(shí)機(jī)尚不成熟，遠(yuǎn)水解不了近渴,一、推行STAR自檢的背景,而STAR自檢相對(duì)來(lái)講，簡(jiǎn)單實(shí)用，易與操作，在控制人因

2、失誤方面也有較好的表現(xiàn)。特別是在核電領(lǐng)域的成功應(yīng)用，已經(jīng)證明STAR自檢在控制人因失誤方面的有效性，我們借鑒核電經(jīng)驗(yàn)并推行STAR自檢。 推行STAR自檢的目的是： 有效控制人因失誤，避免或減少事故,一、推行STAR自檢的背景,在介紹STAR自檢之前，首先讓我們共同認(rèn)識(shí)一下事故發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，以及影響人因失誤的因素和形成的過(guò)程等 有助于我們認(rèn)識(shí)STAR自檢、推行STAR,二、人因失誤分析,據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，世界各國(guó)事故經(jīng)濟(jì)損失相當(dāng)GDP(國(guó)民生產(chǎn)總值)的2.5%4%； 全球每年發(fā)生的傷亡事故約2.5億起，平均每天68.5萬(wàn)起。 據(jù)國(guó)際勞工組織（ILO）估計(jì)，每年工傷賠償費(fèi)用使全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)降低4

3、個(gè)百分點(diǎn),1事故的代價(jià),據(jù)國(guó)際勞工組織（ILO）估計(jì)，每年工傷賠償費(fèi)用使全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)降低4個(gè)百分點(diǎn)； 近年來(lái)，我國(guó)每年各種事故造成的經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2000億。 平頂山2009年GDP為1140億,2安全生產(chǎn)形勢(shì),近年來(lái)全國(guó)每年發(fā)生的各類(lèi)事故都在100萬(wàn)起左右，死亡人數(shù)近14萬(wàn)人。 一次死亡1029人的特大事故，平均3天一起；一次死亡30人以上的特別重大事故，平均30天一起。 2008年共發(fā)生各類(lèi)事故413752起,死亡91172人，比2007年減少92456起、10308人。年度事故死亡1995年以來(lái)首次降到10萬(wàn)人以下。 我國(guó)每年僅生產(chǎn)安全事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，初步測(cè)算在1000億元以上，加

4、上間接損失則高達(dá)2000多億元，約占GDP的2.5,2我國(guó)安全生產(chǎn)形勢(shì),2我國(guó)安全生產(chǎn)形勢(shì),事故起數(shù)比例圖,死亡人數(shù)比例圖,據(jù)國(guó)際勞工組織（ILO）估計(jì)，每年工傷賠償費(fèi)用使全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)降低4個(gè)百分點(diǎn)； 近年來(lái)，我國(guó)每年各種事故造成的經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2000億。 平頂山2009年GDP為1140億,2我國(guó)安全生產(chǎn)形勢(shì),1）人為因素：由于人為錯(cuò)誤或缺乏效率導(dǎo)致的不安全動(dòng)作與行為，占事故總數(shù)的88%。 （2）工程因素：由于計(jì)劃不足或沒(méi)有妥善工作程序的不安全動(dòng)作與行為，占事故總數(shù)的10%。 （3）不可避免事件：因自然災(zāi)害或已經(jīng)采取一切可行的預(yù)防步驟仍出現(xiàn)的事故，占事故總數(shù)的2%。 規(guī)律揭示：人因失誤導(dǎo)致的

5、事故是事故的主體，控制人因失誤是事故預(yù)防工作的重點(diǎn),3事故發(fā)生規(guī)律,3事故發(fā)生規(guī)律 對(duì)大量的事故基礎(chǔ)數(shù)據(jù)按照原因分類(lèi)結(jié)果如下,海恩法則: 每1起嚴(yán)重事故的背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯海恩提出的一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則,3事故發(fā)生規(guī)律,事故金字塔,3事故發(fā)生規(guī)律,著名的“冰山理論”與海恩法則、海因里希事故法則的實(shí)質(zhì)是相同的,3事故發(fā)生規(guī)律,如果讓我們直接地、準(zhǔn)確地防止安全生產(chǎn)過(guò)程中可能發(fā)生的某一起嚴(yán)重事故，就現(xiàn)有的管理水平和技術(shù)診斷、預(yù)見(jiàn)水平，有時(shí)甚至連什么地方會(huì)突然發(fā)生事故都不能夠準(zhǔn)確掌握，所以直接預(yù)防

6、嚴(yán)重事故有很大的難度。 但是我們可以從細(xì)小處入手做好預(yù)防工作，這完全可以辦到，通過(guò)消除一般性的隱患，就能夠控制未遂先兆，未遂先兆得到控制，自然輕微事故也能夠防止，從而可以控制嚴(yán)重事故的發(fā)生,3事故發(fā)生規(guī)律,縱深防御模式”（屏障模式,3事故發(fā)生規(guī)律,從“縱深防御模式”分析得出如下結(jié)論： 任何事故的發(fā)生都不是由于單一的原因造成，也不是單獨(dú)事件，而是一連串事件的后果，導(dǎo)致事故的發(fā)生通常是有一定的串聯(lián)次序，每一事件是承接上一件的后果，是由于人員的疏忽、措施不完整、不正當(dāng)操作、違反規(guī)章制度、管理不嚴(yán)謹(jǐn)、錯(cuò)誤的命令等不安全的動(dòng)作、行為和管理造成的。這就像利箭穿過(guò)一個(gè)又一個(gè)籬笆的縫隙，最終造成意外；如果其中

