關(guān)于修改神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷

1、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)1、腦組織灌注異常1、顱內(nèi)出血2、腦缺血/腦梗塞3、顱內(nèi)壓升高4、代謝異常5、腦水腫6、血管痙攣（局部缺血）7、動(dòng)脈瘤破裂1、病人腦組織灌注良好，表現(xiàn)為GCS評(píng)分13,無(wú)新的神經(jīng)系統(tǒng)障礙。2、清理呼吸道無(wú)效1、活動(dòng)減少2、意識(shí)障礙3、氣管插管4、痰多5、痰液粘稠6、體弱無(wú)力、疲勞7、不合作8、意識(shí)模糊9、氣管切開(kāi)10、氣管造口術(shù)后留置氣管套管11、喉頭水腫 1、病人無(wú)痰鳴音，痰液能得到及時(shí)的清理，保持呼吸道通暢，血?dú)庹！?、病人保持呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，皮膚黏膜顏色正常。3、意識(shí)障礙1、血管痙攣/局部缺血2、出血或再出血3、腦水

2、腫4、腦積水1、病人意識(shí)清楚，精神狀態(tài)良好，GCS134、活動(dòng)無(wú)耐力1、過(guò)分限制活動(dòng)，與身體狀況或治療有關(guān)2、全身虛弱無(wú)力3、心輸出量減少4、恐懼/焦慮1、病人主訴有信心完成逐漸提高的活動(dòng)量。2、病人能按要求進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)，并無(wú)不適主訴。3、病人愿意從事日常的家庭活動(dòng)和自理活動(dòng)。5、軀體移動(dòng)障礙1、長(zhǎng)期臥床2、與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)。1、病人能完成室內(nèi)鍛煉，進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕易o(hù)理，保持良好的軀體移動(dòng)功能。2、患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐漸加強(qiáng)。6、知識(shí)缺乏1、缺乏有關(guān)疾病的知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)2、對(duì)引起疾病的原因診斷性檢查和治療不了解1、病人/家屬能講出疾病，治

3、療及預(yù)后的有關(guān)知識(shí)。7、自我形象紊亂1、脊髓損傷后繼發(fā)癱瘓2、語(yǔ)言交流障礙3、吞咽困難4、生活方式改變5、氣管造口1、病人能講出出現(xiàn)功能障礙時(shí)的感受。2、病人能掌握并運(yùn)用正確的應(yīng)對(duì)機(jī)制。3、病人開(kāi)始適應(yīng)機(jī)體的變化，表現(xiàn)為開(kāi)始計(jì)劃出院，對(duì)學(xué)習(xí)發(fā)生興趣，會(huì)用不同溝通方式進(jìn)行交流。8、不能維持自主呼吸1、代謝紊亂2、呼吸肌疲乏無(wú)力3、急性呼吸衰竭（1）肺炎（2）慢性阻塞性肺部疾病。（3）、呼吸窘迫綜合佂（4)肺栓塞(5)氣道阻塞（6）痰多（7）糖尿病昏迷（8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)(9)窒息、誤吸（10）哮喘持續(xù)狀態(tài)（11）重癥肌無(wú)力（12）用藥過(guò)量1、病人主訴癥狀減輕，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，呼吸時(shí)未動(dòng)用輔助肌

4、群，血?dú)庹！?、低效性呼吸型態(tài) 1、部分或全部肺萎縮2、 疼痛3、 焦慮4、 缺氧 1、病人保持有效的呼吸方式，表現(xiàn)為呼吸頻率12次/min,-20次/min,雙肺呼吸音清且雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)。2、病人表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，皮膚顏色正常，呼吸頻率/方式無(wú)異常。10、氣體交換障礙1、栓子阻塞肺血管床引起肺組織灌注不足。2、肺泡死腔增多3、肺萎陷引起生理性分流增多。1、病人保持良好的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為動(dòng)脈血?dú)庹?，神志正常，精神狀態(tài)良好或未進(jìn)一步惡化。11、語(yǔ)言交流障礙1、氣管切開(kāi)2、失語(yǔ)3、大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。1、病人學(xué)會(huì)使用其他交流方式。2、患者能配合進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，語(yǔ)言表達(dá)能力逐步恢復(fù)正常

