臨床檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)

1、臨床檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià),參考文獻(xiàn),曹榮桂主編醫(yī)院管理學(xué)（臨床實(shí)驗(yàn)室管理分冊(cè)）人民衛(wèi)生出版社，2003年5月第一版 衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué),目的,了解新方法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室在建立新的方法時(shí)，應(yīng)對(duì)方法的基本特性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以掌握方法的特性，判斷其能否滿足臨床使用要求。 指導(dǎo)方法評(píng)價(jià)時(shí)的論文寫(xiě)作。 評(píng)判實(shí)驗(yàn)方法的是否規(guī)范，方法的優(yōu)劣，方法是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值,檢驗(yàn)和校準(zhǔn)方法的選擇,決定性方法(definitive method)，經(jīng)詳盡研究尚未發(fā)現(xiàn)不準(zhǔn)確度或不確定性原因的方法； 參考方法(reference method)，經(jīng)詳盡研究證實(shí)其不準(zhǔn)確度與不精密度可以忽略的方法； 常規(guī)方法(routine method)

2、，可滿足臨床或其它目的需要的日常使用方法。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)檢測(cè)工作的需要，選用不同的分析方法。對(duì)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō),應(yīng)用廣泛的方法是常規(guī)分析方法,標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì),標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)又稱參考物質(zhì)，是一類充分均勻，并具有一個(gè)(或多個(gè))確定的特性值的材料和物質(zhì)。 作用：它用以校準(zhǔn)儀器設(shè)備、評(píng)價(jià)測(cè)量方法，或給其它物質(zhì)賦值。 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的定值結(jié)果一般表示為：標(biāo)準(zhǔn)值總不確定度,標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書(shū),標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書(shū)”是介紹標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的技術(shù)文件，是研制單位向用戶提出的質(zhì)量保證書(shū)的使用說(shuō)明。附有證書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)稱為有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(certified reference material)，其特性值由建立了溯源性的程序確定，使可溯源至準(zhǔn)確復(fù)現(xiàn)的表示該

3、特性值的計(jì)量單位，且每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值都附有給定置信水平的不確定度,標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的分類,一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(primary reference material) 二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(secondary reference material) 校準(zhǔn)品（calibrator） 質(zhì)控品（control material,一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(primary reference material,一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)穩(wěn)定、均一。采用高度準(zhǔn)確、可靠的若干方法定值，可用于校準(zhǔn)決定性方法及為二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)定值。 在我國(guó)，一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)是測(cè)量準(zhǔn)確度達(dá)到國(guó)內(nèi)最高水平的有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)、頒布并授權(quán)生產(chǎn)。如：人血清無(wú)機(jī)成分分析標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(G

4、BW 09135)和血清膽固醇標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(GBW 09138,二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(secondary reference material,用一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，參考方法定值。 如:紅細(xì)胞微粒標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW(E)090001、膽紅素標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090002、氰化高鐵血紅蛋白溶液標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090004和純化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090011,校準(zhǔn)品（calibrator,用二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，常規(guī)方法定值。 用于對(duì)常規(guī)方法和儀器的校準(zhǔn)。 大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)具備自制能力。市場(chǎng)上可以方便的購(gòu)得,質(zhì)控品（control material,具有與檢測(cè)過(guò)程相適應(yīng)的特性，其成分與檢測(cè)標(biāo)本的基

5、質(zhì)相同或相似。 應(yīng)使用充分均一和穩(wěn)定的質(zhì)控物，瓶間變異必須小于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)期的變異，常規(guī)檢測(cè)質(zhì)控品有助于確認(rèn)報(bào)告范圍測(cè)定值的重現(xiàn)性。 為了保證指質(zhì)控方法對(duì)系統(tǒng)性能提供獨(dú)立的評(píng)價(jià)，必須將質(zhì)控品與校準(zhǔn)品區(qū)分開(kāi)來(lái)，不宜用質(zhì)控品來(lái)校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)或檢測(cè)方法,分析方法的選擇,在選擇實(shí)驗(yàn)室分析方法時(shí)，應(yīng)采用滿足客戶需要并適用于所進(jìn)行的方法，包括抽樣方法。 應(yīng)優(yōu)先使用以國(guó)際、區(qū)域或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的方法。當(dāng)客戶未指定所用方法時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)選擇國(guó)際、區(qū)域或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的，或由知名的技術(shù)組織或有關(guān)科學(xué)書(shū)籍和期刊公布的，或由設(shè)備制造商指定的方法,分析方法的選擇,我國(guó)實(shí)驗(yàn)室中使用的分析儀器和試劑，應(yīng)具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的

