肺栓塞診治指南ppt課件

1、肺血栓栓塞癥,定義,肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 PTE是最常見PE。 可導(dǎo)肺心病. 15%發(fā)生梗死 深靜脈血栓形成(DVT,流行病學(xué),西方:0.5 中國:少見病，原因：診斷手段 CTA普及診斷越來越多,高危人群,1 重大手術(shù)后。（搭橋） 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。

2、5 長期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7 其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤 、口服避孕藥物等,病理與病理生理,5090%來源于下肢深靜脈 多部位多見 栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病 神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓,臨床癥狀,癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有： 1、呼吸困難； 2、胸痛； 3、暈厥； 4、煩躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸,體征,一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征； 二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右

3、心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。 三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高,輔助檢查,一、血氣分析，D二聚體強陽性(500mgl)； PaO2下降降。 二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔積液和肺動脈高壓 而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病,三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是 QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。

4、 但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛 的栓塞。多于發(fā)病后524小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天 至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診 斷,四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況； 六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞,七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前 常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按 葉段分布的VQ不匹配)。對亞段以上的病變 的陽性率95。VQ顯像的表現(xiàn)可分為 (1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而 灌注呈典型缺損(VQ不匹配

5、)； (2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常,八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠 的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。 有一定創(chuàng)傷性。 1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃 描不能確診。又不能排除PE者； 2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。 九、下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成,診斷,一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是 有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn) 者應(yīng)疑為PE 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和 紫紺，又不能用原有的心

6、肺疾病所解釋。 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三 聯(lián)征。 3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過 抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意PE的可能性,二、對可疑的病人作進一步檢查(如上述)。如經(jīng) 薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強掃描，或 ECT(肺通氣灌注掃描)，不能確診或排涂 PE者，應(yīng)爭取進一步做肺動脈造影。 三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別,鑒別診斷,一、冠心病 二、肺炎 三、原發(fā)性肺動脈高壓 四、主動脈夾層 五、胸腔積液 六、暈厥 七、休克,

7、臨床分型,一、急性肺血栓栓塞癥 1、大面積PTE：休克、低血壓 2、非大面積PTE： 二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓 1、肺動脈高壓 2、肺心病,急性肺栓塞的治療,一、急救措施 l. 一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2 周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要 時氣管插管人工通氣,二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi) 2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血 3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等,4、溶栓并發(fā)癥及注意事項： 主要的并發(fā)癥是

8、出血，發(fā)生率約為18-27。 因此應(yīng)該注意 （1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保 留針頭。 （2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶 原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時間APTT。 （3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴(yán)重者可補充纖維蛋白原 或輸新鮮全血,5、常用溶栓藥物及抗凝藥物： (1)溶栓藥物與用法： 尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于 0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小 時內(nèi)滴完。 鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù) 24h。 rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl0

9、0ml中，2小時內(nèi) 滴完。同時應(yīng)用肝素,三、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，24小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天,使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.52.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。12m或終生,四、肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌 五、導(dǎo)管碎解、抽吸 六、濾器,預(yù)防,危險因素病人： 彈力襪 藥物,近期指南,PE 嚴(yán)重程度定義 美國

10、心臟協(xié)會（AHA）對急性肺栓塞（Pulmonary embolism，PE ）的嚴(yán)重程度進行定義,大面積 PE ：急性 PE 出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓 15 分鐘），或需要應(yīng)用正性肌力藥物，或有休克征象。 次大面積PE ：右心室（RV）功能障礙和 / 或存在心肌壞死的證據(jù)。 PE 低風(fēng)險：無以上征象,溶栓,1. 次大面積 PE 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南推薦使用超聲心動圖、 CT、B 型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風(fēng)險分層。 推薦治療方法：次大面積 PE 患者不推薦常規(guī)進行溶栓治療，但通過 PESI 評分對單個或多個預(yù)后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險的因素進行評

11、估后，可選擇合適的患者進行溶栓治療,2. 近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.1 近期術(shù)后溶栓 美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對禁忌征，術(shù)后 2 周出血風(fēng)險顯著降低,2. 近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.1 近期術(shù)后溶栓 美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對禁忌征，術(shù)后 2 周出血風(fēng)險顯著降低,2. 近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.2 存在顱內(nèi)占位性病變時溶栓 腦出血的風(fēng)險取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學(xué)研究表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)