7、有一層不是籬笆，而是一堵墻，那么意外就不會(huì)發(fā)生,3事故發(fā)生規(guī)律,人的行為哲學(xué)告訴我們：人總是會(huì)犯錯(cuò)的！個(gè)體客觀地在知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)等方面存在差異性，那么基于這種特性的“個(gè)人屏障”必然是存在欠缺的，同樣導(dǎo)致由人建立的制度屏障、組織屏障和管理屏障也客觀地存在不足，所以任何一種“縱深防御模式”都不可能是完美的，這也符合安全系統(tǒng)科學(xué)關(guān)于“任何人工系統(tǒng)都是存在缺陷的”論斷,3事故發(fā)生規(guī)律,人的行為哲學(xué)同時(shí)告訴我們：可能失誤工況是能夠預(yù)見(jiàn)、控制和避免的；個(gè)人行為很大程度上受組織、制度和管理水平的影響；鼓勵(lì)、傳授、強(qiáng)化正確行為，個(gè)人行為就能得到高水平發(fā)揮；理解并追蹤歷史事件同時(shí)吸取先前重大事故中的教訓(xùn)，就能

8、避免所不愿意看到的事件發(fā)生,3事故發(fā)生規(guī)律,這就是說(shuō)雖然任何一種“縱深防御模式”都不可能是完美的，但是只要我們從人的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)等方面做過(guò)細(xì)的工作，可以將“縱深防御模式”做的趨于完美，將風(fēng)險(xiǎn)控制在我們能夠接受的范圍,3事故發(fā)生規(guī)律,人因失誤類(lèi)型分為三種： 第一種：技能型失誤（SB） 第二種：程序型失誤（RB） 第三種：知識(shí)型失誤（KB,4人因失誤類(lèi)型分析,技能型失誤： 技能型失誤是發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中，在熟悉技能以?xún)?nèi)執(zhí)行時(shí)發(fā)生的失誤。是一種無(wú)意識(shí)的行為，往往發(fā)生在資深員工從事自己的專(zhuān)業(yè)工作或是非常老道的工作時(shí)所犯的失誤。 具體表現(xiàn)為：無(wú)心疏忽或失誤、由操作與實(shí)際情況不符造成的失誤

9、、由熟練工操作本人擅長(zhǎng)或經(jīng)過(guò)良好訓(xùn)練的熟悉工作造成的失誤、由預(yù)期行為偏差造成的失誤。 技能型失誤俗稱(chēng)“低級(jí)錯(cuò)誤,4人因失誤類(lèi)型分析,程序型失誤： 程序型失誤是當(dāng)我們根據(jù)“如果，那么?！钡募僭O(shè)做決策時(shí)造成的失誤，是在理解現(xiàn)有程序時(shí)發(fā)生的失誤。 程序型失誤表現(xiàn)為：當(dāng)我們有意識(shí)地做一項(xiàng)決定，對(duì)既定規(guī)則（來(lái)自于培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)）不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用或者由于忽視造成失誤；不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用（根據(jù)培訓(xùn)、程序、工作經(jīng)驗(yàn)等得出的）“規(guī)則”或者是為了走捷徑而產(chǎn)生的后果。 程序型失誤有三大類(lèi)：不恰當(dāng)?shù)某绦颍ā俺绦颉北旧淼膯?wèn)題）；程序的錯(cuò)誤運(yùn)用（程序是對(duì)的，使用方面的問(wèn)題）；不遵守程序（“遵守”問(wèn)題,4人因失誤類(lèi)型分析,知識(shí)型失誤：

10、知識(shí)型失誤是我們無(wú)章可循（如第一次從事某項(xiàng)工作，憑借猜測(cè)，來(lái)判斷是非）發(fā)生的失誤，是在現(xiàn)場(chǎng)需要的知識(shí)外診斷時(shí)發(fā)生的失誤，根本原因是“無(wú)知于我們的無(wú)知”。 知識(shí)型失誤表現(xiàn)為：有意識(shí)地做決定時(shí)，沒(méi)有或不清楚有沒(méi)有“程序”做參考；由于沒(méi)有具體的程序可遵從，需要我們運(yùn)用邏輯思維或是自行分析；我們必須運(yùn)用基本原理和綜合理解,4人因失誤類(lèi)型分析,技能型失誤、程序型失誤、知識(shí)型失誤取決與當(dāng)時(shí)的操作模式。 當(dāng)工作的熟練性很高，而注意力水平很低時(shí)，極易發(fā)生技能型失誤；當(dāng)工作的熟練性很低，即使保持著很高的注意力水平，也極易發(fā)生知識(shí)型失誤。 發(fā)生失誤的概率與工作的熟練性和工作中的注意力水平有關(guān)，知識(shí)型失誤發(fā)生概率高

11、于程序型失誤，程序型失誤發(fā)生概率高于技能型失誤,4人因失誤類(lèi)型分析,熟練性和注意力,4人因失誤類(lèi)型分析,高 分配工作的熟練性 低,低 注意力水平 高,知識(shí)型（1：10,技能型（1：1000,程序型（1：100,1）時(shí)間壓力 （6）醒來(lái)、餐后半小時(shí) （2）環(huán)境干擾 （7）指令含糊或有誤 （3）任務(wù)繁重 （8）過(guò)于自信 （4）面臨新情況 （9）溝通不準(zhǔn)確 （5）休假后第一個(gè)工作日 （10）工作壓力過(guò)重,5人因失誤的十大陷阱,1）時(shí)間壓力 失誤誘因：時(shí)間過(guò)緊；缺乏耐心（似是而非）；一心二用；改變?cè)?jì)劃；受同事壓力工作加快；避免使人感到不舒適的環(huán)境。 時(shí)間壓力時(shí)的表現(xiàn)：焦慮；心事重重；沒(méi)食欲；心臟搏動(dòng)

12、快；犯細(xì)小的技能型失誤。 受制于時(shí)間壓力而做出錯(cuò)誤決策的原因：考慮不充分（沒(méi)有充分咨詢(xún)）、信息不完整（沒(méi)有認(rèn)真審查、確認(rèn)、證實(shí)）、可能性欠考慮、避開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)（擔(dān)心失效）。 在工作中人們常講的“搶工期”實(shí)際就是增加了時(shí)間壓力，其實(shí)工期不是搶出來(lái)的,5人因失誤的十大陷阱,2）環(huán)境干擾 失誤誘因：持續(xù)受到干擾或影響；同時(shí)做兩件以上的事情；噪音過(guò)大；高聲交談。 環(huán)境干擾時(shí)的表現(xiàn)：理不清頭緒；感覺(jué)“失控”；犯小錯(cuò)誤；精力不夠集中。 因干擾產(chǎn)生失誤的人員比例：忘記離開(kāi)時(shí)的情況的為45%；忘記返回原來(lái)的工作崗位的為25%；分心時(shí)原有工作失控的為17%；返回崗位后仍不清楚工作中的變化的為13,5人因失誤的十大陷阱

13、,3）任務(wù)繁重 失誤誘因：持續(xù)的高強(qiáng)度工作；漠視他人；任務(wù)分配不均；工作編排缺乏可行性。 任務(wù)繁重情況時(shí)的表現(xiàn)：挫折感；精疲力竭；生理疲勞；情緒化。 特別存在情緒化傾向時(shí)，什么事情都有可能發(fā)生,5人因失誤的十大陷阱,4）面臨新情況 失誤誘因：新工作；距此前已有6個(gè)月以上；未有工作人員的經(jīng)驗(yàn)；與從未合作過(guò)的人共事。 表現(xiàn)為：不熟悉細(xì)節(jié)；不了解時(shí)下的“規(guī)章”； 不知道從何處獲取信息；沒(méi)有認(rèn)識(shí)到問(wèn)題。 特別是新工人在存在時(shí)間壓力的情況下，第一次工作的失誤率顯著增加,5人因失誤的十大陷阱,5）休假后第一個(gè)工作日 失誤誘因：周末；長(zhǎng)假。表現(xiàn)為：忘記細(xì)節(jié)；感到沉悶；反應(yīng)遲緩；記憶力下降。 休假后第一個(gè)工作

14、日較其他工作日發(fā)生失誤的幾率高出很多，所以重大工作盡量避開(kāi)此時(shí)段進(jìn)行,5人因失誤的十大陷阱,6）醒來(lái)、餐后半小時(shí) 失誤誘因：醒來(lái)、餐后半小時(shí)；食品；睡眠。 表現(xiàn)為：忘記細(xì)節(jié)；感到沉悶；反應(yīng)遲緩；記憶力下降。 在醒來(lái)、餐后半小時(shí)工作，人們警覺(jué)性較其他時(shí)段要低，發(fā)生失誤的幾率要高,5人因失誤的十大陷阱,7）指令含糊或有誤 失誤誘因：不使用程序；無(wú)視程序失誤；依賴(lài)未經(jīng)證實(shí)的文件。 表現(xiàn)為：與經(jīng)驗(yàn)不一致；與其他文件不一致；與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則不一致。 發(fā)出的指令分以下四個(gè)類(lèi)別：清晰、準(zhǔn)確；需要解釋?zhuān)蝗笔￡P(guān)鍵信息；誤導(dǎo)信息，按照以上次序分析失誤幾率在逐步增大,5人因失誤的十大陷阱,8）過(guò)于自信 失誤誘因：目

15、光短淺；帶偏見(jiàn)的決定；自滿(mǎn)（大腦狀態(tài)）；面臨新情況；二手經(jīng)驗(yàn)；短期行為；時(shí)間壓力。 表現(xiàn)為：想當(dāng)然；不花時(shí)間驗(yàn)證；不按規(guī)矩辦事；好出風(fēng)頭；自作聰明。 過(guò)于自信通常會(huì)導(dǎo)致自滿(mǎn)、不必要的冒險(xiǎn)、目光短淺。具有以下典型特征：我們一直都做得很好了；這事好辦，我閉著眼都能做；我們是專(zhuān)家，他們可不懂；這就跟以前的一樣；幾秒鐘就可以搞定。以上特征主要發(fā)生在技術(shù)業(yè)務(wù)水平相對(duì)較高的人群中,5人因失誤的十大陷阱,9）溝通不準(zhǔn)確 失誤誘因：環(huán)境差（噪音/ 干擾）；不澄清接收的信息；信息渠道選擇錯(cuò)誤；口頭、書(shū)面溝通能力欠缺。 表現(xiàn)為：因溝通有誤導(dǎo)致不必要的工作；誤導(dǎo)他人；使用信息不一致或有缺失；誤讀、誤解、誤譯信息,5

