肝衰竭診治指南解讀.ppt

1、a,1,肝衰竭診治指南解讀,2013-12-12,a,2,中華醫(yī)學會:肝衰竭診治指南（2012年版） 美國肝病研究學會（AASLD）:急性肝衰竭診治指南（2011年版） 第九次全國兒科肝病學術會議（2008年,a,3,a,4,定義,肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高，肝移植之前ALF死亡率85,a,5,病因,a,6,病因,我國首要病因：肝炎病毒(乙肝為主)。 歐美：藥物及肝毒性物質(zhì)(對乙酰氨基酚、酒精、化學制劑等)，常

2、引起慢性或慢加急性肝衰竭。 兒童肝衰竭以急性、亞急性肝衰竭多見，病死率高?？梢娪诓《拘愿窝住⒅卸拘愿尾?、遺傳代謝性肝病、肝內(nèi)、外膽道閉鎖等。國內(nèi)以嗜肝病毒感染多見，國外則以對乙酰氨基酚中毒為首因,a,7,分類和診斷根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度,a,8,急性肝衰竭,急性起病，無基礎肝病史，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者： 極度乏力，有明顯厭食、嘔吐和腹脹等消化道癥狀； 短期內(nèi)黃疸進行性加深； 出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度(PTA)40(或INR1.5)，且排除其他原因； 肝臟進行性縮小,分類和診斷,a,9,亞急性肝衰竭,無基礎肝病史，226周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： 極度乏力，有明顯的

3、消化道癥狀； 黃疸迅速加深，血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L； 伴或不伴有肝性腦??； 出血傾向明顯，PTA40(或INR1.5)并排除其他原因者,分類和診斷,a,10,慢加急性(亞急性)肝衰竭,在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為： 極度乏力，有明顯的消化道癥狀； 黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L； 出血傾向，PTA40(或INR1.5)，并排除其他原因； 失代償性腹水； 伴或不伴有肝性腦病,分類和診斷,a,11,慢性肝衰竭,在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償： 血清TB

4、il明顯升高； 白蛋白明顯降低； 出血傾向明顯，PTA40(或INR1.5)，并排除其他原因； 有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)； 肝性腦病,分類和診斷,a,12,組織病理學表現(xiàn),急性肝衰竭 肝細胞呈一次性壞死，大塊壞死、融合壞死、橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性。 亞急性肝衰竭 肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。 慢性肝衰竭 主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死,a,13,大量肝細胞壞死病理組織模型圖,正常肝組織【黃色】 門脈區(qū)【藍色,泛小葉壞死【藍色】 膽管

5、細胞再生【黑色,再生結(jié)節(jié)（RN） 【亞大塊壞死,急性重癥肝炎、異面炎、多小葉壞死及橋接壞死,伴有小葉中心出血的壞死 【紅色,慢性肝炎基礎上重疊融合性壞死,Hepatology. 2011 Feb;53(2):517-526,a,14,針對亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭,早期： (1)極度乏力，嚴重消化道癥狀； (2)黃疸進行性加深(血清Tbil 171mol/L 或每日上升 17.1 mol/L)； (3)有出血傾向，30 PTA 40(或1.5 INR 1.9)； (4)未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥,分期,a,15,中期： 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一： (1)出

6、現(xiàn)度以下肝性腦病和(或)明顯腹水、感染； (2)出血傾向明顯(出血點或淤斑)： 20 PTA 30(或1.9 INR 2.6,分期,針對亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭,a,16,晚期 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向(注射部位淤斑等)，PTA 20(或 INR 2.6)，并出現(xiàn)以下四條之一： 肝腎綜合征 上消化道大出血 嚴重感染 度以上肝性腦病,分期,針對亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭,a,17,肝衰竭前期 考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進行積極處理： (1)極度乏力，并有嚴重消化道癥