6、相應(yīng)文號(hào)。 實(shí)驗(yàn)室制定的或采用的方法如能滿足實(shí)驗(yàn)室的預(yù)期用途并經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，也可以使用。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用自己制定的檢測(cè)方法的過(guò)程應(yīng)是有計(jì)劃的活動(dòng)，應(yīng)指定足夠的、有資格的人員進(jìn)行。 接受客戶委托又必須使用標(biāo)準(zhǔn)方法中未包含的方法時(shí)，應(yīng)征得客戶的同意，所制定的方法在使用前應(yīng)經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)拇_認(rèn),說(shuō)明書(shū)應(yīng)至少包括下列信息,方法名稱或識(shí)別號(hào)； 適用范圍； 被檢測(cè)標(biāo)本類型的描述； 被測(cè)定的參數(shù)或量和范圍； 裝置和設(shè)備，包括技術(shù)性能要求； 所需的校準(zhǔn)品或參考標(biāo)準(zhǔn)； 要求的環(huán)境條件； 檢測(cè)程序描述； 檢測(cè)結(jié)果接收（或拒絕）的準(zhǔn)則（或要求）； 需記錄的數(shù)據(jù)以及分析和表達(dá)的方法； 不確定度或評(píng)定不確定度的程序,方法的確認(rèn),確認(rèn)是

7、通過(guò)核查并提供客觀證據(jù)，以證實(shí)某一特性預(yù)期用途的特殊要求得到滿足。 實(shí)驗(yàn)室在使用非標(biāo)準(zhǔn)方法、實(shí)驗(yàn)室自己設(shè)計(jì)（制定）的方法、超出其預(yù)定范圍使用的標(biāo)準(zhǔn)方法、擴(kuò)充和修改過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)方法時(shí)，應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行確認(rèn)，以證實(shí)該方法適用于預(yù)期的用途,方法的確認(rèn),確認(rèn)應(yīng)盡可能全面，如： 方法的精密度、 線性分析范圍、 與參考方法的比較、 結(jié)果的不確定度、 檢出限、 抗干擾能力等，以滿足預(yù)定用途或應(yīng)用領(lǐng)域的需要,評(píng)價(jià)臨床方法的文件,提議（proposed），此類文件編號(hào)為P ：“提議文件”的內(nèi)容通常要接受廣泛、細(xì)致、全面的評(píng)論； 暫定（tentative）文件，編號(hào)為T(mén)。暫定文件還需要進(jìn)行特定的評(píng)價(jià)或需要收集數(shù)據(jù)，以保證

8、其應(yīng)用； 核準(zhǔn)（approved），編號(hào)為A ：核準(zhǔn)文件是修改后的最終文件。 還有一類委員會(huì)報(bào)告，則是尚未通過(guò)一致化過(guò)程的文件，編號(hào)為R,美國(guó)的國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS,多年來(lái)一直致力于制定一系列評(píng)價(jià)臨床方法的文件。 NCCLS是一個(gè)全球性、多學(xué)科、非營(yíng)利性的標(biāo)準(zhǔn)化和教育性的團(tuán)體，旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程和應(yīng)用。 它在發(fā)展相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南時(shí)采取了特有的一致化過(guò)程（consensus process）。 NCCLS的自愿一致化過(guò)程是一個(gè)建立正式標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程，包括：方案的認(rèn)可；建立和公開(kāi)對(duì)有關(guān)文件的評(píng)論；根據(jù)使用者的意見(jiàn)修改文件,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（1,EP5-A：臨床化學(xué)設(shè)備操作

9、精密度評(píng)價(jià) 核準(zhǔn)指南（Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices; Approved Guideline）。用于臨床化學(xué)設(shè)備進(jìn)行精密度評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及如何與生產(chǎn)廠聲明的精密度進(jìn)行比較。 EP6-P2：定量分析方法的線性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)方法提議指南第二版（Evaluation of the Linearity of Quantitative Analytical Methods: A Statistical Approach; Proposed Guideline Second Edition），用于在評(píng)價(jià)方法過(guò)程