16、人因失誤的十大陷阱,10）工作壓力過(guò)重 失誤誘因：時(shí)間壓力；干擾過(guò)多；任務(wù)繁重；監(jiān)督不力；聘期不確定。 表現(xiàn)為：漠然；情緒化；長(zhǎng)期曠工；經(jīng)常抱怨；工作之后精疲力竭；經(jīng)常犯??；忘記細(xì)枝末節(jié)；失去動(dòng)力,5人因失誤的十大陷阱,6二十種危險(xiǎn)人,6二十種危險(xiǎn)人,7二十八種人為失誤模式,9十八種組織和策略的失誤模式,8十八種組織和策略的失誤模式,9三十種高層管理失效模式,10針對(duì)人因失誤的對(duì)策及辦法簡(jiǎn)要介紹,1）針對(duì)技能型失誤的正確對(duì)策,10針對(duì)人因失誤的對(duì)策及辦法簡(jiǎn)要介紹,2）針對(duì)程序型失誤的正確對(duì)策,10針對(duì)人因失誤的對(duì)策及辦法簡(jiǎn)要介紹,3）針對(duì)知識(shí)型失誤的正確對(duì)策,11、減少人因失誤的六種辦法,1）

17、STAR自查 (明星自檢)： 主要是由停、想、做、查四個(gè)過(guò)程構(gòu)成。 （2）質(zhì)疑的態(tài)度 (質(zhì)疑三部曲)： 審查信息來(lái)源：與我的工作相關(guān)嗎？來(lái)源可靠、準(zhǔn)確嗎？信息有沒(méi)有疑點(diǎn)？ 自我確認(rèn)信息（內(nèi)審）；合理嗎？我的期望是什么？與過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)和其他相關(guān)信息吻合嗎？ 獨(dú)立證實(shí)信息：我能從一個(gè)獨(dú)立、可靠的渠道獲得對(duì)信息的確認(rèn)和支持嗎？ （3）按程序辦事： 正確使用、無(wú)任何偏差、不確定或不安全時(shí)停下來(lái)、問(wèn)題解決以后再繼續(xù),11、減少人因失誤的六種辦法,4）良好的溝通： 只要信息的傳遞或接收對(duì)行為產(chǎn)生影響或負(fù)面影響時(shí)，或當(dāng)我們需要清晰、準(zhǔn)確的交流時(shí)，使用正式、一致、易懂的溝通渠道，澄清疑點(diǎn)。 （5）不確定或不安全

18、時(shí)停下來(lái)： 當(dāng)我們清楚自己有疑問(wèn)、或已經(jīng)超出了制度范圍、超出了程序、超出了計(jì)劃時(shí)；當(dāng)“我們無(wú)知于自己的無(wú)知時(shí)”， 或我們已經(jīng)過(guò)于自信時(shí)；必須停下來(lái)并分析，別繼續(xù)！ （6）互教互助： 方法：相互審查 、共同討論、經(jīng)驗(yàn)反饋和指導(dǎo)（由資深員工提供的在崗培訓(xùn)）、來(lái)自同伴的正面壓力（如，遵守規(guī)定、程序和管理標(biāo)準(zhǔn)）、互教互學(xué),三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,在對(duì)人因失誤分析的基礎(chǔ)上，提出了六種應(yīng)對(duì)人因失誤的辦法，下面重點(diǎn)介紹STAR自檢。 1什么是STAR自檢？ STAR自檢其實(shí)是一種管理方法,是控制人因失誤的最有效的方法之一。 我國(guó)核電領(lǐng)域已運(yùn)用多年，在控制人因失誤等方面，發(fā)揮了重要的作用

19、，取得了很好的效果,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,STAR純英文意思是：星,恒星，(日、月等)天體；星形物，星號(hào)；(表示等級(jí)等的)星級(jí)，星形勛章等。在“STAR自檢”中是“明星”的意思，如super star 是“超級(jí)巨星”。 STAR分別是英文STOP，THINK，ACT，REVIEW的縮寫(xiě)，分別解釋為：STOP停；THINK想；ACT做；REVIEW查。 “自檢”顧名思義就是自我檢查與確認(rèn)。 STAR自檢由四個(gè)過(guò)程組成：即STOP停；THINK想；ACT做；REVIEW查。它們?cè)赟TAR自檢（明星自檢）中含義如下,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,STOP“停”

20、：表達(dá)的意思是在各項(xiàng)操作以及作業(yè)前，必須要通過(guò)召開(kāi)作業(yè)前碰頭會(huì)以及安全技術(shù)交底等方式，明確下列事項(xiàng)： （1）作業(yè)的目的； （2）作業(yè)的分工、責(zé)任； （3）潛在的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)變措施； （4）工業(yè)安全要求以及防護(hù)要求； （5）以前有什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； （6）潛在的人因風(fēng)險(xiǎn),三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,THINK“想”：表達(dá)的意思是在STOP“停”的過(guò)程結(jié)束后已經(jīng)明確各種事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，必須進(jìn)行作業(yè)前思考與自檢，具體內(nèi)容如下： （1）有哪些關(guān)鍵步驟； （2）有哪些情況可能發(fā)生人因差錯(cuò)； （3）如果發(fā)生問(wèn)題，最壞的結(jié)果是什么? （4）工作組人員足夠嗎? （5）工作組人員是合格的授權(quán)人員嗎,三、