7、狀； (2)黃疸升高(Tbil 51mol/L，但 171 mol/L)，且每日上升 17.1 mol/L； (3)有出血傾向：40 PTA 50(或1.5 INR 1.6,分期,針對亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭,a,18,治療病因治療、綜合治療,早期診斷、早期綜合治療，防治并發(fā)癥； 診斷明確即應進行病情評估和重癥監(jiān)護； 有條件者早期進行人工肝治療，視病情進展情況進行肝移植前準備。(,a,19,內(nèi)科綜合治療(一般支持治療) (證據(jù)級別,1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。 (2)加強監(jiān)測：完善PTA/INR，血氨，生化，乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標志物，銅藍蛋白，自身免疫性肝病相關

8、抗體，腹部B超(肝膽脾胰、腹水)，胸部x線，心電圖等。 (3)推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供3540 kcal/(kgd)熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素； (4)糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，酌情補充凝血因子； (5)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥； (6)消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防院感,a,20,病因治療,a,21,病因治療病毒性肝炎肝衰竭,HBV DNA陽性肝衰患者，不論滴度高低，立即使用核苷(酸)類藥物抗病毒。拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯，替諾福韋 ()。

9、慢性HBV相關肝衰竭常為終生用藥，足夠的療程，應注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異。對免疫抑制劑所致HBV再激活者應以預防為主，放寬核苷(酸)類藥物的適應證(HBV血清學標志物陽性即可)。 甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效()。 對確定或疑似皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋治療，并應考慮進行肝移植(,a,22,停用所有可疑藥物() 追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息(包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間)()。盡可能確定非處方藥的成分()。 N-乙酰半胱氨酸(NAC)對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。

10、() 確診對乙酰氨基酚(APAP)過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在1h之內(nèi)，應先口服活性炭（標準劑量1gKg，膏劑）特別有效，3-4h內(nèi)可能有效，再給予NAC()。 懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應用NAC()。必要時給予人工肝吸附治療。 對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應用NAC亦可改善結(jié)局,病因治療藥物性肝損傷,a,23,病因治療毒蕈中毒,無法檢測血液學中毒證據(jù)； 依據(jù)：毒蕈攝入史，數(shù)小時至一天內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道痙攣等表現(xiàn)； 確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，應及時洗胃、經(jīng)鼻胃管給活性炭；液體復蘇；可考慮應用青霉素G 30萬-100萬unit/Kg/d和水

11、飛薊素 30-40 mg/kg/day (靜脈或口服，3 -4天) ()。 青霉素G能置換與白蛋白結(jié)合的毒傘肽，阻止其進入肝細胞，減少毒傘肽對肝細胞核的毒性作用 水飛薊素：中和毒蕈素，穩(wěn)定肝細胞膜，抗氧化，促進肝臟細胞蛋白質(zhì)合成和肝臟再生， 過去肝移植前的存活率低；毒蕈中毒導致的ALF患者，應該列入等待肝移植的人員名單，肝移植常為挽救此類患者生命的唯一選擇（級,a,24,GC可改善自身免疫性肝炎及重癥酒精性肝炎等患者的生存率 非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是GC的適應證 GC在治療我國常見的HBV相關肝衰竭中的應用則意見不一 強調(diào)可酌情使用的對象：限于病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)

12、癥者,腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用(,a,25,其他治療,促肝細胞生長治療 為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1(PEG1)脂質(zhì)體等藥物()，但療效尚需進一步確定。 微生態(tài)調(diào)節(jié)治療 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加 ，而應用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預后。根據(jù)這一原理，可應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生(,a,26,防治并發(fā)癥,腦水腫 肝性腦病 合并細菌或真菌感染 低鈉血癥及頑固性腹水 急性腎損傷及肝腎綜合征 出血 肝肺綜合征,a,27,防治并發(fā)癥腦水腫,有顱內(nèi)壓增高

13、者，給予甘露醇0.5-1.0g/kg(-2)； 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用()； 人工肝支持治療()； 不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓()； 急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓(,a,28,防治并發(fā)癥肝性腦病,去除誘因：如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等()； 限制蛋白飲食()； 應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，酸化腸道，促進氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收()； 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物()； 對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑糾正氨基酸失衡()；