5、。12、吞咽障礙1、與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。1、患者能掌握正確進(jìn)食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。13、心輸出量減少1、低心排綜合佂1、病人保持充足的心排血量以維持主要器官的灌注，表現(xiàn)為脈搏搏動(dòng)有力，尿量30ml/h,血壓平穩(wěn)，皮膚干爽，溫暖。14、體液不足1、外周血管內(nèi)體液不足2、利尿3、血液丟失/凝血因子異常1、病人維持充足的循環(huán)血量，能夠滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，表現(xiàn)為充盈壓正常，血壓平穩(wěn)，尿量30ml/h.15、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、飲食習(xí)慣不好2、飲酒過(guò)量3、吞咽困難4、肝臟代謝功能減退5、膽汁分泌不足6、惡心、嘔吐、厭食7、長(zhǎng)期禁食8、胃腸功能紊亂9、代謝率增加或其他狀況需增

6、加攝入（如膿毒血癥、燒傷、或化療等）10、由于心理因素拒絕進(jìn)食。11、食欲下降12、貧困13、組織水腫14、攝入和消化食物的能力降低15、基礎(chǔ)代謝率降低1、病人獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，表現(xiàn)為消耗熱量1255kj/d體重保持穩(wěn)定。2、病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，表現(xiàn)為體重逐漸增加，體力增強(qiáng)。3、病人能攝入足夠的熱量，表現(xiàn)為體重增加或維持在入院時(shí)的水平。16、體液過(guò)多：腹水1、門(mén)靜脈高壓2、低蛋白血癥3、血清膠體滲透壓低4、醛固酮水平失衡1、病人腹水形成/聚集減少，表現(xiàn)為腹圍縮小。17、保持健康的能力改變1、嗜酒2、缺乏經(jīng)濟(jì)支持3、應(yīng)對(duì)無(wú)效4、感受/認(rèn)識(shí)障礙5、無(wú)力做出理智的判斷1、病人能夠完成制定的治療計(jì)劃，

7、愿意戒酒。18、尿路感染1、留置導(dǎo)尿2、大便污染尿道3、長(zhǎng)期堿性尿4、尿液淤積1、病人沒(méi)有發(fā)生尿道感染，表現(xiàn)為尿液清涼，白細(xì)胞正常，無(wú)尿痛，寒戰(zhàn)、高熱，脅腹痛。19、頭痛1、顱內(nèi)壓增高2、感染3、腦膜刺激癥4、顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。1、病人主訴疼痛減輕或能夠忍受疼痛。2、頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。20、焦慮/恐懼1、健康狀況的改變2、害怕排斥或感染3、陌生的環(huán)境4、對(duì)疾病過(guò)分緊張。5、過(guò)多的實(shí)驗(yàn)室檢查6、醫(yī)務(wù)人員關(guān)心病人的程度較前提高7、呼吸困難加重8、疾病的突然發(fā)作9、反復(fù)檢查的繁瑣過(guò)程9、恐懼死亡1、病人焦慮和恐懼感減輕，表現(xiàn)為配合治療，表情平靜。2、病人表現(xiàn)較平靜，對(duì)醫(yī)護(hù)人員充滿(mǎn)

8、信任。3、病人能講述恐懼和關(guān)心的內(nèi)容。4、病人主訴焦慮減輕，學(xué)會(huì)積極的應(yīng)對(duì)措施。21、皮膚完整性受損1、長(zhǎng)期臥床2、高齡3、不能活動(dòng)4、營(yíng)養(yǎng)差5股突處摩擦，受壓5、 局部循環(huán)差6、 局部感知異常7、 大小便失禁8、 環(huán)境潮濕9、 高熱、低熱 10、 患有慢性病1病人保持皮膚完整性2、病人能夠得到恰當(dāng)?shù)膫谔幚?，所受壓力減輕，發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)得到控制，褥瘡面縮小。22、體液成分異常-電解質(zhì)紊亂1、液體在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移2、利尿1、病人維持正常的電解質(zhì)水平，表現(xiàn)為Na+135mmol/L-145mmol/L.K+4mmol/L.-5mmol/L.CL-98mmol/L.-115mmol/L.Ca2+2

9、.2mmol/L.-2.7mmol/L.23、自我形象紊亂1、喪失獨(dú)立性2、無(wú)能力保持以前的生活方式3、脊髓損傷后繼發(fā)癱瘓1、病人自訴對(duì)目前的自我形象較滿(mǎn)意。2、病人能講出出現(xiàn)功能障礙時(shí)的感受。3、病人能掌握并運(yùn)用正確的應(yīng)對(duì)機(jī)制。24誤吸1、 吞咽反射減弱、障礙2、 胃反流3、 進(jìn)食不當(dāng)4、 管道位置不好1、 患者及家屬掌握預(yù)防誤吸的方法，保持呼吸道通暢25、深靜脈血栓形成與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，血流緩慢，下肢靜脈炎有關(guān)1、 患者無(wú)深靜脈血栓發(fā)生26、便秘1、與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。1、患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時(shí)得到及時(shí)解決。27、體溫過(guò)高1、與病毒感染、體溫中樞受損有關(guān)。