21、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,ACT“做”：表達(dá)的意思是在STOP“?！?、THINK“想”的過(guò)程結(jié)束后，已經(jīng)明確各種事項(xiàng)、已經(jīng)進(jìn)行作業(yè)前思考與自檢的基礎(chǔ)上，必須進(jìn)行作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)控制，具體內(nèi)容如下： （1）確認(rèn)作業(yè)前是否有演練； （2）是否在正確的機(jī)組/設(shè)備/系統(tǒng)（防止走錯(cuò)間隔）； （3）區(qū)域內(nèi)存在哪些風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)備內(nèi)部存在余熱余壓、墜落摔傷、觸電感電、容器內(nèi)作業(yè)中毒窒息等）? （4）我可能受到哪些傷害? （5）所有的預(yù)防措施備足了嗎? （6）進(jìn)行操作,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,REVIEW“查”：表達(dá)的意思是在STOP“?！?、THINK“想”、ACT“做”的過(guò)程結(jié)束后

22、，必須進(jìn)行作業(yè)后確認(rèn)，具體內(nèi)容如下： （1）運(yùn)行人員執(zhí)行安全措施之后，全面核對(duì)系統(tǒng)設(shè)備按要求完全隔離了嗎? （2）檢修或維護(hù)人員工作結(jié)束后，仔細(xì)檢查設(shè)備系統(tǒng)內(nèi)部是否還有人員、工器具和其它物品？是否消滅火災(zāi)隱患、切斷檢修電源？ （3）有其它的差錯(cuò)嗎? （4）需修改文件、規(guī)程嗎？ （5）是否填寫(xiě)不符合項(xiàng)、事件及做經(jīng)驗(yàn)反饋,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,很明顯，STAR自檢的客體是作業(yè)或操作項(xiàng)目，它包含“停、想、做、查”四個(gè)核心要素，四個(gè)核心要素相互銜接、有序排列構(gòu)成了一個(gè)完美的STAR自檢過(guò)程，它與我們的生產(chǎn)實(shí)際緊密結(jié)合，具有科學(xué)性、合理性和可操作性。 STAR自檢實(shí)施的主體是群體

23、中的個(gè)體，它強(qiáng)調(diào)個(gè)體在預(yù)防人因失誤上的重要作用，因?yàn)閭€(gè)體既是人因失誤的制造者，又同時(shí)是人因失誤最直接、最有效的糾正者，所以個(gè)體在預(yù)防人因失誤方面是內(nèi)因，而組織的監(jiān)督、指導(dǎo)等是外因，內(nèi)因決定事物的本質(zhì)，外因只有通過(guò)內(nèi)因才能發(fā)揮作用。 只要我們的工作人員嚴(yán)格遵照STAR自檢的步驟開(kāi)展工作，人因失誤將會(huì)基本杜絕,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,1）STAR自檢能夠幫助我們減少不必要的人因失誤 從事故發(fā)生的規(guī)律看，在發(fā)生的各類(lèi)安全生產(chǎn)事故中，人因失誤引起的部分在其中占據(jù)了很大的比例。 人因失誤主要表現(xiàn)為：不注意細(xì)節(jié)、誤判斷、未執(zhí)行既定程序、技能和知識(shí)的匱乏、完成工作狀態(tài)不良等。 造成這樣

24、的現(xiàn)象的根源是什么呢？糾其真正的原因是個(gè)人安全意識(shí)和危機(jī)意識(shí)的淡薄，沒(méi)有預(yù)先作好事故預(yù)想和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控而盲目蠻干是造成事故的根本所在,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,提安全意識(shí)和危機(jī)意識(shí)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要在工作實(shí)踐中循序漸進(jìn)積累而成，而控制盲目蠻干的行為卻是控制事故最直接有效的途徑，能夠收到立竿見(jiàn)影的效果。 而STAR自檢的“四個(gè)”過(guò)程，則恰恰能彌補(bǔ)工作中不注意細(xì)節(jié)、誤判斷、未執(zhí)行既定程序、技能和知識(shí)的匱乏、完成工作狀態(tài)不良等方面的各項(xiàng)漏洞，從人因上避免不必要的事故發(fā)生，真正能夠做到把失誤降低到最低限度。堵住了源頭也就解決了工作過(guò)程中的不必要的麻煩和潛在的風(fēng)險(xiǎn),三、什么是STAR

25、自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,2）STAR自檢能夠幫助我們改進(jìn)習(xí)慣性的不良工作習(xí)慣和工作方法 對(duì)任何規(guī)范性的條例都會(huì)有人去忽視的，就像在現(xiàn)場(chǎng)要求必須要穿工作服一樣，可還是有人置若罔聞。不良的工作習(xí)慣是工業(yè)安全和生產(chǎn)安全的大忌。 例如：憑借個(gè)人“良好”的記憶去操作一個(gè)閥門(mén)或開(kāi)關(guān)，到現(xiàn)場(chǎng)后沒(méi)有確認(rèn)就執(zhí)行操作，結(jié)果引發(fā)后果是可想而知的。尤其是電氣方面的操作，一旦有所疏忽就會(huì)引起跳機(jī)，甚至威脅到人身安全。這樣的事件是有很多的,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,當(dāng)進(jìn)行一項(xiàng)操作時(shí)，真正的能夠停下來(lái)、看一看，而不是上來(lái)就干；想一想，核對(duì)一下操作卡，而不是我認(rèn)為就是而自以為是；確認(rèn)無(wú)誤之后再按照操作

