圍絕經(jīng)期管理ppt課件

1、1,圍絕經(jīng)期管理,北京協(xié)和醫(yī)院 陳 蓉,2,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性 圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期 關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研究 圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充,3,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性 圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期 關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研究 圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充,4,關(guān)注中國(guó)絕經(jīng)婦女現(xiàn)況,人群龐大 我國(guó)目前有1.67億絕經(jīng)女性 并以每年2%的速度遞增（每年進(jìn)入50歲的女性將近1千萬(wàn)），2030年可能增加到2.8億 持續(xù)時(shí)間漫長(zhǎng) 絕經(jīng)期占據(jù)了女性一生的 1/3 至1/2 負(fù)擔(dān)沉重 人口老齡化和某些危險(xiǎn)因素上升，慢性病所致的衛(wèi)生問(wèn)題日益加重，由此所致的疾病負(fù)擔(dān)達(dá)

2、58%以上。已成為嚴(yán)重威脅人類健康的首要疾病和國(guó)家的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,19902030年絕經(jīng)女性人口的地區(qū)分布,女性的 平均壽 命,絕經(jīng)年齡,5,圍絕經(jīng)期概念,圍絕經(jīng)期,12 個(gè)月,絕經(jīng)過(guò)渡期,絕經(jīng)后期,人生中最后一次月經(jīng),圍絕經(jīng)期開(kāi)始的標(biāo)志： 發(fā)生兩次月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變 （與以前月經(jīng)周期長(zhǎng)度相比7天,圍

3、絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時(shí)間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的第一年,6,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性 圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期 關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研究 圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充,7,絕經(jīng)前后激素水平的變化,距離絕經(jīng)的年數(shù),雌激素大約在末次月經(jīng)前2年開(kāi)始下降，在絕經(jīng)前后下降最快，在絕經(jīng)后兩年達(dá)到穩(wěn)態(tài) FSH在末次月經(jīng)前2年開(kāi)始上升，在末次月經(jīng)前10個(gè)月左右急劇上升，在絕經(jīng)后兩年達(dá)到穩(wěn)態(tài),J Sex Med 2008;5:22662273,8,圍絕經(jīng)期女性內(nèi)分泌特點(diǎn),圍絕經(jīng)期女性卵巢儲(chǔ)備顯著下降 圍絕經(jīng)期早期女性較更年輕的女性，體內(nèi)的雌激素水平相當(dāng)甚

4、至更高，但波動(dòng)較大，造成癥狀較重 大約在末次月經(jīng)前2年雌激素開(kāi)始下降，在絕經(jīng)前后下降最快，在絕經(jīng)后兩年達(dá)到穩(wěn)態(tài),L. Butler, N. Santoro / Steroids 76 (2011) 627635,9,國(guó)外圍絕經(jīng)期主要癥狀的流行病學(xué),絕經(jīng)后,圍絕經(jīng)期,絕經(jīng)前期,情緒癥狀,泌尿系統(tǒng)癥狀,睡眠障礙,陰道干燥,血管舒縮癥狀,發(fā)生比例（,Nelson HD.Lancet 2008:371;760-70,10,中國(guó)絕經(jīng)過(guò)渡期女性常見(jiàn)癥狀的患病率及程度,11,圍絕經(jīng)期不同階段出現(xiàn)的臨床癥狀的程度比較,出現(xiàn)一次月經(jīng)改變時(shí)，將近三分之一的女性會(huì)有中度的更年期癥狀 越接近絕經(jīng)狀態(tài)，更年期癥狀越嚴(yán)重

5、,12,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996 N ENGL J MED 1986; 314:1676-1686,圍絕經(jīng)期骨丟失顯著增加,女性在成熟期達(dá)到的峰值骨量與男性是相等的1 絕經(jīng)后的510年內(nèi)骨丟失增加，平均總丟失量高達(dá)15%，而且骨量丟失是不可逆的1，2,13,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性 圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期 關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研

6、究 圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充,14,正確識(shí)別圍絕經(jīng)期的起點(diǎn)非常重要,圍絕經(jīng)期是月經(jīng)紊亂、 血管舒縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等發(fā)生最嚴(yán)重的時(shí)期 預(yù)防老年女性慢性疾病如骨質(zhì)疏松癥、 心腦血管疾病和老年癡呆的關(guān)鍵時(shí)期,15,研究背景（1）概念,圍絕經(jīng)期的起點(diǎn),16,圍絕經(jīng)期起點(diǎn)指標(biāo)的臨床操作性,17,圍絕經(jīng)期起點(diǎn)指標(biāo)的臨床操作性,18,圍絕經(jīng)期起點(diǎn)指標(biāo)的臨床操作性,19,圍絕經(jīng)期月經(jīng)改變的形式,月經(jīng)頻發(fā)：指月經(jīng)周期短于21天，可伴有經(jīng)前點(diǎn)滴出血致經(jīng)期延長(zhǎng) 月經(jīng)稀發(fā)：指月經(jīng)周期延長(zhǎng)至35天-6個(gè)月 不規(guī)則出血：因停止排卵而發(fā)生無(wú)排卵型功血 閉經(jīng)：卵巢合成性激素大幅度減少后，子宮內(nèi)膜失