14、對度以上的肝性腦病建議氣管插管()； 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預防用藥()； 人工肝支持治療(,a,29,防治并發(fā)癥合并細菌或真菌感染,常規(guī)進行血液和其他體液的病原學檢測()； 除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預防以外，一般不推薦常規(guī)預防性使用抗菌藥物()； 一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥(-2)。使用強效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時，應注意防治真菌二重感染(,a,30,防治并發(fā)癥低鈉血癥及頑固性腹水,低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見相互關聯(lián)

15、。 水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的補鈉方法不僅療效不佳，反而易導致腦橋髓鞘溶解癥。 托伐普坦(tolvaptan)：精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑,a,31,防治并發(fā)癥急性腎損傷及肝腎綜合征,保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水()； 頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴重腦病患者中應謹慎使用，以免因腦血流量增加而加重腦水腫 (-1)； 保持平均動脈壓75

16、 mmHg ()； 限制液體入量； 人工肝支持治療(,a,32,防治并發(fā)癥出血,推薦預防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑心()。 對門靜脈高壓性出血患者，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物)()；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS()。 對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板()；對DIC者可酌情給予小劑量肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物()。 肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素

17、K(510 mg) (,a,33,防治并發(fā)癥肝肺綜合征,PaO280 mmHg時應給予氧療，通過鼻導管或面罩給予低流量氧(24 L/min)，對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機(,a,34,人工肝治療,適應證 () 各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5-2.5之間和血小板50109/L的患者； 晚期肝衰竭患者亦可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風險大； 未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者（肝衰竭前期）。 晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者,a,35,人工肝治療,相對禁忌證() (1)嚴重活動性出血或并發(fā)DIC者。

18、(2)對治療所需的血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。 (3)循環(huán)功能衰竭者。 (4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。 (5)妊娠晚期。 并發(fā)癥() 出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應、低血鈣、失衡綜合征等，需要在人工肝支持系統(tǒng)治療前充分評估，治療中、治療后要嚴密觀察并發(fā)癥,a,36,肝移植,治療中晚期肝衰竭最有效的挽救性治療手段( -3) 。 適應證 (1)各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和(或)人工肝治療療效欠佳者； (2)各種類型的終末期肝硬化,a,37,肝移植,絕對禁忌證 難以控制的感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動性結(jié)核??； 肝外合并難以根治的惡

19、性腫瘤； 合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時間大于1個月； 獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒(HIV)感染； 難以戒除的酗酒或吸毒； 難以控制的精神疾病,a,38,肝移植,相對禁忌證 年齡大于65歲； 合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變； 肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓形成； 廣泛門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變等導致無法找到合適的門靜脈流入道者,a,39,療效評價,主要療效指標 生存率(4、12、24和48周生存率)。 次要療效指標 包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體

20、征的改善；血液生化學檢查示TBil下降，PTA(INR)恢復正常，血清白蛋白改善,a,40,療效評價治愈率或好轉(zhuǎn)率,臨床治愈標準：急性、亞急性肝衰竭以臨床治愈率作為判斷標準,乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失； 黃疸消退，肝臟恢復正常大??； 肝功能指標基本恢復正常； PTA、INR恢復正常,臨床好轉(zhuǎn)標準：慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標準,乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失； 黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)； 肝功能指標明顯好轉(zhuǎn)(TBil降至正常的5倍以下，PTA40或INR1.6,a,41,肝性腦病分級,I：性格行為改變，意識恍惚 II：定向

21、力障：定向力障礙，嗜睡，言語行為異常可能有撲翼樣震顫 III：明顯意識不清，語無倫次，嗜睡但是外界聲音能喚醒 IV：昏迷，對疼痛刺激無反應，去皮質(zhì)狀態(tài)或大腦僵直,AASLD,a,42,a,43,I-II 度腦病,II 度腦病則應立即轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT檢查除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如病人過度燥動可給與小劑量、短效安定類藥物 動脈血氨超過200ug/dL與腦疝形成有很強的相關性 乳果糖治療組生存時間稍長，但腦病嚴重程度和疾病最終結(jié)局無顯著差異。ALF患者使用乳果糖唯一不利方面在于有些病人會加重腹部脹氣，影響肝移植手術,AASLD,a,44,III-IV度腦病,應進行氣管插管保持氣道通暢