10、1、體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。28、癲癇發(fā)作1、缺氧2、情緒激動(dòng)3、熬夜，吸煙，喝酒4、不規(guī)律的飲食習(xí)慣5、感冒發(fā)燒1、病人掌握有關(guān)癲癇的處理措施且無(wú)并發(fā)癥29、排尿異常1、留置導(dǎo)尿2、尿失禁3、尿潴留1、患者排尿順暢，保持會(huì)陰清潔干燥30、腹瀉1、食物受細(xì)菌污染2、營(yíng)養(yǎng)液濃度太高，溫度過(guò)低3、胃腸功能紊亂1、患者大便正常31、有體液過(guò)多的危險(xiǎn)1、抗利尿激素分泌異常綜合征1、病人能夠維持良好的體液平衡，表現(xiàn)為血鈉正常，滲透壓正常，尿比重1.005.32、有體液不足的危險(xiǎn)1、神經(jīng)源性糖尿病2、繼發(fā)于高滲物質(zhì)的應(yīng)用，高熱，大量出汗、嘔吐的脫水。3、尿崩癥4、高滲溶液的使用，如甘露醇或高

11、蛋白營(yíng)養(yǎng)管喂。1、病人能夠維持足夠的體液量，表現(xiàn)為血鈉正常，滲透壓正常，尿比重1.0252、病人維持良好的體液平衡，表現(xiàn)為皮膚彈性好，尿比重在1.005-1.025之間。33、有受傷的危險(xiǎn)：癲癇發(fā)作1、顱內(nèi)出血2、腦梗塞3、腫瘤1、通過(guò)預(yù)防癲癇發(fā)作和發(fā)作時(shí)采取適當(dāng)措施，病人癲癇發(fā)作時(shí)未發(fā)生意外。34、有受傷的危險(xiǎn)：再出血1、自身調(diào)節(jié)的改變：血壓升高1、病人再出血的危險(xiǎn)降低，表現(xiàn)為血壓保持在一可接受的水平，神經(jīng)系統(tǒng)的情況未定35、有受傷的危險(xiǎn)：局部缺血1、血管痙攣1、病人未出現(xiàn)血管管痙攣的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定，無(wú)頭痛及其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷。36、有受傷的危險(xiǎn)：深靜脈血栓/肺栓塞1、抗纖維蛋白溶解

12、治療的并發(fā)癥（氨基乙酸AMICAR)1、病人出現(xiàn)治療后并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降至最低。37、有受傷的危險(xiǎn)：組織灌注異常/夾層形成1、所有能增加動(dòng)脈管壁壓力的因素：（1）高血壓（2）主動(dòng)脈縮短2、血管壁缺陷（1）馬凡綜合征（2）血管壁中層囊性病變1、通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)預(yù)防病人 發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)脈瘤增大等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降低。38、有出血的危險(xiǎn)1、抗凝/溶栓治療1、通過(guò)連續(xù)評(píng)估和早期預(yù)防，病人出血的危險(xiǎn)性降至最低39、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、肢體偏癱2、大小便失禁3、昏迷4、臥床5、血容量減少導(dǎo)致皮膚局部缺血6、營(yíng)養(yǎng)狀況差1、病人保持皮膚完整無(wú)損40、有感染的危險(xiǎn)1、氣管切開(kāi)處的傷口2、營(yíng)養(yǎng)狀況差，容易感染2、中心靜脈導(dǎo)管的插入3、長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)管4、1、 通過(guò)連續(xù)評(píng)估和早期預(yù)防，病人發(fā)生感染的危險(xiǎn)性降至最低。2、 病人不發(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常、穿刺部位無(wú)紅腫熱、痛，及分泌物。1、肺動(dòng)脈高壓引起的右心衰竭。2、繼發(fā)于右心衰的左心衰竭3、藥物副作用4、動(dòng)脈瘤破裂5、心律失常：（1）異位心律（缺血、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械興奮）（2）心動(dòng)過(guò)緩，傳到阻滯（3）室上性心動(dòng)過(guò)速1、病人維持滿(mǎn)意的心排血量，表現(xiàn)為外周動(dòng)脈搏動(dòng)有力，生命體征平穩(wěn)，皮膚溫暖無(wú)潮濕：神清，