10、中檢查檢測(cè)方法的線性，也可作為常規(guī)質(zhì)量保證的一部分，進(jìn)行線性檢查鏈及驗(yàn)證廠家聲明的線性范圍,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（2,EP7-P：臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)干擾 提議指南（Interference Testing in Clinical Chemistry; Proposed Guideline），提供背景信息和鑒定程序，用于干擾物對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響的定性。 EP9-A：用病人標(biāo)本進(jìn)行方法學(xué)比較和偏倚評(píng)估 核準(zhǔn)指南（Method Comparison and Bias Using Patient Samples; Approved Guideline），主要用于檢測(cè)兩種臨床方法或設(shè)備間的偏倚，和使用病人標(biāo)本進(jìn)行方法比

11、較的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（3,EP10-A：定量實(shí)驗(yàn)室方法的初步評(píng)價(jià) 核準(zhǔn)指南（Preliminary Evaluation of Quantitative Clinical Laboratory Methods; Approved Guideline），提供了用于分析方法和設(shè)備操作的初步評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。 EP11-P：用于體外診斷檢測(cè)說(shuō)明的統(tǒng)一描述 提議指南（Uniform Description of Claims For In Vitro Diagnostic Tests ; Proposed Guideline,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（4,EP12-P：用于定性實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)

12、的用戶協(xié)議 提議指南（User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Proposed Guideline）。 EP13-R：實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)-標(biāo)準(zhǔn)差 報(bào)告（Laboratory Statistics Standard Deviation; A Report,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（5,EP14-A：基質(zhì)效應(yīng)的評(píng)價(jià) 核準(zhǔn)指南(Evaluation of Matrix Effects; Approved Guideline)。 EP15-A：精密度和準(zhǔn)確度性能的應(yīng)用 核準(zhǔn)指南（User Demonstration of Perform

13、ance for Precision and Accuracy ;Approved Guideline,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（6,EP17-P：檢測(cè)單位使用的質(zhì)量管理 提議指南（Quality Management for Unit Use Testing; Proposed Guideline）。 EP21-P（NEW）：臨床實(shí)驗(yàn)方法總分析誤差的評(píng)估 提議指南（Estimation of Total Analytical Error for Clinical Laboratory Methods; Proposed Guideline,精密度評(píng)價(jià),精密度的內(nèi)容,精密度通常用不精密度表示。精密度評(píng)價(jià)

14、的目的是評(píng)價(jià)檢測(cè)設(shè)備的總不精密度，是設(shè)備在一定時(shí)間內(nèi)的變異性。許多變異源可在不同程度上影響設(shè)備的精密度，通常在進(jìn)行精密度評(píng)價(jià)時(shí)要充分考慮所有影響總不精密度的來(lái)源，但不必去評(píng)價(jià)每個(gè)來(lái)源的相對(duì)大小。 用于描述與時(shí)間相關(guān)的不精密度的內(nèi)容包括：批內(nèi)、批間、日內(nèi)和日間不精密度。其中，批內(nèi)不精密度和總不精密度的內(nèi)容最為重要,一般實(shí)驗(yàn)要求,為減少對(duì)結(jié)果的影響因素，全部實(shí)驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)使用同一批號(hào)的試劑和校準(zhǔn)物。 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本可采用穩(wěn)定的、以蛋白質(zhì)為基質(zhì)、可模擬臨床標(biāo)本特性的產(chǎn)品。必要時(shí)，可采用穩(wěn)定的混合冷凍血清。 選擇標(biāo)本濃度時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)決定水平，推薦使用二個(gè)或二個(gè)以上濃度的標(biāo)本,實(shí)驗(yàn)程序,精密度評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在操作者

