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1、.附件4 建設項目職業(yè)病危害預評價工作過程報告 項目名稱：建設單位：聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：日 期：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說明一、本工作報告可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“主要負責人簽字”必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本工作報告“項目名稱”欄，填寫建設項目名稱。三、本工作報告“建設單位”是指建設項目投資、管理的單位。四、本工作報告中“建設項目職業(yè)病危害風險分類”欄根據(jù)職業(yè)病危害預評價報告評價結論填寫。五、本工作報告設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本工作報告設置的欄目中的表格數(shù)量

2、不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應與本工作報告的表格一致。.建設項目地址建設項目性質(zhì)新建 改建 擴建 技術改造 技術引進 建設單位法人項目負責人職業(yè)病危害預評價報告編制單位評審時間聯(lián)系人及聯(lián)系電話建設項目職業(yè)病危害風險分類一般 較重 嚴重建設項目職業(yè)病危害預評價主要內(nèi)容車間崗位主要職業(yè)病危害因素種類預期接觸人數(shù)預期接觸水平范圍以及是否超標擬采取的工程控制措施建設單位承諾我單位對本建設項目職業(yè)病危害預評報告的真實性、客觀性和合規(guī)性負責，并承擔相應的法律責任。我單位已按照相關法規(guī)要求對職業(yè)病危害預評價報告進行評審，并按評審意見對預評價報告進行修改、完善，確保建設項目投入生產(chǎn)后能滿足職業(yè)病防治方面法律、法規(guī)、標準的要求。按要求對職業(yè)病危害預評價信息進行了公示。建設單位主要負責人：（簽字）（加蓋公章處） 年月日報告編制人： 編制時間： 聯(lián)系電話：【注：建設單位可按實際情況增加相關內(nèi)容，另需要附上職業(yè)病危害預評價報告、預評價報告評審參加人員簽名表、預

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