血壓控制目標(biāo)[技術(shù)研究]

1、血壓控制目標(biāo):1、一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下；2、65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；3、伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者一般可以將血壓降至130/80 mmHg以下；4、舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標(biāo)。原則：降壓達標(biāo)并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點。策略：1、高危、很高

2、危或3級高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。2、2級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療3、1級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療。降壓藥物應(yīng)用的基本原則：1、長期治療原則：一般來說，高血壓病人需要終身服藥。對部分1、2級高血壓患者在較長時間理想降壓治療的基礎(chǔ)上，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下減量或逐漸停藥觀察。若血壓再次升高，必須恢復(fù)藥物治療。2、個體化原則：由于每位高血壓患者的具體情況都有所不同，其發(fā)病機理也不盡相同，對治療（藥物及非藥物療法）的反應(yīng)也不一樣，因此在臨床治療的過程中必須分別對待，選擇最合適治療方法、藥物及劑量，以期獲得最佳療效。3、小劑量開

3、始：先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)；降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的（當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對數(shù)級增加）；應(yīng)為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。4、優(yōu)先選擇長效制劑：長效降壓藥（谷峰比值50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險；可提高患者治療的依從性：Greenberg匯總了26項臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅持用藥的比例分別為52%和73%。5、聯(lián)合應(yīng)用：藥物聯(lián)合通過不同的機制降壓降壓療效

4、；不同類藥物的副作用可能相互抵消；不同峰效應(yīng)時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間；聯(lián)合用藥一般只需小劑量不良反應(yīng)發(fā)生。10mmHg法則 (Rule of TENS)：每加用一種藥物可使血壓降低10mmHg。聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：1、一種藥物達足量而血壓不能控制時；2、患者血壓高于目標(biāo)血壓20/10mmHg；3、患者并存多種危險因素或疾?。?、注意藥物價格，以保證患者有足夠的費用長期甚至終身服藥。適合不同病人的聯(lián)合降壓方案：1、高血壓合并左室肥厚:ACEI/ARB+利尿劑，CCB+ACEI/ARB2、高血壓合并房顫: ARB/ACEI+-受體阻滯劑3、高血壓合并心衰:利尿劑+-受體阻滯劑+ACEI/

5、ARB4、高血壓合并冠心病:-受體阻滯劑+ CCB + ACEI5、高血壓合并心梗:ACEI/ARB +-受體阻滯劑6、高血壓合并心率快:-受體阻滯劑+ CCB 7、高血壓合并代謝綜合癥:CCB + ACEI8、高血壓腎病: ACEI+ARB+CCB9、高血壓合并腦中風(fēng): CCB+利尿藥, CCB+ACEI，ACEI/ARB+利尿藥10、高血壓合并糖尿病或動脈硬化: ACEI/ARB + CCB11、單純收縮期高血壓:長效CCB+利尿藥12、急進型高血壓: CCB+ACEI/-B+利尿藥13、難治性高血壓:利尿藥+CCB+ ACEI +-B，必要時加-B+醛固酮拮抗藥常用降壓藥簡介：1、鈣通道

6、阻滯劑（CCB）：降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經(jīng)L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性；鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素和1腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收；鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力，降壓療效和降壓幅度相對較強，對糖脂代謝無影響。分類：二氫吡啶類：包括尼群地平、硝苯地平（拜新同、伲福達、心痛定）、氨氯地平（絡(luò)活喜、壓氏達、安內(nèi)真）、非洛地平（波依定、康寶得維）等地平類藥物非二氫吡啶類：如地爾硫卓（合心爽）、如維拉帕米（異搏定）等臨床應(yīng)用：效應(yīng)：降壓迅速、穩(wěn)定，可顯著降低腦卒中風(fēng)險，可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。適應(yīng)癥：中、重度高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高

7、血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。不良反應(yīng)：頭痛、面紅、心悸、踝部水腫、牙齦增生、便秘；無絕對禁忌癥。2、利尿劑：降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。減壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久，服藥23周后達高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應(yīng)。利尿劑能增強其它降壓藥的療效。初期：排鈉利尿，減少血容量。長期：動脈壁細胞內(nèi)Na+，通過Na+-Ca+交換，使胞內(nèi)Ca+血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。分類：高效：速尿（呋噻米）、丁氧苯酸（

8、布美他尼 ）、托拉塞米（特蘇尼）中效：雙克（氫氯噻嗪）、氯噻酮弱效：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利 保鉀利尿劑吲達帕胺（壽比山、納催離）：具有利尿和鈣拮抗雙重作用（吲達帕胺為磺胺類利尿藥，具有利尿和鈣拮抗作用，是一種強效、長效的降壓藥。臨床上還用于充血性心力衰竭時水鈉潴留的治療。阿米洛利為強效保鉀利尿藥，留鉀排鈉不依賴于醛固酮，它作用于腎小管遠端，阻斷鈉-鉀交換機制，促使鈉、氯排泄而減少鉀、氫離子分泌，其本身促尿鈉排泄和抗高血壓活性較弱，但與噻嗪類或髓襻類利尿藥合用具有協(xié)同作用）臨床應(yīng)用：服藥23周后達高峰。適用于輕、中度高血壓，尤其適用于鹽敏感性高血壓、老年 人收縮期高血壓、心衰伴高