15、完全熟悉實(shí)驗(yàn)過(guò)程和評(píng)價(jià)方案以后（通常需要5天時(shí)間）進(jìn)行。 每天分2批測(cè)定標(biāo)本，各批實(shí)驗(yàn)至少間隔2小時(shí)。 每批測(cè)定2個(gè)濃度標(biāo)本，每個(gè)標(biāo)本重復(fù)測(cè)定2次. 按表17-1記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果,表17-1 方法精密度實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總表,結(jié)果計(jì)算,批內(nèi)不精密度計(jì)算 I=總實(shí)驗(yàn)天數(shù)(一般為20天) J=每天測(cè)定的批次(一般為2批) Xij1=第i天j 批實(shí)驗(yàn)第一次結(jié)果 Xij2=第i天j 批實(shí)驗(yàn)第二次(重復(fù))結(jié)果,方差計(jì)算,日間方差 批間方差,A值計(jì)算,I=實(shí)驗(yàn)天數(shù)(通常為20天) Xi1=第i天第一批實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值(通常重復(fù)2次) Xi2第i天第二批實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值(通常重復(fù)2次,B值的計(jì)算,I=實(shí)驗(yàn)天數(shù) Xi=第

16、i 天全部實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值 X=所有結(jié)果的平均值,日間方差 批間方差,總不精密度,評(píng)價(jià)測(cè)定線性范圍,線性是分析方法的一個(gè)特征，不同于準(zhǔn)確度和精密度。線性范圍（linear range）是指系統(tǒng)最終的輸出值（濃度或活性）與被分析物的濃度或活性成比例的范圍。線性范圍的測(cè)量既測(cè)定濃度曲線接近直線的程度，它反映整個(gè)系統(tǒng)的輸出特性。線性檢測(cè)系統(tǒng)反應(yīng)，包括校準(zhǔn)、線性化技術(shù)、系數(shù)和儀器反應(yīng),一般要求,執(zhí)行分析過(guò)程的試驗(yàn)人員必須掌握儀器操作和維護(hù)程序、標(biāo)本準(zhǔn)備方法和校準(zhǔn)。 對(duì)較簡(jiǎn)單的設(shè)備需要5天或更少的時(shí)間，對(duì)較復(fù)雜的多通道設(shè)備需要5天或更長(zhǎng)的時(shí)間。 在完成儀器熟悉過(guò)程后開(kāi)始實(shí)驗(yàn)并收集數(shù)據(jù),實(shí)驗(yàn)標(biāo)本,線性實(shí)驗(yàn)

17、應(yīng)使用與病人標(biāo)本相似的標(biāo)本或注明標(biāo)本的基質(zhì)類型，最少使用4個(gè)濃度水平，推薦5個(gè)水平。 高值標(biāo)本應(yīng)高于線性上限30，低值標(biāo)本應(yīng)低于線性低限,線性實(shí)驗(yàn)可使用的標(biāo)本,混合病人血清（理想的標(biāo)本基質(zhì)）； 加入待測(cè)物的混合人血清，在沒(méi)有干擾物存在時(shí)不需高純度的加入品； 經(jīng)過(guò)、特殊處理的混合人血清，用于降低分析物濃度，如：透析、熱處理、層析； 對(duì)鹽水透析過(guò)的混合人血清，在線性實(shí)驗(yàn)中使用此類標(biāo)本可掩蓋不同的基質(zhì)效應(yīng)； 商品質(zhì)控品或校準(zhǔn)品，此類標(biāo)本由于不是正常的生理形式，可掩蓋實(shí)際的線性結(jié)果； 水溶液，一般無(wú)基質(zhì)效應(yīng),實(shí)際工作中，可準(zhǔn)備如下血清,低濃度X1混合血清； 高濃度X5混合血清； 血清X2：3份“X1”

18、+1份“X5”； 血清X3：2份“X1”+2份“X5”； 血清X4：1份“X1”+3份“X5”。 濃度由低到高順序：X1, X2, X3, X4, X5,配制溶液濃度的計(jì)算,X為標(biāo)本濃度，V為標(biāo)本體積,實(shí)驗(yàn)程序,全部實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)采集應(yīng)在同一工作日內(nèi)完成。分析序列應(yīng)為隨機(jī)排列。有顯著攜帶污染時(shí)，應(yīng)用空白隔開(kāi)標(biāo)本。每個(gè)濃度標(biāo)本重復(fù)測(cè)定4次紀(jì)錄測(cè)定結(jié)果,方法線性實(shí)驗(yàn)記錄表,觀察結(jié)果有無(wú)明顯的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，若有明顯異常時(shí)，應(yīng)判斷是否為離群點(diǎn),判斷離群點(diǎn)的方法,對(duì)于特定濃度Yi值的離群點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，需將其4個(gè)重復(fù)值從大到小排列（Yi-1到Y(jié)i-4）。 計(jì)算級(jí)差D=Yi-1Yi-4。 若Yi-1可能是離群點(diǎn)，計(jì)