7、去雌孕激素的影響而處于靜止?fàn)顟B(tài)，不再增殖及脫落，發(fā)生閉經(jīng)（月經(jīng)停閉6個(gè)月以上,20,絕經(jīng)過(guò)渡期STRAW分期系統(tǒng),2次周期長(zhǎng)度改變 （與正常周期相差7天,21,中國(guó)女性絕經(jīng)過(guò)渡期特征最新調(diào)研結(jié)果,第一次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖 平均年齡：46.523.98,出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖 平均年齡： 46.534.21,22,中國(guó)女性絕經(jīng)過(guò)渡期特征最新調(diào)研結(jié)果,第二次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖 平均年齡：47.034.15,出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖 平均年齡：46.534.21,23,絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始的年齡與更年期癥狀開(kāi)始的年齡基本吻合,2.8年,24,本研究主要發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始的年齡與更年期癥

8、狀開(kāi)始的年齡基本吻合 中國(guó)大陸地區(qū)婦女絕經(jīng)過(guò)渡期約持續(xù)2.8年，圍絕經(jīng)期的持續(xù)時(shí)間為3.8年,25,絕經(jīng)過(guò)渡期PENN-5分期系統(tǒng),絕經(jīng)前期：月經(jīng)規(guī)律，且周期長(zhǎng)度正常（21-35天） 絕經(jīng)前晚期：有一次月經(jīng)周期長(zhǎng)度變化7天 絕經(jīng)過(guò)渡早期：有=2次的月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變7天 絕經(jīng)過(guò)渡晚期：閉經(jīng)3-11個(gè)月 絕經(jīng)后期：閉經(jīng)12個(gè)月,26,圍絕經(jīng)期的起點(diǎn),40歲以上 有=2次的月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變7天,Start,27,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性 圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期 關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研究 圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充,28,HRT的啟用時(shí)機(jī) 各國(guó)指南的推薦,中國(guó)：在卵巢功能開(kāi)始衰退

9、并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)即可應(yīng)用 亞洲：在絕經(jīng)過(guò)渡期或早期應(yīng)用受益最大 專家：在絕經(jīng)早期啟動(dòng)HRT，療效更好 國(guó)際：在絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始HRT可以對(duì)并發(fā)癥如骨折、潛在的心臟、大腦疾病提供保護(hù),各國(guó)指南一致指出：早期開(kāi)始使用,29,早期開(kāi)始使用 -最新IMS的聲明,HRT的安全性很大程度上取決于年齡。 圍絕經(jīng)期女性使用HRT的風(fēng)險(xiǎn)收益情況是與年齡更大婦女使用HRT不同的。 有證據(jù)表明如果在圍絕經(jīng)期開(kāi)始雌激素治療并長(zhǎng)期堅(jiān)持（通常指時(shí)機(jī)窗概念），會(huì)對(duì)心血管有保護(hù)作用,30,HRT規(guī)范隨訪線路圖,HRT治療,健康指導(dǎo),圍絕經(jīng)期周期治療的起點(diǎn)？ 月經(jīng)紊亂伴有絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重：雌激素水平下降周期序貫,31,圍絕經(jīng)期的

10、構(gòu)成及激素缺乏狀態(tài),絕經(jīng)過(guò)渡期 絕經(jīng)過(guò)渡期早期：孕激素缺乏 絕經(jīng)過(guò)渡期晚期：孕激素缺乏，伴雌激素相對(duì)不足 絕經(jīng)后早期：雌孕激素缺乏,32,圍絕經(jīng)期HRT治療原則,月經(jīng)正常，無(wú)癥狀：尚不屬于圍絕經(jīng)期 月經(jīng)紊亂，無(wú)癥狀：孕激素定期撤退 月經(jīng)正常，有癥狀：非激素類藥物 月經(jīng)紊亂，有癥狀 癥狀不嚴(yán)重：孕激素定期撤退 癥狀嚴(yán)重，影響工作和生活質(zhì)量：周期雌孕激素補(bǔ)充 無(wú)月經(jīng)，孕激素試驗(yàn)無(wú)撤退出血，有或無(wú)癥狀：按照絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療進(jìn)行，周期或連續(xù)聯(lián)合 子宮切除 有癥狀：雌激素補(bǔ)充治療 癥狀不明顯：檢查K評(píng)分、骨密度等，確定雌激素補(bǔ)充的適應(yīng)證,33,何為癥狀嚴(yán)重？ 癥狀為主觀感受，以患者的自身感受為準(zhǔn) 任何