26、卡的指令逐項(xiàng)進(jìn)行操作，最后進(jìn)行認(rèn)真地復(fù)查。以上過(guò)程，其實(shí)就是改進(jìn)了我們的工作方法，從而切斷了整個(gè)操作過(guò)程可能誤發(fā)的因素，保證了操作的正確無(wú)誤。而此過(guò)程，也就是STAR自檢要求進(jìn)行的過(guò)程，所以，STAR自檢具有改進(jìn)我們習(xí)慣性的不良工作習(xí)慣和工作方法的作用,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,3）STAR自檢能夠幫助我們嚴(yán)格執(zhí)行程序及一切作業(yè)指導(dǎo)性文件 規(guī)程、程序及一切作業(yè)指導(dǎo)性文件，從文字上、原理上、順序上對(duì)操作過(guò)程進(jìn)行了描述，為操作提供了理論上的依據(jù)，具有強(qiáng)制約束作用，但事實(shí)上在執(zhí)行過(guò)程中往往存在偏差，主要是人的主觀臆斷及靈活性引起的，導(dǎo)致規(guī)程、程序及作業(yè)指導(dǎo)性文件失效,三、什么是S

27、TAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,而STAR自檢的過(guò)程，恰恰規(guī)避了人的主觀臆斷及靈活性，并從思想上賦予了操作者以概念，從而在風(fēng)險(xiǎn)分析上、可行性操作上、行動(dòng)后復(fù)查上對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)真正意義上的人人都是一道屏障，保障整個(gè)過(guò)程在一個(gè)可控，預(yù)知的前提下進(jìn)行。 一個(gè)規(guī)程、程序及作業(yè)指導(dǎo)性文件和一個(gè)完整的STAR自檢完美的結(jié)合，對(duì)我們嚴(yán)格執(zhí)行程序及一切作業(yè)指導(dǎo)性文件具有保證作用,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,4）STAR自檢能夠幫助我們杜絕“想當(dāng)然”意識(shí) “想當(dāng)然”現(xiàn)象普遍存在于我們的各級(jí)人員思想中，實(shí)質(zhì)是從思想上屏蔽了制度、程序以及管理，實(shí)際工作中表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 一是當(dāng)檢查

28、、了解、詢(xún)問(wèn)一件事情時(shí)，常常會(huì)聽(tīng)到“可能吧”、“應(yīng)該吧”、“我想是吧”等含糊字眼，說(shuō)明對(duì)事情本身并不了解，特別是主要領(lǐng)導(dǎo)和管理人員這方面問(wèn)題突出，憑借一知半解來(lái)搞決策、來(lái)指揮生產(chǎn)，其決策、指揮的正確性必然無(wú)法保證,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,二是操作者、作業(yè)者不熟悉規(guī)程、制度、程序以及作業(yè)指導(dǎo)文件規(guī)定，或只知道關(guān)鍵環(huán)節(jié)要求，而不掌握具體細(xì)節(jié)，僅依靠過(guò)度自信、憑借以往經(jīng)驗(yàn)和記憶，去實(shí)施操作，行動(dòng)表現(xiàn)為盲目性。等執(zhí)行完操作之后，再內(nèi)心忐忑不安地審視會(huì)不會(huì)有什么事情發(fā)生??？ 其實(shí)，要是有事發(fā)生，也為時(shí)已晚了。這樣一來(lái)費(fèi)事不說(shuō)，還存在相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)。何必要讓自己心里沒(méi)有底氣說(shuō)：我的操作

29、絕對(duì)沒(méi)有問(wèn)題呢,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,這種憑借“想當(dāng)然”思想實(shí)施決策、指揮以及操作所釀成的事故在近年來(lái)我們的企業(yè)里發(fā)生多次，這就是我們常說(shuō)的：“不干活則罷，一干活就出事”的根源。其實(shí)，我們是允許說(shuō)“我不會(huì)”的，但絕不允許死要面子，裝明白，因電力企業(yè)屬于高技術(shù)密集型企業(yè)。就個(gè)體而言，客觀地講不會(huì)的東西很多很多，“不會(huì)”不是什么丟臉的事情,可以在今后的工作中來(lái)充實(shí)自己在工作方面的學(xué)識(shí)。 因此，在我們實(shí)施行動(dòng)前，按照STAR自檢要求，進(jìn)行STOP停和THINK想兩個(gè)過(guò)程，完全可以避免“想當(dāng)然”現(xiàn)象,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,5）STAR自檢能夠幫助我們糾正

