病毒性肝炎研究進展.ppt

1、a,1,病毒性肝炎研究進展,復旦大學附屬華山醫(yī)院,a,2,內(nèi)容提要,歷史回顧 乙型肝炎研究進展 丙型肝炎 新的肝炎病毒 肝炎病毒檢測的技術(shù),a,3,歷史回顧,1965 Blumberg發(fā)現(xiàn)“澳大利亞抗原” 1970 Dane發(fā)現(xiàn)病毒顆粒 1973 Feinstone發(fā)現(xiàn)HAV顆粒 1975 制備血源性乙肝疫苗和HBIG 1976 干擾素用于治療慢性乙肝 1977 Rizzetto發(fā)現(xiàn)抗原 1986 重組HB疫苗進入市場 1986 Provost研制出HAV疫苗 1989 Choo發(fā)現(xiàn)HCV 1990 Reyes發(fā)現(xiàn)HEV 1999 拉米夫定被FDA和SDA批準 2001 PEG干擾素用于HCV

2、治療,a,4,HBV病毒學,嗜肝DNA病毒科，基因長3.2kb 4個開放讀碼框架：Pre-S/S、Polymerase Precore/core、X Core promoter和Precore區(qū)變異 X蛋白與肝癌的發(fā)生有關(guān) cccDNA是HBV復制的模板 大多數(shù)抗病毒藥物對cccDNA的作用小或無作用,a,5,HBV 和 HCV 特點,HBV 雙鏈 DNA 病毒 嗜肝 DNA 病毒科 4 個開放讀框 高病毒血癥 高感染性 與宿主基因整合 無細胞毒性,HCV 單鏈 RNA 病毒 黃病毒科 1 個開放讀框 低病毒血癥 低感染性 不與宿主基因整合 細胞毒性 (,a,6,部分雙鏈 的DNA,胞漿膜,乙

3、肝病毒的復制 拉米夫定的抑制作用,細胞核,細胞漿,內(nèi)質(zhì)網(wǎng),拉米夫定,A(n,有感染性的 HBV毒粒,)-DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的 HBV毒粒,有包膜的 前基因組,肝細胞,轉(zhuǎn)錄,逆轉(zhuǎn)錄,HBsAg的囊膜 抗原成分,翻譯,a,7,關(guān)于HBVDNA 變異和突變的表述,任何與已發(fā)表的野生型序列的變異均可稱為“變異”（variant)。 只有在特定的選擇壓力下出現(xiàn)的并且被證實有特殊表型者才被考慮為“突變”（mutant） 蛋白質(zhì)用小寫字母表示（c, e, p, s, x） 氨基酸用單個大寫字母來表示，從每個蛋白的一個密碼子開始計數(shù)eW28X 核苷酸亦用大寫字母來表示，從EcoRI位點來

4、計數(shù)G1896A DNA聚合酶（有型別不同）：把聚合/逆轉(zhuǎn)錄酶功能區(qū)的起始部位定義為1。M204V(M552V), M204I(M552I), L180M(L528M,Lok AS, et al. Gastroenterology 2001; 120:1828-53,a,8,HBV血清型和基因型的地理分布,基因型 血清型 流行地區(qū) A adw2, ayw1 歐洲西北部、美國、非洲中部 B adw2, ayw1 中國大陸、臺灣、日本、印度尼西亞 越南 C adw2, adrq+, adrq- , ayr 中國大陸、臺灣、日本、韓國、越南 玻利尼西亞 D ayw2, ayw3 地中海地區(qū)、印度 E

5、 ayw4 非洲西部 F adw4q-, adw2, ayw4 非洲中部和南部、玻利尼西亞 G adw2 法國、美國,a,9,不同人群HBV 學情標志物的流行率（,人群HBsAg所有標志物 出生于流行區(qū)者137085 男性同性戀（MSM）63585 注射毒品（IDU）76080 透析病人3102080 HIV感染者8118990 孕婦0.41.5 家庭內(nèi)/性接觸36 3060,a,10,HBV感染的有關(guān)定義,慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B) 非活動性HBsAg攜帶狀態(tài) (inactive HBsAg carrier state) 乙型肝炎已康復(resolved hepa

6、titis B) 乙型肝炎的急性加重或發(fā)作 (acute exacerbation or flare of hepatitis B) 乙型肝炎的再活動 (reactivation of hepatitis B) HBeAg的清除 (HBeAg clearance) HBeAg血清轉(zhuǎn)換 (HBeAg seroconversion) HBeAg的反向轉(zhuǎn)換 (HBeAg reversion,a,11,HBV感染的途徑與血清學類型,1型：圍產(chǎn)期感染，在亞洲和大洋洲，50% HBV感染者屬此類型免疫耐受期長，血清轉(zhuǎn)換晚 2型：兒童期獲得性感染（接觸傳播）,主要見于南部非洲、阿拉斯加及地中海地區(qū)HBeAg