22、， 鎮(zhèn)靜劑：異丙酚經(jīng)常被選擇因為可以減低腦血流量，小劑量 癲癇發(fā)作：加重缺氧、腦水腫。使用苯妥英鈉，除小劑量安定外其他任何鎮(zhèn)靜劑均不推薦使用,AASLD,a,45,監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP），腦灌注壓（CPP）維持在60-80 mmHg 高級別肝性腦病者以及等待或正在實施肝移植者建議進行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測（III,AASLD,腦水腫治療,a,46,缺乏顱內(nèi)壓監(jiān)測條件的，應當經(jīng)常（每小時）進行神經(jīng)系統(tǒng)評估以早期確定顱內(nèi)高壓，一旦確定存在顱內(nèi)高壓，推薦快速推注甘露醇（0.51.0 g/kg），但不主張預防性應用甘露醇（II-2）。 高張鈉：維持血鈉在145-155mmol/L可以降低ICP 巴比妥類藥

23、物：巴比妥類藥物（硫噴妥鈉或戊巴比妥）可以降低ICP 皮質(zhì)類固醇：用于ALF引起的顱內(nèi)壓增高無作用 低溫療法：使體溫降低至32-34C可能會緩解ALF患者的顱內(nèi)壓增高，缺乏隨機對照試驗,AASLD,腦水腫治療,a,47,定期監(jiān)測血液和體液培養(yǎng)，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的細菌或真菌感染 預防性應用抗生素和抗真菌藥物并不能改善ALF的預后，因而并不建議用于所有病人尤其是輕度肝性腦病者（III,AASLD,預防感染,a,48,對血小板減少癥和凝血酶原時間延長者，只有在出血時或進行侵入性操作前才推薦給予替代治療（III,AASLD,預防出血,a,49,ALF者推薦液體復蘇和保持足夠的血液容量。低血壓的初步治療可

24、靜脈應用生理鹽水（III）。 急性腎功能衰竭者如需要進行透析，推薦連續(xù)透析模式而不是間斷透析模式（I）。 ALF者很少用到肺動脈導管插入術，應代之以確保適當?shù)挠行аh(huán)狀態(tài)（III）。 對于擴容難治性的低血壓或者為了維持足夠的CPP，可應用系統(tǒng)性血管加壓支持治療：去甲腎上腺素、血管加壓素、特利加壓素，但對存在顱內(nèi)高壓的嚴重肝性腦病患者應慎用（II-1）。 ALF循環(huán)支持的目標是平均動脈壓（MAP）75 mmHg以及大腦灌注壓（CPP） 6080 mmHg（II,AASLD,液體管理,a,50,目前流行的預后評分系統(tǒng)對預測預后和確定肝移植候選者是不夠的，不推薦完全信賴這些指南 預后指標提示存在高死亡風險的ALF患者是緊急肝移植的指征（II-3）。 在供體嚴重缺乏的情況下，可考慮活體供者或輔助性肝移植，但目前存在爭議（II-3,AASLD,移植,a,51,除臨床驗證外，不推薦應用當前常用的肝臟支持系統(tǒng)，它們用于ALF處置的未來仍不明了（II-1,AASLD,人工肝支持,a,52,定義：無已知慢性肝病的患兒，出現(xiàn)嚴重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂，伴或不伴與肝細胞壞死有關的腦病 急性起病的肝豆狀核變性、自身免疫性肝炎或感染時間未知的乙型肝炎均可包括在內(nèi),第九次全國兒科肝病學術會議,a,53,活檢,國外有學者于對 211例急性肝衰竭患兒進行了回顧性研究，其中有111例儲存