12、險為 50%，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為 29.2%，腦膜瘤為 2.8,2. 近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.3 近期局部缺血性卒中 根據(jù) ACCP 和 ESC 指南，局部缺血性卒中后 3 或 6 個月內(nèi)是溶栓治療的禁忌征。 推薦治療方法：患者術(shù)后 1 周內(nèi)出現(xiàn)大面積 PE，推薦應(yīng)用機械方法處理。術(shù)后 1 - 2 周內(nèi)溶栓的風(fēng)險可能取決于手術(shù)性質(zhì),3. 急性腦梗塞,PE 是卒中后 2 - 4 周最常見的死因。不應(yīng)用抗凝劑，大出血也可轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險的點狀出血。而卒中后早期低、中劑量的肝素應(yīng)用與出血轉(zhuǎn)變相關(guān)。 卒中指南建議推遲抗凝治療，對于房顫合并局部缺血性卒中的患者應(yīng)在 2 周后進行抗凝，而對于

13、合并 PE 的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一。 推薦治療方法：應(yīng)評估患者的風(fēng)險獲益比。但常規(guī)做法是對所有的腦梗塞和 PE 患者進行抗凝治療。PE 患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時，可考慮下腔靜脈（Inferior vena cava，IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝,4. 使用低分子量肝素時溶栓劑和劑量的選擇,涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。 已接受肝素治療的患者，阿替普酶治療前應(yīng)停用肝素，檢查活化部分凝血活酶時間（APTT）。 阿替普酶治療后 2 小時，當(dāng) APTT 比率 2正常值上限時重新應(yīng)用肝素。若溶栓的臨床反應(yīng)良好，溶栓治

14、療 24 小時后改用低分子量肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）。 如上所述，如果溶栓前應(yīng)用 LMWH，每日一次和每日兩次給藥分別推遲至最后一次注射 LMWH 后 18 小時和 8 - 10 小時再開始溶栓,推薦治療方法：如果 PE 患者有溶栓治療的適應(yīng)征，阿替普酶 10mg 靜注后，繼以 90mg 于 2 小時內(nèi)給予（最多不超過 1.5 mg/kg）維持。如果有溶栓指征，但出血風(fēng)險高，則考慮使用半量方案,5. 有心跳驟?；蛐奶E停前表現(xiàn)但無確切 PE 放射學(xué)證據(jù),臨床懷疑 PE 急性惡化、不適合行 CT 肺動脈造影（CTPA）的患者，超聲心動圖檢查表明急

15、性右心超負(fù)荷，提示可能為急性 PE。溶栓治療可改善曾患心臟病且確診或懷疑為 PE 患者的自主循環(huán)和存活率。 英國胸科協(xié)會指南推薦，對心跳驟?；蛴行奶E停前表現(xiàn)的患者應(yīng)用 50mg 阿替普酶。有癥狀的患者循環(huán)恢復(fù)后也可行緊急肺動脈栓子切除術(shù)。 心跳驟停原因不明的患者心肺復(fù)蘇時禁止溶栓治療,推薦治療方法：確診或懷疑 PE 的患者，出現(xiàn)心跳驟?；蛐奶E停前癥狀時應(yīng)予以溶栓治療,6.溶栓禁忌者的手術(shù)和非手術(shù)治療,重癥 PE 合并持續(xù)血流動力學(xué)障礙患者，若存在溶栓治療禁忌征，應(yīng)考慮通過開放手術(shù)或?qū)Ч転榛A(chǔ)的方法進行取栓。 對溶栓、手術(shù)取栓和導(dǎo)管為基礎(chǔ)的干預(yù)措施初始治療大面積 PE 進行比較的數(shù)據(jù)很少。目

16、前指南限制外科栓子切除，只允許在溶栓失敗或存在溶栓禁忌征時應(yīng)用。 推薦治療方法：對比存在明顯全身性溶栓禁忌征的大面積 PE 患者初始治療方法的數(shù)據(jù)比較匱乏，需依賴于心胸外科和導(dǎo)管介入治療,7. 初始治療無應(yīng)答的急性 PE,如果急性 PE 患者對初始抗凝治療無應(yīng)答，且循環(huán)不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化，則應(yīng)考慮溶栓。 雖然早期溶栓組織再灌注較好，治療 14 天后癥狀得到改善。但不能改善溶栓后可能出現(xiàn)的持續(xù)性血栓和并發(fā)癥（如肺梗塞、感染或慢性血凝塊）。存在持續(xù)性血凝塊時，可以考慮重復(fù)溶栓或機械療法。 肺梗塞治療方法包括機械通氣支持、抗感染治療和給予正性肌力藥物。若懷疑存在潛在的慢性血栓栓塞，應(yīng)考慮肺