30、相對(duì)簡(jiǎn)單操作中的偏差 對(duì)于大家來(lái)說(shuō)是一個(gè)常規(guī)、比較簡(jiǎn)單的的操作，可還是還有人在這上面栽跟頭,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,回顧過(guò)去，人因失誤導(dǎo)致的不安全事件時(shí)有發(fā)生，例如：運(yùn)行人員在6kV母線停電操作中，走錯(cuò)間隔且跳項(xiàng)操作，直接導(dǎo)致電氣誤操作和人員灼傷事故；檢修人員在未確認(rèn)高加內(nèi)部是否存在余汽余壓情況下，盲目開(kāi)工，導(dǎo)致群體燙傷事故。而在近期，運(yùn)行人員在脫硫增壓風(fēng)機(jī)送電時(shí)，卻偏偏誤合無(wú)A相開(kāi)關(guān)觸頭的6kV開(kāi)關(guān)。證明我們?cè)诠ぷ鬟^(guò)程中的細(xì)心問(wèn)題和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)問(wèn)題上還是存在不足的，還有很多地方值得去提高,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,其實(shí)，在電廠生產(chǎn)活動(dòng)中，并沒(méi)有嚴(yán)格意

31、義上的所謂簡(jiǎn)單操作和重要操作之分，每一項(xiàng)工作對(duì)我們來(lái)說(shuō)都是對(duì)我們工作責(zé)任心、工作方法、工作態(tài)度的考驗(yàn)。 重要操作也是由無(wú)數(shù)簡(jiǎn)單操作組成的，如果對(duì)相對(duì)簡(jiǎn)單操作而言，沒(méi)有一個(gè)良好的心態(tài)去對(duì)待的話，又何以談高風(fēng)險(xiǎn)的工作呢,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,大風(fēng)大浪闖過(guò)來(lái)，小河溝子翻了船。我們?cè)谶@方面的教訓(xùn)比較深刻，之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，根源是我們忽略了相對(duì)簡(jiǎn)單操作的重要性認(rèn)識(shí)的結(jié)果。因此，我們?cè)趯?duì)待相對(duì)簡(jiǎn)單操作時(shí)，不要降低重要性的認(rèn)識(shí)，按照STAR自檢要求，完成“停、想、做、查”四個(gè)過(guò)程，完全可以糾正相對(duì)簡(jiǎn)單操作中的偏差,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,6）STAR自檢能夠幫

32、助我們改善安全生產(chǎn)決策管理 STAR自檢的客體是作業(yè)或操作項(xiàng)目，如果將其范圍衍生到我們企業(yè)高層以及職能部門(mén)的決策管理領(lǐng)域，同樣具有借鑒意義。 當(dāng)我們企業(yè)高層以及職能部門(mén)進(jìn)行決策時(shí)，如果能夠遵循STAR自檢的“停、想、做、查”四個(gè)過(guò)程去做，那么就能夠避免三十種高層管理失效現(xiàn)象，能夠避免十八種組織和策略失誤，能夠在很大程度上避免決策失誤,三、什么是STAR自檢？在生產(chǎn)實(shí)踐中有何作用,決策失誤的后果，遠(yuǎn)比個(gè)體操作失誤的后果嚴(yán)重的多。 在我們對(duì)人因失誤深刻分析的基礎(chǔ)上，從六種應(yīng)對(duì)人因失誤的辦法中，推出了STAR自檢，并詳細(xì)介紹了STAR自檢的作用，那么如何推行STAR自檢是擺在我們面前的重大課題,四、

33、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,一）指導(dǎo)思想 立足安全生產(chǎn)，提高安全生產(chǎn)重要性的認(rèn)識(shí)，從安全生產(chǎn)工作實(shí)際出發(fā)，遵循策劃、程序、修正、卓越工作理念，結(jié)合開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化管理活動(dòng)，落實(shí)責(zé)任，規(guī)范程序，全面開(kāi)展STAR自檢，規(guī)范員工的作業(yè)行為,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,二）工作目標(biāo) 2010年5月開(kāi)展大規(guī)范宣傳和培訓(xùn)，使STAR自檢人人皆知，為各級(jí)人員所熟悉和接受； 6月份STAR自檢具備推行條件，開(kāi)始推行； 最終逐步實(shí)現(xiàn)由STAR自檢向NOSA管理體系的過(guò)渡,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,三）實(shí)施措施及要求 STAR自檢作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，本身具有復(fù)雜性，推行起來(lái)必然有一定難度。各級(jí)

34、管理人員要發(fā)揮主導(dǎo)作用，全力做好組織、督導(dǎo)工作，積極響應(yīng)，認(rèn)真落實(shí)部署，重在落實(shí)責(zé)任，通力合作，解決好推行中存在的認(rèn)識(shí)問(wèn)題、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一問(wèn)題、支撐載體問(wèn)題，過(guò)程控制問(wèn)題，與常規(guī)管理銜接問(wèn)題，確保STAR自檢推行工作順利進(jìn)行,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,1解決認(rèn)識(shí)問(wèn)題 各級(jí)管理人員要對(duì)當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)和潛在安全風(fēng)險(xiǎn)必須具有清醒的認(rèn)識(shí)，站在保證國(guó)家財(cái)產(chǎn)和員工生命安全的角度，站在公司安全生產(chǎn)長(zhǎng)治久安和控虧扭虧工作大局的高度，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)，認(rèn)識(shí)推行STAR自檢的重要性和緊迫性，并給予高度重視，否則， STAR自檢推行工作將無(wú)法有效進(jìn)行,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,第一要克服畏難情緒。畢