19、算：D1=（Yi-1Yi-2）/D。 若Yi-4可能是離群點(diǎn)，計(jì)算：D4= Yi-3Yi-4）/D。 計(jì)算結(jié)果（D1或D4）如果大于0.765（0.05）或0.889（0.01），則該點(diǎn)判為離群點(diǎn),全部數(shù)據(jù)中的離群點(diǎn)如果有2點(diǎn)或以上，則應(yīng)保留全部數(shù)據(jù)或重新進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。 離群點(diǎn)2個(gè)或者以內(nèi)，保留全部數(shù)據(jù)。 離群點(diǎn)2個(gè)以上，重新實(shí)驗(yàn),數(shù)據(jù)的處理,以分析物濃度為X軸，反應(yīng)值或儀器輸出值（均值）為Y軸，繪制X-Y線性圖（Y=aX+b）。 目測(cè)線性和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，判斷是否符合要求,線性分析,直線相關(guān)回歸 曲線直線化,擴(kuò)展試驗(yàn),對(duì)于線性結(jié)果的分析，應(yīng)當(dāng)注意統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床可接受限不同；應(yīng)慎用方法學(xué)線性范圍

20、從0開(kāi)始；有臨床意義的濃度應(yīng)在線性評(píng)價(jià)中，如最低線性濃度、醫(yī)學(xué)決定水平及最高線性濃度,方法學(xué)比較,實(shí)驗(yàn)室中使用的檢測(cè)方法，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷更新，在引進(jìn)新方法前或用一種方法替代另一種方法時(shí)為保證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的連續(xù)性，通常要進(jìn)行偏差分析，以比較不同的分析方法在測(cè)定同一分析項(xiàng)目時(shí)結(jié)果的差異,標(biāo)本要求,用于方法學(xué)對(duì)比實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本，應(yīng)來(lái)源于健康人或患者，無(wú)明顯干擾因素，并應(yīng)盡量避免使用儲(chǔ)存標(biāo)本。 全部標(biāo)本在醫(yī)學(xué)決定水平范圍內(nèi)均勻分布，標(biāo)本至少40例。 增加標(biāo)本數(shù)可提高可信性,對(duì)比方法,可采用廠家要求的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法或公認(rèn)的參考方法。 對(duì)比方法應(yīng)具有好的精密度，沒(méi)有已知的干擾物，與評(píng)價(jià)方法單位相同，

21、相對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或參考方法的偏差為已知,實(shí)驗(yàn)程序 （1-2,操作者應(yīng)有足夠的時(shí)間熟悉儀器操作、保養(yǎng)程序及評(píng)價(jià)方案。在全部實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，都必須建立適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制程序。 進(jìn)行方法學(xué)對(duì)比實(shí)驗(yàn)，每天應(yīng)測(cè)定8份標(biāo)本，每份標(biāo)本都用評(píng)價(jià)方法和對(duì)比方法進(jìn)行雙份測(cè)定，至少連續(xù)測(cè)定5天，共40份標(biāo)本。測(cè)定時(shí)先對(duì)標(biāo)本排序，再按順序1至8測(cè)定第一次，順序8至1測(cè)定第二次。按表17-3收集數(shù)據(jù),方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn)紀(jì)錄表,實(shí)驗(yàn)程序（3）結(jié)果繪圖,實(shí)驗(yàn)結(jié)果可繪制6張圖， 第一張圖是Yi對(duì)Xi的均值散點(diǎn)圖， 第二、三張圖為Yij對(duì)Xi散點(diǎn)圖， 第四張為（Yi-Xi）對(duì)Xi的偏差圖。 第五、六張為（Yij-Xij）對(duì)Xi的偏差圖,判斷離