17、血管擴張劑治療和肺動脈內(nèi)膜切除術(shù),推薦治療方法：單獨抗凝治療患者心血管功能不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化時應(yīng)考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無改善，應(yīng)重新評估殘留血凝塊或 PE 并發(fā)癥。急性肺栓塞持續(xù)阻塞時手術(shù)取栓優(yōu)于重新溶栓,8. 孕婦合并重癥 PE,已證實非大面積 PE 患者使用低分子肝素治療是安全的，同時可有效預(yù)防 PE 復(fù)發(fā)，且該藥不會通過胎盤屏障。 孕早期（妊娠前三個月）華法林可導(dǎo)致胎兒畸形，任何時期應(yīng)用該藥多與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)，英國產(chǎn)科指南建議妊娠時禁止使用該藥。如果預(yù)產(chǎn)期前一個月發(fā)生 PE，應(yīng)插入可取出式下腔靜脈濾器,推薦治療方法：低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合并 PE 的首選。

18、孕期大面積 PE 應(yīng)全身性溶栓，但如果出血風(fēng)險較高（如圍產(chǎn)期），推薦手術(shù)或機械療法，方法選擇主要取決于局部情況,9. 急性PE合并右心房血栓,急性 PE 患者右心房血栓發(fā)生率為 4% - 8%。主要包括兩種類型： A 型早期死亡率較高，血栓長而薄，蠕蟲狀移動，與臨床重癥 PE 相關(guān)，心輸出量低，肺動脈壓高，嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉(zhuǎn)移至肺血管。 B 型由靜止的非特異性血栓組成，60% 的病例與 PE 無關(guān)，且早期死亡率低。 另有一小部分為 C 型，血栓是中間產(chǎn)物，其特點包括可移動、非蠕蟲狀、有阻塞右心房或心室血流的潛在風(fēng)險。,CTPA 確診 A 型血栓非常有效，敏感性為 10

19、0%，但無右心室擴張的患者由于不完全對比灌注可能會存在假陽性。 推薦治療方法：A 型血栓建議溶栓治療，B 型血栓予以單獨抗凝治療。血栓通過卵圓孔者建議手術(shù)取栓，如不可行，則推薦單獨抗凝治療，重癥 PE 需要考慮溶栓。 C 型血栓建議手術(shù)取栓，如血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關(guān)時，應(yīng)予取出,10. 急性 PE 和 IVC 濾器植入,ACCP 指南推薦，接受抗凝治療的 PE 患者應(yīng)取消 IVC 植入，盡管低血壓患者的風(fēng)險和獲益尚不明確。 回顧性分析國際協(xié)作 PE 注冊數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雖然植入 IVC 濾器和接受溶栓治療的患者只有 10% 和 1/3，但 IVC 植入與大面積 PE 患者 90 天

20、死亡率降低相關(guān),推薦治療方法：一般急性 PE 限制使用 IVC 濾器，只在少數(shù)存在抗凝禁忌癥的患者中使用。目前證據(jù)不支持次大面積 PE 和近端深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT ）患者常規(guī)放置下腔靜脈濾器,11. 急、慢性 PE 區(qū)別,顯著的近端慢性血栓栓塞患者誤用那沙普酶的現(xiàn)象并不罕見。以下幾個因素提示可能為慢性肺栓塞：癥狀持續(xù)時間長、靜脈血栓栓塞史、存在肺動脈高壓、無全身性低血壓及心動過速或狹窄引起的雙側(cè)雜音（最好在屏住呼吸時聽診）。 急性 PE 心電圖改變?yōu)?V1 導(dǎo)聯(lián) R 波占主導(dǎo)且無心動過速。 超聲心動圖改變包括肺動脈收縮壓 60 mmHg（右心室不能快速出現(xiàn)更高的壓力），表明右室后負(fù)荷長期增加；McConnell 征（右室游離壁運動減弱而心尖部運動正常）；“60 / 60”征（超聲心動圖顯示肺血流加速時間低于 60