9、血壓，利尿劑能增強其它降壓藥的療效。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少；降壓起效緩慢，逐漸增強，在34周時達最大作用；限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。常用：卡托普利（開博通）captopril、依那普利（依蘇）enalapril、福辛普利（蒙諾）Fosinopril 、貝那普利（洛汀新）Benazapril 、培哚普利（雅施達）perindopril 、賴諾普利（捷賜瑞）lysinopril 等。臨床應(yīng)用：(1)適用于各

10、型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；2)長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；(3)防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大；尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。不良反應(yīng)：低血壓、咳嗽、高血鉀、對胎兒的影響以及皮疹；禁用：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。4、血管緊張素受體拮抗劑：阻滯血管緊張素受體，阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細胞增生。常用：氯沙坦（科素亞）、海捷亞厄貝沙坦（安博維）、安博諾纈沙坦(代文)、復(fù)代文坎地沙坦替米沙坦奧美沙坦等效應(yīng)、適應(yīng)癥和禁忌癥：與ACEI相同，但較少引起咳嗽。5、受體阻滯

11、劑：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用，使心排量降低；抑制腎素釋放、阻滯交感神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)。分類： 非選擇性受體阻斷劑，如普萘洛爾（心得安）、噻嗎洛爾 ；選擇性1受體阻斷劑，如美托洛爾（倍他樂克） 、比索洛爾（康忻）；（大多數(shù)阻滯劑為脂溶性，常用的只有阿替洛爾、納多洛爾為水溶性 ；對于慢性心力衰竭治療宜選用比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等親脂性阻滯劑，因它們易通過血腦屏障，抑制交感神經(jīng)傳出沖動，可大大減少心力衰竭患者的猝死率。而親水性的阿替洛爾則無此作用。對于慢性心力衰竭的治療，選擇性1阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和兼有1、2 及1阻滯劑作用的卡維地洛對慢性心力衰竭死亡率的降低及逆轉(zhuǎn)衰竭心室的重塑作用均相似，

12、但在改善左室功能(LVEF)方面卡維地洛優(yōu)于美托洛爾）效應(yīng)：作用緩慢，1-2周起作用。阻滯劑特別適用于：伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。 不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。禁忌：支氣管哮喘，嚴(yán)重竇性心動過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。受體阻斷劑的撤藥綜合征：長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等。6、受體阻滯劑：阻滯受體，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用。分類： 鹽酸特拉唑嗪（高特靈）鹽酸坦索羅

13、辛緩釋膠囊 （哈樂）甲磺酸多沙唑嗪（可多華）等適應(yīng)癥：單藥治療主要用于輕、中度高血壓或腎性高血壓,尤其適用于伴有前列腺肥大的高血壓病人。主要不良反應(yīng)：體位性低血壓，老年人服用時尤其應(yīng)該注意這一點。（腎上腺能a1受體阻滯劑（唑秦類）。長期使用容易產(chǎn)生耐藥性，單獨服用容易導(dǎo)致水鈉潴留）效應(yīng)：降壓作用明確,對電解質(zhì)、糖代謝和尿酸的排泄沒有影響，并可改善前列腺增生癥狀a-b阻滯劑：同時阻滯a、b受體。代表藥物：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾用于各種類型的高血壓急癥，如高血壓危象、嗜鉻細胞瘤危象、先兆子癇、高血壓腦病，亦可用于麻醉中控制血壓。副作用：體位性低血壓，支氣管痙攣中樞作用藥物：通過耗竭周圍交感神經(jīng)

14、末梢的腎上腺素，及其他組織中的兒茶酚胺達到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。代表藥物：利血平，可樂定。利血平：降壓作用產(chǎn)生緩慢、溫和，口服后37天見效，34周達高峰，停藥后血壓在26周內(nèi)回升。副作用：鼻充血，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍。直接血管擴張藥：肼屈嗪 ：用于腎型高血壓的病人。單獨使用效果不好，且易引起副反應(yīng)，故多與利血平、氫氯噻嗪、心得安合用，以增加療效。副作用：狼瘡綜合征、體位性低血壓、發(fā)熱、眩暈。禁忌癥：禁用于冠狀動脈病變、心動過速及心絞痛病人。腎素抑制劑：新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平。7、其它復(fù)方制劑等：復(fù)方降壓片：利血平、雙克、雙肼屈嗪、異丙嗪珍菊降壓片：可樂定、雙克北京降壓0號片: