癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證醫(yī)院檢討會(huì).ppt

1、a,1,102年度癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證醫(yī)院檢討會(huì),主辦機(jī)構(gòu)：國(guó)民健康署 承辦機(jī)構(gòu)：國(guó)家衛(wèi)生研究院 癌癥研究所 TCOG 簡(jiǎn)報(bào)日期：102 年 11 月01 日,a,2,大綱,認(rèn)證作業(yè)程序檢討 認(rèn)證基準(zhǔn)檢討 綜合討論,a,3,認(rèn)證作業(yè)程序檢討,a,4,申請(qǐng)程序,102年3月1日至102年3月31日下午五點(diǎn)前，填妥癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證申請(qǐng)表一份及癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證醫(yī)院自評(píng)書(shū)一式三份（其中二份請(qǐng)勿裝訂）及電子檔一份，寄達(dá)健康署所委託之機(jī)構(gòu)，以完成報(bào)名之申請(qǐng)。 請(qǐng)於前述期限內(nèi)至癌癥診療品質(zhì)認(rèn)證網(wǎng)路申報(bào)系統(tǒng)（網(wǎng)址：.tw）完成自評(píng)書(shū)線上填寫(xiě)作業(yè)，如有相關(guān)資料或證明文件未

2、及備齊，應(yīng)於4月8日前完成補(bǔ)件,a,5,不通過(guò),a,6,實(shí)地認(rèn)證程序,a,7,102年認(rèn)證醫(yī)院意見(jiàn)調(diào)查結(jié)果,a,8,問(wèn)卷發(fā)放情形,發(fā)放期間：102年5月至10月止。 發(fā)放19份問(wèn)卷，回收18份，回收率=94.74% 填表人 認(rèn)證負(fù)責(zé)承辦人：7家，佔(zhàn)回收總數(shù)之38.89% 單位部門(mén)主管： 8家，佔(zhàn)回收總數(shù)之44.44% （單位部門(mén)主管為：癌癥中心 、癌委會(huì)執(zhí)行秘書(shū)等） 院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)：3家，佔(zhàn)回收總數(shù)之16.67,a,9,討論-1,自評(píng)書(shū)內(nèi)容 現(xiàn)行認(rèn)證自評(píng)書(shū)是使用醫(yī)院於健康署癌癥醫(yī)療品質(zhì)提升計(jì)畫(huà)所填寫(xiě)之年度報(bào)告，透過(guò)管考系統(tǒng)整合後匯出，再由醫(yī)院檢視修訂而成。 自評(píng)書(shū)意見(jiàn)回覆 目前係認(rèn)證前2週寄交醫(yī)

3、院，準(zhǔn)備時(shí)間是否充裕,a,10,認(rèn)證自評(píng)書(shū)自我評(píng)核機(jī)制,a,11,認(rèn)證自評(píng)書(shū)自我評(píng)核機(jī)制（續(xù),a,12,認(rèn)證自評(píng)書(shū)自我評(píng)核機(jī)制（續(xù),a,13,認(rèn)證自評(píng)書(shū)自我評(píng)核機(jī)制（續(xù),a,14,討論-2,認(rèn)證流程 簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容只針對(duì)審查意見(jiàn)回覆？ 時(shí)間安排 是否適當(dāng),a,15,委員審查意見(jiàn)回饋機(jī)制,a,16,實(shí)地認(rèn)證時(shí)間與委員安排,a,17,實(shí)地認(rèn)證時(shí)間與委員安排（續(xù),a,18,認(rèn)證後委員建議回饋機(jī)制,a,19,認(rèn)證基準(zhǔn)檢討,a,20,認(rèn)證基準(zhǔn)評(píng)量項(xiàng)目,20,a,21,認(rèn)證等級(jí)評(píng)定,21,a,22,認(rèn)證等級(jí)評(píng)定(續(xù),認(rèn)證總評(píng)分結(jié)果分為通過(guò)、有條件通過(guò)及不通過(guò)。 各章任一必要項(xiàng)目（必）評(píng)分未達(dá) B者，則認(rèn)證等級(jí)不

