中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)防治指南ppt課件

1、中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）防治指南,鄭 毅 教授 首都醫(yī)科大學(xué),ADHD的歷史,Bradleys (1937) 首先定義ADHD ，包括觀(guān)察對(duì)中樞興奮劑的反應(yīng),指南編寫(xiě)的目的和意義,ADHD更是倍受關(guān)注和研究最多的兒童行為障礙，每年至少有上千篇科研文章問(wèn)世。但是，關(guān)于ADHD的本質(zhì)和最佳治療的研究仍然存在大量的問(wèn)題和矛盾。你可能已經(jīng)擁有了許多有關(guān)ADHD的書(shū)籍，網(wǎng)絡(luò)上也可以查到大量的不同水平的研究信息和資料，各種建議和指導(dǎo)比比皆是。ADHD常常被媒體同時(shí)報(bào)道有診斷過(guò)多和診斷不足，治療過(guò)度和治療不足。同樣的治療新藥有的描述是基本用藥，有的則認(rèn)為是十分危險(xiǎn)。真可謂眾說(shuō)紛紜。醫(yī)生、教師和患

2、兒父母如何分辨這些結(jié)論的真?zhèn)危坑秩绾蚊鎸?duì)這些矛盾的信息？本書(shū)正是為醫(yī)務(wù)工作者、教師和患兒父母?jìng)兓卮疬@些問(wèn)題，正確規(guī)范ADHD在中國(guó)的診斷和治療而編寫(xiě)的?！?中國(guó)ADHD防治指南，緒言,The Working Group,Chinese Society of Child 19:313. Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93,壓力 自責(zé) 社會(huì)隔離 抑郁 婚姻不合,所以，ADHD的損害包括,父母壓力,家庭沖突,事故和損傷,吸煙和物質(zhì)濫用,違法事件,伙伴關(guān)系差,學(xué)校挫敗,精神神經(jīng)共患病,ADHD已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,ADHD的

3、合理治療,老師應(yīng)統(tǒng)一以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),第一、兒童多動(dòng)癥是病態(tài)，不應(yīng)歧視，不應(yīng)打罵，以免加重孩子的精神創(chuàng)傷。第二、對(duì)兒童多動(dòng)癥必須進(jìn)行藥物治療，但藥物不能代替教育，藥物可為教育提供良好的條件，并應(yīng)正確理解藥物的作用與副作用。 第三、要取得良好的療效，必須四方面（患兒、家長(zhǎng)、教師、醫(yī)師）的互相配合,教育 在教育過(guò)程中，教師要不斷進(jìn)行反思、體驗(yàn)和觀(guān)察。每個(gè)孩子、每個(gè)家庭都是不同的，家長(zhǎng)要結(jié)合自家的實(shí)際情況，不斷改進(jìn)突破教育方式,ADHD的行為治療：一般措施,ADHD治療策略,重點(diǎn)是多樣癥狀的識(shí)別和管理。 癥狀經(jīng)過(guò)多種場(chǎng)合的證明是存在的，并經(jīng)過(guò)了不同發(fā)育階段的長(zhǎng)期觀(guān)察。 綜合干預(yù)，包括孩子、父母、老師和其

4、它照看者，應(yīng)注意干預(yù)方案的個(gè)體化,多模式治療(MTA)研究目的和設(shè)計(jì),研究目的： 比較ADHD的藥物治療、行為治療和聯(lián)合治療的長(zhǎng)期效果 參加者隨機(jī)分至1- 4治療組 平行設(shè)計(jì)： 單獨(dú)藥物治療 (鹽酸哌甲酯一日三次) 單獨(dú)行為治療 藥物與行為聯(lián)合治療 常規(guī)社區(qū)保健,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,MTA 研究的問(wèn)題,比較長(zhǎng)期藥物治療與行為治療 聯(lián)合使用是否有協(xié)同效果 系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熍c常規(guī)社區(qū)保健的差別,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry

5、1999; 56: 1073-1086,SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months,ES of change scores 14 vs. 24 months: Comb .36, MedMgt .31, Beh -.03,MTA Cooperative Group, Pediatrics, 113;754-761, 2004,MTA 研究結(jié)果,所有治療組均有效,與安慰劑相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,藥物 + 行為治療,單獨(dú)藥物治療（哌甲酯,單獨(dú)行為治療及 以社區(qū)為基礎(chǔ)的治療,有效并均優(yōu)于,The MTA Coo

6、perative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,藥物治療是整個(gè)治療程序的基礎(chǔ),藥物治療 行為治療 藥物/行為聯(lián)合治療 關(guān)于 ADHD的父母/患者教育 教育支持服務(wù),藥物治療的目標(biāo)是,A、孩子安靜下來(lái) B、提高孩子的學(xué)習(xí)成績(jī) C、恢復(fù)孩子的社會(huì)功能,問(wèn)題,ADHD: 藥物治療的目標(biāo),核心癥狀: 注意力缺陷 、多動(dòng)、沖動(dòng) 相關(guān)的障礙: 學(xué)習(xí)成績(jī)低下、社會(huì)功能障礙/職業(yè)失敗 共患疾病的類(lèi)型: 對(duì)立違抗、反社會(huì)、物質(zhì)濫用、情緒障礙和焦慮,答案,藥物治療的生物基礎(chǔ),ADHD從根本上說(shuō)是化學(xué)問(wèn)題，而非結(jié)構(gòu)問(wèn)題 多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦

7、內(nèi)的化學(xué)物質(zhì) 如果存在問(wèn)題的化學(xué)物質(zhì)沒(méi)有改變，其他的任何干預(yù)措施都不可能發(fā)揮療效,中國(guó)治療ADHD的現(xiàn)狀,Zheng Yi, Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal, ASCAPAP,中國(guó)ADHD藥物治療指南,各相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生（兒童精神科、兒童神經(jīng)科、兒科、兒童保健科、及初級(jí)保健醫(yī)生）應(yīng)該認(rèn)識(shí)到ADHD是一種慢性神經(jīng)和精神疾病，應(yīng)首先制定一個(gè)長(zhǎng)期的治療計(jì)劃； 主管醫(yī)生、家長(zhǎng)、患兒與學(xué)校老師合作，應(yīng)該針對(duì)每一個(gè)體，明確一個(gè)恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化的治療目標(biāo)以指導(dǎo)治療； 臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦恰當(dāng)?shù)呐d奮劑藥物和/或行為治療來(lái)改善ADHD患兒

8、的目標(biāo)預(yù)后,中國(guó)ADHD藥物治療指南,若為ADHD患兒選擇的治療方案沒(méi)有達(dá)到治療目標(biāo)，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)價(jià)初始診斷是否正確、所用的治療方法是否都恰當(dāng)、治療方案的依從性如何、是否有合并疾病等； 臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)ADHD患兒定期進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪(fǎng)。通過(guò)從家長(zhǎng)、老師和患兒匯總信息直接監(jiān)控目標(biāo)預(yù)后和不良反應(yīng),神經(jīng)興奮類(lèi)藥物目前為主藥治療的選擇： 短效（哌甲酯） 長(zhǎng)效（哌甲酯控釋劑） 其他藥物為中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物和抗抑郁劑； 中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物：托莫西汀、可樂(lè)定 抗抑郁劑：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明， （主要用于共患病和共患癥狀的治療,ADHD藥物治療與管理,ADHD藥物治療與管理,建議用要從

9、小劑量開(kāi)始滴定，如果療效不再增加，反而出現(xiàn)副作用時(shí)，考慮現(xiàn)有劑量水平是否合適？ 理想目標(biāo)是使用藥物的最小劑量達(dá)到最大療效的同時(shí)，盡量避免副作用的出現(xiàn) 如果一種藥物最大劑量仍然無(wú)效，考慮換藥，同時(shí)考慮診斷是否準(zhǔn)確，是否伴隨其他精神癥狀,ADHD 藥物治療效果,0,100,80,60,40,20,有效者百分比（,哌甲酯,安非他明,匹莫林,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,安非他酮,單胺氧化酶抑制劑,可樂(lè)定/ 胍法辛,Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharma

10、cology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA,中樞興奮劑治療療效對(duì)比,中樞興奮劑作用機(jī)制,v,v,儲(chǔ)存囊泡,多巴胺 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,胞漿多巴胺/ 去甲腎上腺素,哌甲酯阻斷再攝取,突觸前神經(jīng)元,突觸,Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513,哌甲酯阻斷再攝取,去甲腎上腺素 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,劑量轉(zhuǎn)換推薦方案,哌甲酯控釋劑產(chǎn)品說(shuō)明書(shū) Swnson et, al. J Clin Res. 2003;3:59-76,在一項(xiàng)劑量

11、滴定研究中，99個(gè)612歲的ADHD患兒進(jìn)行了劑量滴定，其中95個(gè)患兒(96)成功滴定至可耐受的有效劑量,非中樞興奮劑治療ADHD,中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物 選擇性去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑：托莫西汀 -腎上腺素能激動(dòng)劑：可樂(lè)定 抗抑郁藥： 三環(huán)類(lèi)（TCAs）：丙咪嗪 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明 安非他酮,托莫西汀,適應(yīng)癥：該藥可用于治療成人及7歲以上兒童的ADHD。 不良反應(yīng)：在臨床試驗(yàn)中，導(dǎo)致患者中途退出的最常見(jiàn)原因包括患者出現(xiàn)攻擊性、易激惹性、嗜睡和嘔吐。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括消化不良、惡心、嘔吐、疲勞、食欲減退、眩暈和心境不穩(wěn)。有高血壓或低血壓病史的患者，

12、心率過(guò)快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前，應(yīng)向醫(yī)師講明情況。 禁忌癥：閉角型青光眼患者禁用該藥，因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)散瞳癥的危險(xiǎn)性會(huì)因此增加。另外，該藥不可與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用；若必須給予MAOI，則應(yīng)在停用該藥至少兩周后才可使用。對(duì)該藥或抑制劑中其他組份過(guò)敏者禁用,托莫西汀藥理特點(diǎn),托莫西汀與哌甲酯療效相當(dāng),托莫西汀的使用方法,劑量和用藥：該藥為膠囊劑，將有10mg、18mg、25mg、40mg、60mg五種規(guī)格。對(duì)于體重小于70kg的兒童及青少年患者，每日初始總劑量可為0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/kg，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過(guò)1.4mg/kg或100mg

13、。另外對(duì)于體重大于70kg的兒童及青少年患者，該品每日初始總劑量可為40mg/d，3天后可增加至目標(biāo)計(jì)量80mg/d，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過(guò)100mg。該品停藥時(shí)不必逐漸減量,腎上腺素能激動(dòng)劑：可樂(lè)定,可樂(lè)定是作用于中樞的抗高血壓藥。經(jīng)美國(guó)食品與藥物管理局批準(zhǔn)的僅有的治療適應(yīng)癥是治療成人和大齡青少年的高血壓；雖然,從上個(gè)世紀(jì)60年代開(kāi)始在臨床上用于治療抽動(dòng)障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙,臨床效果可達(dá)到60%-70%,但在兒童中使用的安全性和有效性尚缺乏大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的資料,三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑治療兒童ADHD,盡管三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑沒(méi)有獲準(zhǔn)用于治療ADHD，但多用于對(duì)于興奮劑治療無(wú)效的AD

14、HD患者，目前有減少使用的趨勢(shì)；有些醫(yī)生主張對(duì)于共病抑郁或焦慮障礙的ADHD患者選用此類(lèi)藥物治療（Green，1995）。 心臟毒性是主要的不良反應(yīng),SSRIs 治療兒童ADHD,有關(guān)這些藥物在兒童和低齡青少年中應(yīng)用的公開(kāi)資料較少。然而，隨著SSRI在這個(gè)年齡組患者中臨床經(jīng)驗(yàn)的逐漸增加，SSRI已經(jīng)成為用于治療兒童和青少年抑郁癥及強(qiáng)迫障礙的主要藥物。但用于治療ADHD的報(bào)道很少，須慎用。 目前只有舍曲林（可用于6歲的兒童強(qiáng)迫癥）和氟伏沙明（8歲的兒童強(qiáng)迫癥）有在兒童中使用的適應(yīng)癥。 可以考慮使用在有焦慮抑郁共病的ADHD患者,使用中國(guó)ADHD防治指南注意事項(xiàng),臨床醫(yī)師必須規(guī)范兒童注意缺陷多動(dòng)障

15、礙治療藥物的臨床應(yīng)用，并對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪(fǎng)。 中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙臨床防治指南也將隨著臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，進(jìn)行必要的完善,指南的推廣和實(shí)施,9 注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南的推廣和實(shí)施 9.1 中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃20022010中與注意缺陷多動(dòng)障礙預(yù)防有關(guān)的指標(biāo) 9.2 加強(qiáng)衛(wèi)生部門(mén)的主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)多部門(mén)共同參與精神疾病防治工作 9.3 推廣和培訓(xùn) 9.4 開(kāi)展普及教育，提高對(duì)重點(diǎn)精神疾病的知曉率 9.5 多渠道籌集經(jīng)費(fèi)，擴(kuò)大推廣范圍 9.6 加強(qiáng)信息收集與評(píng)估，增強(qiáng)指南的指導(dǎo)性,What should we do for ADHD children in Future,Set up education program for parents and teachers Improving the Mental Health