7、血清轉(zhuǎn)換發(fā)生于青春期前后 3型：成人期獲得性HBV感染（性傳播）主要見于發(fā)達國家,a,12,HBV感染的自然史血清學變化,在亞洲和大洋州，HBeAg的清除率為每年8%12% 亞洲兒童HBeAg的清除率較低（ALT多正常） 在Alaska， HBV攜帶者5年的HBeAg清除率為45%，10年的清除率為80% 在意大利和中國臺灣，ALT升高兒童的3年的HBeAg清除率為50， 5年為70% HBsAg的清除率為每年0.5,a,13,HBV感染的自然史臨床轉(zhuǎn)歸,就診的HBsAg攜帶者肝硬化的發(fā)生率為每年2%3% 發(fā)生肝硬化的危險因素： HBeAg+, 年齡, ALT 肝硬化患者發(fā)生失代償?shù)奈ｋU因素為

8、：HBeAg+，對干擾素無應答 代償性肝硬化患者的5年生存率為84% ，10年為68% 代償性肝硬化患者中，HBeAg陰性者的5年生存率（97%）高于HBeAg陽性者（72%） 失代償性肝硬化患者的5年生存率僅為14% 自發(fā)的或治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰者均失代償, 存活率,a,14,慢性HBV感染者的初次評估,病史及體檢 肝功能、血常規(guī)、PT 病毒復制指標：HBV DNA、HBeAg/抗-HBe 排除引起的肝病的其它原因：抗HCV、抗HDV HCC的篩查：AFP、肝臟超聲檢查（US） 對于符合慢性乙肝者，建議肝穿刺活檢，以便對肝臟病變進行分期、分級,a,15,對慢性乙肝感染者進行監(jiān)測的建議,對于H

9、BsAg陽性伴ALT升高者應觀察36個月再開始治療， 以等待自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換（III） 。 對于符合慢乙肝標準者（HBV DNA105 拷貝/mL, ALT持續(xù)）應進行肝活檢（III） 。 對于非活動性HBsAg攜帶者應進行定期的肝臟生化檢測，因為即使靜息多年之后肝臟病變也可再活動（III,a,16,干擾素的療效-（HBeAg+CHB,ALT升高者 ALT正常者：VR10% 亞洲病人: ALT正常者療效差，ALT升高者與白種人類似 兒童：與成人類似,a,17,干擾素的療效-（HBeAg-CHB,治療應答的定義：HBV DNA陰性（非擴增法）和ALT正常 ETR：38%90%，SR12（

10、月)：10%47% 12個月療程的療效是6個月療程的2倍 半數(shù)復發(fā) 達到SR者，15%30%HBsAg可轉(zhuǎn)陰,a,18,干擾素的療效（其他人群,IFN Nonresponser： 再用干擾素治療，療效較差。 HBV DNA+肝硬化： 失代償性肝硬化不宜應用干擾素治療；而對代償性肝硬化病人是安全、有效的,a,19,干擾素的劑量、療程,劑量 成人；5MU/日，或10MU，3次/周 兒童：6MU/m2，3次/周，最大量10MU/ m2 療程 HBeAg+CHB：1624w HBeAg- CHB：至少12M 干擾素治療前不主張用激素誘導,a,20,應答的持久性及遠期療效,HBeAg轉(zhuǎn)陰的持久性可達80

11、%90%（48年隨訪） HBV DNA仍可檢出（PCR法） 在歐洲，12%65%的病人在HBeAg轉(zhuǎn)陰后5年內(nèi)，可發(fā)生HBsAg的清除 臺灣的研究；可降低HCC發(fā)生率，提高生存率,a,21,Lamivudine的臨床療效,在HBeAg+ CHB中的療效 在HBeAg- CHB中的療效 對干擾素治療無應答者的療效 對肝硬化病人的療效 應答的持久性 耐藥性 劑量、療程 聯(lián)合治療,a,22,HBeAg+ CHB With ALT Elevation,治療1年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率16%18% （n=731） 組織學改善率為49%56% 治療時間延長， HBeAg血清轉(zhuǎn)換率增加 治療2、3、4年的HB