4、得為通過(guò)。 必要項(xiàng)目：1.2，2.4，3.2，3.3.3，3.5，3.6.2，3.6.3，3.10，4.1，5.1,22,a,23,認(rèn)證任務(wù)分組,23,a,24,第一章 癌癥診療品質(zhì)相關(guān)單位之 設(shè)置與運(yùn)作,a,25,a,26,a,27,a,28,a,29,基準(zhǔn)1.1 現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,癌委會(huì)成員未達(dá)基準(zhǔn)規(guī)範(fàn)(缺乏某部門(mén)成員) 專(zhuān)責(zé)人員未確實(shí)執(zhí)行四大任務(wù)之協(xié)調(diào)工作,a,30,a,31,a,32,a,33,a,34,基準(zhǔn)1.2 現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,各執(zhí)行單位多能將執(zhí)行與監(jiān)測(cè)結(jié)果提交癌委會(huì)，但癌委會(huì)對(duì)於四大任務(wù)缺乏明確督導(dǎo)、定期追蹤及針對(duì)執(zhí)行不力項(xiàng)目提出具體檢討改善方案之功能（會(huì)議記錄未呈現(xiàn)）。

5、某一項(xiàng)任務(wù)未達(dá)成或未追蹤檢討（例如：院內(nèi)同儕審查機(jī)制之督導(dǎo)及查核不足等,a,35,a,36,a,37,基準(zhǔn)1.3現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,品質(zhì)改善主題之選取，未呈現(xiàn)選取理由、測(cè)量評(píng)估方法，以及改善目標(biāo)值。 未有運(yùn)用癌癥登記資料庫(kù)所取得之存活率相關(guān)數(shù)據(jù)於提升癌癥照護(hù)品質(zhì),a,38,a,39,a,40,a,41,基準(zhǔn)1.4現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,教育訓(xùn)練課程或時(shí)數(shù)未達(dá)基準(zhǔn)要求,a,42,第二章 癌癥登記資料庫(kù)之管理與運(yùn)作,a,43,a,44,a,45,a,46,a,47,基準(zhǔn)2.1現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,雖具有足夠癌登人力，但未由合格癌登人員執(zhí)行登錄業(yè)務(wù)。 尚未有癌登人員通過(guò)進(jìn)階級(jí)認(rèn)證,a,48,a,49,a,

6、50,a,51,a,52,a,53,a,54,a,55,基準(zhǔn)2.3現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,已制訂癌癥登記資料庫(kù)申請(qǐng)辦法，但未定期召開(kāi)業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)會(huì)議或未對(duì)釋出後癌登資料之運(yùn)用與回饋進(jìn)行定期追蹤 。 未有運(yùn)用資料庫(kù)資料於院內(nèi)癌癥診療品質(zhì)提昇之佐證資料,a,56,a,57,a,58,基準(zhǔn)2.4現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,未落實(shí)癌登內(nèi)部之同儕審查工作。 已進(jìn)行資料庫(kù)內(nèi)部審查，但缺少對(duì)異常及疑義欄位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、檢討改善及後續(xù)成效評(píng)值,a,59,a,60,a,61,a,62,a,63,a,64,a,65,a,66,基準(zhǔn)2.5現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,資料庫(kù)外部稽核機(jī)制應(yīng)與基準(zhǔn)2.4（同儕內(nèi)部審查機(jī)制）分開(kāi)執(zhí)行。 癌委會(huì)派任

7、之稽核醫(yī)師未落實(shí)癌登分期之審查職責(zé),a,67,a,68,a,69,基準(zhǔn)2.6現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,未於癌癥診療與照護(hù)報(bào)告中具體呈現(xiàn)個(gè)案追蹤結(jié)果。 個(gè)案追蹤紀(jì)錄不完整或數(shù)據(jù)有誤，未針對(duì)追蹤成果制定檢討改善機(jī)制,a,70,第三章癌癥診療管理,a,71,a,72,a,73,a,74,a,75,基準(zhǔn)3.1現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,診療指引缺乏具體之團(tuán)隊(duì)共識(shí)討論紀(jì)錄。 已設(shè)有監(jiān)測(cè)機(jī)制，但未落實(shí)監(jiān)測(cè)，或未針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析並回饋主責(zé)醫(yī)師或於團(tuán)隊(duì)會(huì)議中進(jìn)行檢討改善,a,76,a,77,a,78,a,79,a,80,a,81,基準(zhǔn)3.2 現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,治療計(jì)畫(huà)書(shū)寫(xiě)不完整（化療未呈現(xiàn)regimen、RT未呈

8、現(xiàn)dose 、 手術(shù)未呈現(xiàn)術(shù)式、缺乏共病及重要影響預(yù)後因子等）。 部分抽審病歷之治療計(jì)畫(huà)與診療指引不符，或是後續(xù)治療不符合原訂計(jì)畫(huà)，且未於病歷敘明原因。 遇有病情變化時(shí)，未依據(jù)動(dòng)態(tài)更新計(jì)畫(huà)書(shū)。 已設(shè)有監(jiān)測(cè)機(jī)制，但未能針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及檢討改善,a,82,a,83,a,84,a,85,基準(zhǔn)3.3.1現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,部分抽審病歷未於全院統(tǒng)一之固定位置填寫(xiě)正確臨床或病理分期,a,86,a,87,a,88,a,89,基準(zhǔn)3.3.2現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,部分病歷未確實(shí)記載治療中之副作用或合併癥，或有副作用紀(jì)錄，卻未評(píng)估等級(jí)或頻率及後續(xù)因應(yīng)之描述,a,90,a,91,a,92,a,93,基準(zhǔn)3.

9、3.3現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,1. 部分抽審病歷未呈現(xiàn)疾病之病程變化或治療反應(yīng)等記錄,a,94,a,95,a,96,a,97,基準(zhǔn)3.3.4 現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,部分抽審病歷之新病人評(píng)估記錄未包含基準(zhǔn)要求項(xiàng)目。 轉(zhuǎn)介醫(yī)院未確實(shí)回饋相關(guān)照護(hù)資訊（如：新病人評(píng)估紀(jì)錄之記載不完整、放射治療期間之重要副作用未於完成紀(jì)錄中記載 ）,a,98,a,99,a,100,a,101,a,102,癌癥及團(tuán)隊(duì)彙整表,a,103,癌癥及團(tuán)隊(duì)彙整表（續(xù),a,104,基準(zhǔn)3.4現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,未成立含六大癌別之多專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)。 部分癌別之多專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)開(kāi)會(huì)頻率或核心成員出席率未達(dá)基準(zhǔn)規(guī)範(fàn),a,105,a,106,a,107,a,

10、108,a,109,a,110,a,111,基準(zhǔn)3.5 現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,六大癌別中，有部分癌別提交多專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)討論之個(gè)案比例不足10% 抽審病歷中，有50%之事前討論結(jié)果未呈現(xiàn)於病歷上。 未能落實(shí)重大異常事件之提報(bào)討論機(jī)制，且討論過(guò)程過(guò)於簡(jiǎn)略,a,112,a,113,a,114,a,115,a,116,基準(zhǔn)3.6.1現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,部分化學(xué)治療處方未定期檢視改版，且抽審病歷發(fā)現(xiàn)實(shí)際使用的處方與院內(nèi)制定的版本不一致。 處方之建立未經(jīng)由多專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)討論，部份重要之處方未列入處方集中。 未落實(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)制或未針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及檢討改善,a,117,a,118,a,119,基準(zhǔn)3.6.2現(xiàn)況說(shuō)

11、明與常見(jiàn)問(wèn)題,已訂定抗癌藥物處方，但未全面監(jiān)測(cè)。 未針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及後續(xù)檢討改善,a,120,120,a,121,121,a,122,122,a,123,123,a,124,124,a,125,125,a,126,基準(zhǔn)3.6.3現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,化學(xué)治療注射劑未能於符合安全標(biāo)準(zhǔn)之設(shè)備下進(jìn)行調(diào)配，例如： 化療藥品調(diào)劑硬體空間設(shè)備，氣密有未達(dá)安全管控之虞。 調(diào)配室前室與調(diào)配室之連結(jié)空間，門(mén)控未管制。 化療藥品調(diào)配相關(guān)設(shè)備的品管監(jiān)控，未依照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)落實(shí)監(jiān)測(cè)並據(jù)以改善,a,127,127,a,128,128,a,129,129,a,130,130,a,131,基準(zhǔn)3.6.4現(xiàn)況說(shuō)明與