11、一種癥狀影響工作生活質(zhì)量即為癥狀嚴(yán)重,通常kupperman評(píng)分中任何一項(xiàng)達(dá)到2分即影響到患者的生活質(zhì)量，即癥狀嚴(yán)重,34,抓住潛力治療窗：癥狀的出現(xiàn)是患者開(kāi)始激素補(bǔ)充治療的理想時(shí)機(jī),潛力治療窗：應(yīng)用HRT可以獲得長(zhǎng)期心血管和神經(jīng)保護(hù)獲益的治療時(shí)間。即自絕經(jīng)早期起對(duì)有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的中年女性進(jìn)行HRT,35,IMS指南對(duì)于HRT治療策略的變化,2004IMS,2007IMS,2011IMS,將HRT視為維持絕經(jīng)后婦女健康全部策略的一部分；首次提出并明確強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用的重要性；強(qiáng)調(diào)早期治療的證據(jù)是可以早期降低心血管疾病和骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性,增加了“中年女性健康預(yù)防策略”的表述；提出3個(gè)獲益、3個(gè)潛在風(fēng)

12、險(xiǎn)；近十年的研究發(fā)現(xiàn)在最佳時(shí)機(jī)選擇最佳方案，可以將風(fēng)險(xiǎn)最小化、獲益最大化；在圍絕經(jīng)期有癥狀的中年婦女中使用HRT，會(huì)形成一個(gè)長(zhǎng)期對(duì)心血管和神經(jīng)的保護(hù)作用,指出激素補(bǔ)充治療可能有預(yù)防心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)的臨床獲益，但尚未得到證實(shí),RECOMMENDATIONS 2011 International Menopause SocietyCLIMACTERIC 2011;14:302320,Amos Pines et al.CLIMACTERIC 2007;10:181194,J. Wright / Maturitas 48 (2004) 2731,36,消除圍絕經(jīng)期癥狀,減少遠(yuǎn)期危害,預(yù)防絕經(jīng)引起的

13、骨丟失和骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折 改善血脂代謝，有益于心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)防,建立人工月經(jīng)周期 顯著改善神經(jīng)精神癥狀 顯著緩解血管舒縮癥狀 顯著緩解泌尿生殖道萎縮癥狀,圍絕經(jīng)期的治療目標(biāo),37,心血管疾病 骨質(zhì)疏松 腦血管疾病,潮熱出汗 骨關(guān)節(jié)肌肉痛 失眠,38,治療方案選擇原則,目的： 絕經(jīng)過(guò)渡期調(diào)整卵巢衰退過(guò)程中的月經(jīng)問(wèn)題 只有月經(jīng)紊亂，無(wú)明顯癥狀 孕激素可有撤退性出血 用法：每月用1014天 地屈孕酮1020mg /日 微粒化黃體酮200mg /日,39,治療方案選擇原則,目的： 有子宮 有更年期癥狀或其它激素補(bǔ)充治療適應(yīng)證 絕經(jīng)過(guò)渡期、卵巢早衰或絕經(jīng)后仍希望來(lái)月經(jīng) 方法： 周期復(fù)方制

14、劑： 戊酸雌二醇片/ 雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝（克齡蒙） 雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝 雌孕激素周期應(yīng)用 雌激素：戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)) 12mg/日或經(jīng)皮吸收雌激素，每月服用2128天， 孕激素：每月加用1014天，同單用孕激素治療用法,40,周期序貫有效建立人工月經(jīng)周期,2mg戊酸雌二醇11片+2mg戊酸雌二醇加1mg醋酸環(huán)丙孕酮10片的復(fù)方制劑治療中的點(diǎn)滴出血率和突破性出血率低,Schering data on file . Clinical studies 83001,83121,84147,41,治療方案選擇原則,目的： 適用于已切除子宮 有更年期癥狀或其他激素補(bǔ)充治療適應(yīng)證

15、用法： 戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)) 12 mg/日 經(jīng)皮吸收雌激素,42,治療方案選擇原則,目的： 有子宮 有更年期癥狀，或其他激素補(bǔ)充治療適應(yīng)證 已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來(lái)月經(jīng) 方法： 連續(xù)聯(lián)合復(fù)方制劑：雌二醇屈螺酮片（安今益） 替勃龍： 1.25mg/日 雌孕激素連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用 雌激素：戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)) 12mg /或經(jīng)皮吸收雌激素，連續(xù)使用 孕激素：地屈孕酮5mg /日或微?；S體酮50100mg /日連續(xù)使用,43,絕經(jīng)后激素治療降低60歲以下婦女全因死亡率達(dá)39,來(lái)自17個(gè)隨機(jī)研究的薈萃分析,J Gen Intern Med 2004; 19: 791-804,44,小結(jié),月經(jīng)的改變是進(jìn)入圍絕經(jīng)