12、eAg血清轉(zhuǎn)換率分別為27%、33%、47% 治療前ALT水平是最重要的預測因子，ALT正常、12倍、25倍、5倍以上者HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為2%、9%、21、47,a,23,HBeAg- CHB,VR、BR為63% 組織學改善率60% 停藥后復發(fā)率90,a,24,對其他臨床類型CHB的療效,Nonresponders to IFN Treatment 與未用IFN治療者類似 肝硬化病人 臨床癥狀得到改善 組織學改善 治療的起始時間難以確定,a,25,應答的持久性,Schiff E：81%維持HBeAg血清轉(zhuǎn)換， 65%維持ALT正常，21%發(fā)生HBsAg血清轉(zhuǎn)換（21個月隨訪） 亞洲的研

13、究結(jié)果：持久性應答率為38%73%，第1、2年的累計復發(fā)率分別為38%和49%；多在停藥后12個月內(nèi)復發(fā) HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)治療的時間和治療前HBV DNA水平是復發(fā)的獨立性預測因子,a,26,Lamivudine Resistance,基因型耐藥率 1年：14%32%；2年：38% 3年：49%； 4年：66% 耐藥后繼續(xù)拉米夫定治療，仍有一定的療效 耐藥后部分病人病情加重 HBeAg-CHB的耐藥率差別很大 1年：0%27% 2年：10%56,a,27,Lamivudine的劑量、療程,劑量 成人：100mg/d；兒童：3mg/Kg/d 療程：推薦為1年。 對HBeAg-CHB，要適

14、當延長 治療的終點 HBeAg血清轉(zhuǎn)換后36個月 早期轉(zhuǎn)換者，療程仍要為1年 HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗HBe未出現(xiàn)者 HBeAg轉(zhuǎn)陰者：仍可繼續(xù)治療，但有利弊 YMDD變異者：利大于弊時可繼續(xù)治療 HBeAg-CHB：未確定 復發(fā)者的再治療,a,28,聯(lián)合治療,Lamivudine和IFN 并未顯示出優(yōu)勢 不推薦使用 Lamivudine和 Famciclovir 體外試驗：有協(xié)同作用 體內(nèi)試驗（Woodchhucks）：有協(xié)同作用 臨床試驗：有協(xié)同作用 聯(lián)合治療的療效仍需進一步確定,a,29,序貫治療,方法：14例對干擾素治療無效的病人，先單 用 LAM治療20W，繼之與干擾素合用4W，最后單用干

15、擾素24W，隨訪24W 結(jié)果：HBV DNA全部轉(zhuǎn)陰 8/14達到SVR，ALT正常，組織學改善 無變異發(fā)生 HBeAg血清轉(zhuǎn)換5/11 HBsAg和HBeAg轉(zhuǎn)換3/14 HEPATOLOGY 2001;34:573-577,a,30,其他治療,Famciclovir Adefovir Entecavir Emtricitabine（FTC） Thymosin,a,31,HCV 的特性,黃病毒科1 有包膜2 單股正鏈 RNA (9.6 kb)1,3 3000 氨基酸組成的多聚蛋白3 RNA 聚合酶缺乏校正功能4 準種4 T: 2.7 小時2 每日復制量：10 兆 (1012) 病毒顆粒2,1

16、. Purcell RH. NIH Consensus Conference on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2001;313:451-464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001;345:41-52,a,32,結(jié)合,囊泡融合與病毒釋放,RNA 復制,正鏈,負鏈,翻譯與多肽鏈加工,脫殼,與膜融合,病毒裝配與成熟,胞飲作用,Davis GL et al. Semin Liver Dis

17、. 1999;19(suppl 1):103-112,HCV 生活周期,a,33,HCV 感染：“現(xiàn)狀,全球性流行 3% (170 億人口)1 慢性化的危險性 75%85%2 疾病早期肝纖維化的發(fā)生率 低 肝硬化的危險性 在感染后20年內(nèi)達 10% 在感染后30年內(nèi)達20% 2 肝硬化相關(guān)性病死率 1%5%/年3 肝硬化患者中肝細胞癌 1%4%/年2的發(fā)生率,1. WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164. 2. CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1-39. 3. CDC. Hepatitis C slide kit. September 25

18、, 2000,a,34,已知危險因素 1992 年前輸血或血制品1 胃腸外暴露： 靜脈藥癮1 醫(yī)院內(nèi)傳播1 未重視HCV感染的防護 低收入階層1,未證實的或低危險因素 圍產(chǎn)期的傳播1 皮膚穿孔 / 破損1 長期的血液透析1 職業(yè)暴露因素1 （例：醫(yī)療護理人員） 吸毒1 多位性伴侶2,HCV 感染：危險因素,1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1-39. 2. Alter MJ. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):62S-65S,I在許多情況下危險因素并不能被辨別,a,35,HCV 感染的預后,100 位 HCV 急性感染,Adapted fro

19、m Alter HF, Seeff LB. Semin Liver Dis. 2000;20:17-35,a,36,慢性丙型肝炎進展的加速因素,以前有酗酒史或仍在酗酒者1 感染時的年齡較大（40 歲）1 男性1 其他重疊發(fā)?。?HIV/HCV 同時感染2 HBV/HCV 同時感染3 肥胖癥,1. Poynard T et al. Lancet. 1997;349:825-832. 2. Di Martino V et al. Hepatology. 2001;34:1193-1199.3. Lana R et al. Med Clin (Barc). 2001;117:607-610,a,37

20、,第二相,檢測限,延遲,第一相,時間（日,HCV 載量 (log10 IU/mL,干擾素治療早期病毒學應答,Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107,a,38,治療目標,主要目標 = 治愈 無病毒1 阻止疾病進展（壞死 / 纖維化） 無癥狀,次要目標 = 延緩 / 預防 減少肝臟纖維化的進展1 減少延緩肝硬化的發(fā)生2 防止失代償?shù)陌l(fā)生 防止肝細胞癌的發(fā)生2,1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 200

21、2;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055,a,39,病毒學應答：定義,治療結(jié)束時病毒學應答(ETR) 在治療末期檢測不出 HCV RNA （HCV 基因型 2 / 3 型，治療 24 周；HCV 基因型 1 型，治療 48 周） 持久性病毒學應答(SVR) 在隨訪期結(jié)束時檢測不出 HCV RNA （治療結(jié)束后 24 周） 無應答 在治療結(jié)束時仍能檢測出 HCV RNA 反跳 在治療期間檢測不出 HCV RNA ，但是后來又檢測出 HCV RNA 復發(fā) 在治療結(jié)束時 HCV RNA 陰性，但是在隨訪期 HCV RNA 陽性

22、,a,40,生化與組織學應答：定義,生化應答 血清 ALT 恢復正常1 組織學應答 在隨訪期（治療結(jié)束后 24 周）結(jié)束時整個組織學活性指數(shù)（HAI）評分（Knodell評分系統(tǒng)2）改善 2 分,1. Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288. 2. Heathcote EJ et al. N Engl J Med. 2000;343:1673-1680,a,41,ITT分析,包括臨床試驗中所有入選的患者 所用的分析方法在研究方案中應預先設(shè)定 患者所有的數(shù)據(jù)都要進行分析，研究結(jié)果代表整個試驗的分析結(jié)果 脫落與停藥者應視為無應答,Mazumdar

23、S et al. J Psychiatr Res. 1999;33:87-95,a,42,常規(guī) 干擾素治療的局限性,皮下注射后快速吸收 血清濃度波動大 抗病毒程度不充分 系統(tǒng)分布廣 腎臟清除率高 血清半衰期短（2 至 5 小時,ROFERON -A. PDR . 56th ed. 2002. INTRON A. PDR . 56th ed. 2002. Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288,a,43,蛋白的聚乙二醇化,聚乙二醇化（PEG）蛋白1： 延長血漿半衰期 降低清除率 降低免疫原性 新蛋白的特征依賴1,2： PEG部分的結(jié)構(gòu)（例：大小，

24、分支，結(jié)合鍵的強度） 結(jié)合位點,1. Delgado C et al. Clin Rev Ther Drug Carrier Syst. 1992;9:249-304. 2. Hoffmann-La Roche. Roche Facets,a,44,時間,血清水平,大劑量 IFN,藥物動力學的優(yōu)化,改善 干擾素的藥物動力學,1 周,常規(guī) IFN,a,45,聚乙二醇化干擾素：藥物動力學特征,根據(jù)患者體重而改變 不隨患者體重改變,Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288. 2. Glue P et al. Clin Pharmacol Ther. 2

25、000;68:556-567. 3. PEG-Intron. PDR . 56th ed. 2002. 4. ROFERON-A. PDR . 56th ed. 2002.5. Reddy KR Ann Pharmacother. 2000;34:915-923. 6. Hoffmann-La Roche. PEGASYS Monograph. 7. INTRON A. PDR . 56th ed. 2002,a,46,新發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒,HGV TTV SENV,a,47,HBV DNA的檢測,何種方法最合適尚不能肯定 105/mL作為診斷標準是人為的界限 HBV DNA定量檢測尚未標準化 HBV DNA在病程中可有波動 導致肝病進展的HBV DNA域值尚不得而知 低水平 HBV DNA的意義不明 最低檢測水平為105106的方法(非擴增法)即可滿足需要