22、群點(diǎn),實(shí)驗(yàn)程序（4）-判斷離群點(diǎn),目測(cè)圖中有無(wú)明顯的離群點(diǎn)，如有明顯的離群標(biāo)本值，可對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，若有差值 Yi1-Yi2 4DY Xi1-Xi2 4DX Yi-Xi4E 視為離群點(diǎn),數(shù)據(jù)的取舍,在全部40個(gè)數(shù)據(jù)中可允許一個(gè)（小于全部數(shù)據(jù)的2.5）離群點(diǎn)。 若離群點(diǎn)多于一個(gè)，則應(yīng)另增加8個(gè)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),線性回歸,計(jì)算線性方程Y=bX+a及相關(guān)系數(shù)。一般情況下，若0.975或20.95，則認(rèn)為X的取值范圍合適，數(shù)據(jù)滿足要求。 但0.975或20.95時(shí)，就必須增加測(cè)定標(biāo)本數(shù)，以擴(kuò)大數(shù)據(jù)范圍。 依據(jù)上述線性方程，可計(jì)算兩種方法間的預(yù)期偏差及可信范圍,簡(jiǎn)單處理,配對(duì)t檢驗(yàn)：如果有顯著性差異，表明實(shí)

23、驗(yàn)方法之一存在問(wèn)題； 散點(diǎn)圖：趨勢(shì)一致，兩者差別不明顯。相差太遠(yuǎn)，可以比較優(yōu)劣。 直線相關(guān)回歸，評(píng)判規(guī)則同上,循證醫(yī)學(xué)基本概念,循證醫(yī)學(xué)，簡(jiǎn)言之就是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)。 其本質(zhì)就是發(fā)現(xiàn)證據(jù)并嚴(yán)格遵循證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐以達(dá)到最佳的診療效果。 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）是近二十年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科，它不僅與提高診斷的正確性、為病人選擇最可靠、最有價(jià)值的治療方案及提高醫(yī)生素質(zhì)、加速知識(shí)更新等方面密切相關(guān)，且對(duì)衛(wèi)生管理能產(chǎn)生巨大影響，有助于管理決策的科學(xué)化，所以受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,循證醫(yī)學(xué)有三個(gè)基本要素,患者就診的目的和愿望； 醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、

24、專業(yè)技能及工作能力； 有說(shuō)服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)。 這三者的有機(jī)結(jié)合才能取得最佳的診療效果,正確診斷是一切有效診療工作的基礎(chǔ)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是要為臨床不斷提供有價(jià)值的、可靠的檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)信息，為診斷、治療決策服務(wù),新的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)考慮的三個(gè)問(wèn)題,該檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)臨床診斷及治療決策能起到什么樣的作用？ 該檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他項(xiàng)目相比，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在哪里（如方法學(xué)比較）？ 實(shí)驗(yàn)室有無(wú)條件開(kāi)展該項(xiàng)試驗(yàn)？檢測(cè)質(zhì)量能否保證？患者能否接受（如經(jīng)濟(jì)承受力）,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是在大量可靠的臨床應(yīng)用資料和經(jīng)驗(yàn)，也就是證據(jù)的基礎(chǔ)上，研究檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用的價(jià)值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最實(shí)用、最

25、經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其組合,診斷性試驗(yàn)數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)原則,診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià) 臨床應(yīng)用意義的評(píng)價(jià) 適用性的評(píng)價(jià),診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià),是否采用盲法將診斷性試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷法（金標(biāo)準(zhǔn)）作過(guò)對(duì)比研究？ 研究對(duì)象的選擇是否恰當(dāng)？ 診斷性試驗(yàn)的正常參考范圍的確定是否合理？ 如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例，是否也具有相同的真實(shí)性,金標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)診斷方法或金標(biāo)準(zhǔn)是指對(duì)某種疾病診斷最可靠的方法，主要指活體組織檢查、病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、特殊影像檢查、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、尸檢、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果及 臨床醫(yī)學(xué)專家共同制訂的、公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)采用最新的標(biāo)準(zhǔn)）。采用標(biāo)準(zhǔn)診斷法（金標(biāo)準(zhǔn)）是個(gè)關(guān)鍵，否則難以正確判斷“有病”，還是“無(wú)