35、竟STAR自檢起源于核電，對(duì)我們來(lái)講屬于新的東西，任何新生事物的發(fā)展都會(huì)遇到困難，STAR自檢的推行也不例外，所以必須堅(jiān)定必勝的信心。 第二要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。STAR自檢與我們常規(guī)管理并不矛盾，只能提升我們的風(fēng)險(xiǎn)控制水平，這一點(diǎn)必須使全員有足夠的認(rèn)識(shí)，只有這樣才能使STAR自檢溶入到我們的常規(guī)管理中并發(fā)揮作用。 第三在解決了認(rèn)識(shí)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，領(lǐng)導(dǎo)必須親自抓，這是STAR自檢推行成敗的關(guān)鍵,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,2組織策劃 （1）各部門(mén)要落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)組織和指導(dǎo)STAR自檢推行工作。 總體原則是：統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一步伐（即三統(tǒng)一）。 重點(diǎn)工作內(nèi)容是組織開(kāi)展專(zhuān)題研討，研究制定ST

36、AR自檢統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)以及實(shí)施辦法，解決推行中遇到的技術(shù)問(wèn)題和難題，并對(duì)過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)。防止STAR自檢推行中出現(xiàn)管理混亂狀態(tài),四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,2組織策劃 （2）我公司成立以生產(chǎn)副總經(jīng)理為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)，對(duì)STAR自檢推行工作進(jìn)行組織與領(lǐng)導(dǎo)。 安全監(jiān)察部門(mén)組織和監(jiān)督實(shí)施，明確各部門(mén)的工作任務(wù)和職責(zé)，確定各單位骨干成員，并組織專(zhuān)題研究與討論，初步明確STAR自檢推行的步驟和技術(shù)問(wèn)題。 分公司要求此項(xiàng)工作于5月份完成,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,3）深入宣傳與學(xué)習(xí)。要大力組織開(kāi)展宣傳培訓(xùn)，使各級(jí)人員掌握STAR自檢的基本知識(shí)、操作要領(lǐng)和推行具體步驟以及技術(shù)問(wèn)題。目前國(guó)

37、內(nèi)各核電企業(yè)已經(jīng)不需要任何載體，STAR自檢早已深入人心，成為所有員工的下意識(shí)行為和自覺(jué)行動(dòng)，而且卓有成效。 推行STAR自檢，關(guān)鍵是要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，真正使各級(jí)運(yùn)行人員、維護(hù)人員、檢修人員熟練掌握，自覺(jué)應(yīng)用于實(shí)際操作和作業(yè)中，這是我們的最終目的。 要利用各種有效載體大力宣傳，組織開(kāi)展層層培訓(xùn)、全員培訓(xùn)，將STAR自檢納入班組安全學(xué)習(xí)、班前班后會(huì)、日?？荚嚫?jìng)賽等之中，要持久、反復(fù)地宣貫培訓(xùn)。5月31日前完成第一輪培訓(xùn),四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,4）制定實(shí)施辦法。分公司安全生產(chǎn)管理部在各單位研討的基礎(chǔ)上，將廣泛地征求意見(jiàn)，組織召開(kāi)STAR自檢研討會(huì)，敲定STAR自檢推行的具體步驟和技術(shù)

38、問(wèn)題，發(fā)布實(shí)施辦法。 我公司要依據(jù)分公司下發(fā)的實(shí)施辦法要求，制定本單位的實(shí)施細(xì)則，并進(jìn)行大力宣貫。此項(xiàng)工作要求也是于5月31日前完成,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,3解決載體問(wèn)題 （1）文件載體 在制定實(shí)施辦法的同時(shí)，同步考慮STAR自檢的文件載體問(wèn)題，原則要求：STAR自檢的“停、想、做、查”四個(gè)過(guò)程必須有可追溯的有效記錄或憑證，以便于STAR自檢的過(guò)程見(jiàn)證和管理。STAR自檢有效記錄或憑證，分公司確定為STAR自檢卡，我公司根據(jù)實(shí)際作業(yè)、操作項(xiàng)目分類(lèi)編制，并下發(fā)執(zhí)行人學(xué)習(xí)掌握使用要領(lǐng)。分公司要求此項(xiàng)工作于6月30日前完成,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,2）運(yùn)作載體 STAR

39、自檢并不是獨(dú)立于我們的常規(guī)工作而存在的，而是與我們已經(jīng)推行的檢修、運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理工作緊密結(jié)合。因此，STAR自檢的運(yùn)作載體就是檢修維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，不能脫離運(yùn)作載體另行其道，否則，與常規(guī)管理銜接不好會(huì)出現(xiàn)“兩層皮”現(xiàn)象,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,在解決了運(yùn)作載體問(wèn)題后，必須同步解決的是STAR自檢卡與檢修作業(yè)指導(dǎo)文件（如文件包等）、運(yùn)行操作卡、危險(xiǎn)點(diǎn)控制兼容問(wèn)題，既不能重疊，又不能出現(xiàn)空白，為此，必須根據(jù)實(shí)際情況對(duì)檢修作業(yè)指導(dǎo)文件、運(yùn)行操作卡、危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控作出必要的修正,四、如何推行STAR自檢（ 明星自檢,4STAR自檢試行 從6月份起開(kāi)始試行。 原則要求所有作業(yè)、操作項(xiàng)目必須使用STAR自檢卡，同步配套使用檢修作業(yè)文件包等指導(dǎo)文件、運(yùn)行操作票（卡），這樣的協(xié)同，才能更加發(fā)揮STAR自檢的作用。對(duì)于目前尚未執(zhí)行操作票（卡）的具有風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)行操作，也要推行STAR自檢,四、如何推行STAR自檢（ 明星