12、常見(jiàn)問(wèn)題,未對(duì)異常事件之監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及原因分析，並回饋至發(fā)生單位檢討改善,a,132,a,133,a,134,a,135,基準(zhǔn)3.7.1現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,針對(duì)複閱結(jié)果有疑義或不一致者，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及檢討改善，且呈現(xiàn)相關(guān)紀(jì)錄,a,136,a,137,a,138,基準(zhǔn)3.7.2現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,未落實(shí)報(bào)告格式之監(jiān)測(cè)，並將監(jiān)測(cè)結(jié)果呈報(bào)癌委會(huì),a,139,a,140,a,141,a,142,基準(zhǔn)3.8現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,已制定影像診斷報(bào)告格式，但未落實(shí)執(zhí)行。 已設(shè)有監(jiān)測(cè)機(jī)制，但未確實(shí)執(zhí)行，或未針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析並執(zhí)行檢討改善措施,a,143,a,144,a,145,a,146,a,14

13、7,a,148,基準(zhǔn)3.9現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,放射線治療轉(zhuǎn)介至其他醫(yī)院時(shí)，仍需與轉(zhuǎn)介醫(yī)院密切合作，建立雙向溝通管道。 部分癌別之放射線治療政策指引不完整(例如:缺乏治療部位之規(guī)範(fàn)) 已設(shè)有監(jiān)測(cè)機(jī)制，但未針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行原因分析，並據(jù)此提出具體檢討改善方案,a,149,a,150,150,a,151,基準(zhǔn)3.10現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,已建立監(jiān)測(cè)機(jī)制，但未針對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)設(shè)有檢討改善機(jī)制（未建立閾值）。 建議應(yīng)確切針對(duì)未達(dá)閾值之核心測(cè)量指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢討改善，並以國(guó)民健康署回饋之核心測(cè)量指標(biāo)全國(guó)參考值，作為檢討改善之參考依據(jù),a,152,第四章 癌癥照護(hù)品質(zhì),a,153,153,a,154,154,a,1

14、55,155,a,156,156,a,157,基準(zhǔn)4.1現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,四項(xiàng)照護(hù)作業(yè)準(zhǔn)則之制定，未有相關(guān)討論紀(jì)錄佐證。 部分照護(hù)作業(yè)準(zhǔn)則未落實(shí)監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)之內(nèi)容不完整。 監(jiān)測(cè)結(jié)果未呈交癌委會(huì)或權(quán)責(zé)單位核備,a,158,158,a,159,159,a,160,基準(zhǔn)4.2現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,未能依據(jù)病人及家屬之需求評(píng)估，提供完善的個(gè)別性護(hù)理指導(dǎo)，並於護(hù)理紀(jì)錄中呈現(xiàn)。 雖有進(jìn)行需求評(píng)估，卻未給予護(hù)理指導(dǎo)，或已提出護(hù)理指導(dǎo)卻無(wú)評(píng)估紀(jì)錄可查。 缺乏持續(xù)性之衛(wèi)教評(píng)值記錄,a,161,161,a,162,162,a,163,163,a,164,基準(zhǔn)4.3現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,未針對(duì)病房特性與病人需求訂定適切

15、之監(jiān)測(cè)主題，亦未建立適切指標(biāo)與目標(biāo)值。 未針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行原因分析，提出具體檢討改善措施及後續(xù)追蹤評(píng)值。 建議各項(xiàng)監(jiān)測(cè)閾值，宜依據(jù)實(shí)際監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)整。且監(jiān)測(cè)方式可增加外部稽核或單位互評(píng),a,165,165,a,166,166,a,167,167,a,168,168,a,169,基準(zhǔn)4.4現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,未能具體分析收案管理資料，回饋至原轉(zhuǎn)介單位，以作為後續(xù)檢討改善之依據(jù)。 有8家醫(yī)院安寧療護(hù)涵蓋率未達(dá)50,a,170,170,a,171,171,a,172,172,a,173,基準(zhǔn)4.5現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,未完成基準(zhǔn)要求之相關(guān)教育訓(xùn)練時(shí)數(shù)。 未落實(shí)個(gè)案管理師之職責(zé)與工作規(guī)範(fàn)。 未針對(duì)個(gè)案照護(hù)品質(zhì)指標(biāo)持續(xù)進(jìn)行分析並擬定具體的改善措施,a,174,174,a,175,175,a,176,176,a,177,177,a,178,基準(zhǔn)4.6現(xiàn)況說(shuō)明與常見(jiàn)問(wèn)題,未對(duì)符合營(yíng)養(yǎng)篩檢收案病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)介入之成效分析及追蹤。 未將收案管理