26、病”，也就無(wú)法對(duì)診斷性試驗(yàn)進(jìn)行正確評(píng)價(jià),選擇病例的要求,病例組是否包括各型病例（典型、不典型病例，早、中、晚期病例，治療前及治療后的病例）。 對(duì)照組是否包括了易與該病混淆的其它病種的病例,正確選擇研究對(duì)象,研究對(duì)象的選擇十分重要，否則的出的結(jié)果不可避免的產(chǎn)生偏有倚。如腫瘤標(biāo)志物的臨床評(píng)價(jià)，如果僅選擇晚期病人，其敏感度就會(huì)偏高；對(duì)照組如僅選擇正常人群則特異度肯定偏高。 有學(xué)者認(rèn)為對(duì)照組應(yīng)選用無(wú)目標(biāo)疾病的其他病例（尤其易與目標(biāo)疾病混淆的病例），正常人一般不宜列入對(duì)照組。 另外對(duì)照組年齡、性別的組成應(yīng)與病例組相近。 無(wú)論病例組或?qū)φ战M，樣本含量均應(yīng)在30例以上,正常參考范圍,正常參考范圍是判斷診斷性

27、試驗(yàn)的結(jié)果是正常還是異常的重要依據(jù)，如果正常參考范圍上、下限確定不合理，必然直接影響到診斷性試驗(yàn)的臨床解釋。 正常參考范圍的確定包括正常人群的選擇、樣本數(shù)量的確定、測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)的正確處理等等。 目前較理想的方法是采用接收器工作特征曲線（receiver operator characteristic curve, ROC曲線）來(lái)確定，這時(shí)試驗(yàn)的敏感度及特異度處于比較理想的狀態(tài),臨床應(yīng)用意義的評(píng)價(jià),是否作了敏感度（sensitivity, SEN）、特異度（specificity, SPE）及陽(yáng)性似然比（positive likelihood ratio, +LR）的計(jì)算或提供了運(yùn)算的

28、數(shù)據(jù)。 是否作了分層似然比的計(jì)算,適用性的評(píng)價(jià),該試驗(yàn)可否推廣運(yùn)用？ 對(duì)病人的驗(yàn)前概率臨床上是否合理估算？ 驗(yàn)后概率是否有助于患者處理,關(guān)于方法學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo),準(zhǔn)確性、 重復(fù)性、 特異性：指的是所測(cè)物質(zhì)與結(jié)構(gòu)相似性的其他物質(zhì)有無(wú)交叉反應(yīng)而言。 敏感性：指的是最低檢測(cè)限。 檢測(cè)范圍、 穩(wěn)定性、 抗干擾能力等等,診斷性試驗(yàn)的相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的指標(biāo),敏感度； 特異度； 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值； 陰性預(yù)測(cè)值； 診斷指數(shù)； 診斷效率； 陽(yáng)性似然比； 陰性似然比,表181 四格表的排列,評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算,敏感度a/(a+c) 特異度d/(b+d) 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值a/(a+b) 陰性預(yù)測(cè)值d+(b+d) 診斷指數(shù)

29、敏感度特異度 診斷效率(準(zhǔn)確度)(a+d)/(a+b+c+d) 陽(yáng)性似然比敏感度/(1特異度) 陰性似然比(1敏感度)/特異度 如果用百分?jǐn)?shù)表示，可100,配對(duì)技術(shù)資料的2檢驗(yàn),兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無(wú)相關(guān)關(guān)系 兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無(wú)顯著性差別,兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無(wú)相關(guān)關(guān)系,計(jì)算公式 （|ad-bc|-n/2)2n 2= (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) n=a+b+c+d 23.84, p0.05, 存在相關(guān)關(guān)系。 否則，不存在相關(guān)關(guān)系,兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無(wú)相關(guān)關(guān)系,計(jì)算公式 （|b-c|-1)2 2= b+c 分子中的1為連續(xù)性校正數(shù)，b+c40時(shí)可省去。 23.84, p0.05, 存在顯著性差別。 否則，不存在顯著性差別,應(yīng)注意的問(wèn)題（1,患病率變化時(shí)，各指標(biāo)的穩(wěn)定性 由于敏感度是病例組中的陽(yáng)性率，而特