心肌梗死診治流程

1、急性ST段抬高型心肌梗死的診治,中華醫(yī)學會心血管分會,急性ST段抬高型心肌梗死的診治,中華醫(yī)學會心血管分會,什么是心肌梗死,一、定義,急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，致使相應部位心肌灌注不足形成不可逆的缺血性壞死,動脈粥樣硬化的形成,發(fā)生心肌梗死的基本原因動脈粥樣硬化,其他病因：偶有冠脈栓塞、炎癥、畸形、痙攣等,死于心肌梗死的著名人物,侯耀文,高秀敏,陳逸飛,古月,冠心病預防一刻 也不能放松,二、心肌梗死分型,1型：自發(fā)性心肌梗死。由于原發(fā)的冠狀動脈事件如粥樣斑塊破裂等引起的心肌缺血； 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。如冠脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、

2、呼吸衰竭、心律失?；虻脱⒏哐獕喊榛虿话樽笮氖曳屎竦?； 3型：心臟性猝死。有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的LBBB，但未及采集血樣之前就死亡； 4型：4a型：PCI相關性心肌梗死；4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 5型：外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死,三、臨床表現(xiàn),典型癥狀 1.突發(fā)胸骨后或心前區(qū)劇烈性壓榨性疼痛，伴瀕死感， 2.持續(xù)時間10-20分鐘 3.放射：左上臂、下頜、頸部、背或肩部； 4.伴惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難 5.含硝酸甘油不能緩解,三、臨床表現(xiàn),體征 1.一般狀態(tài)：血壓、呼吸、心率；注意有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張。 2.心肺聽

3、診：肺部有無啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律,三、臨床表現(xiàn)：KillIP心功能分級法,四、輔助檢查,心電圖： 1.對擬似STEMI的胸痛患者，應在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導聯(lián)心 電圖（下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9導聯(lián)） 2.首次不能明確診斷，10-30min后復查心電圖。 3.左束支傳導阻滯時，需結合臨床情況仔細 判斷,STEMI心電圖動態(tài)變化： 起病數(shù)小時內(nèi)日趨急性期，出現(xiàn)異常高大，兩肢不對稱的T波 數(shù)小時后，ST段明顯抬高與逐漸降低的T波連接，形成單向曲線，出現(xiàn)病理性Q波或QS波，為急性期改變。 ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波由低直

4、、平坦、雙向至倒置，為亞急性期改變。 數(shù)周至數(shù)月后T波尖銳倒置，以后可回復至正常，也可遺留程度不等的T波低平改變，為慢性或陳舊性心肌梗死，病理性Q波也可為此期的唯一心電圖改變,STEMI的定位診斷,四、輔助檢查,心肌損傷標志物： 肌鈣蛋白 肌酸激酶同工酶 肌紅蛋白,心肌壞死標志物升高,肌鈣蛋白是診斷心肌梗死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物,四、輔助檢查,影像學檢查： 超聲等影像學檢查有助于對急性胸痛的鑒別與危險分層。 如果心電圖明確為STEMI，不需等心肌損傷標志物及影像學檢查結果，盡早給予再灌注治療,五、急救流程,急性胸痛呼救120或自行就診,就診后10min內(nèi)完成心電圖,確診STEMI，且

5、發(fā)病時間12h,PCI醫(yī)院,直接PCI,非PCI醫(yī)院,評估120min內(nèi)可轉運至PCI醫(yī)院,是,否,靜脈溶栓,評估溶栓成功,3-4h內(nèi)轉院行冠脈造影,是,否,盡早轉至PCI醫(yī)院,挽救性PCI,六、一般處理,1.吸氧 2.進行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測 3.鎮(zhèn)痛：嗎啡3mg iv 4.保持大便通暢 5.嚴重低氧，予面罩加壓給氧或氣管插管機械通氣,七、心肌再灌注療法 起病36小時內(nèi)（最多12小時內(nèi)），采用以下方法，可能使閉塞的冠脈再通，使瀕臨壞死的心肌可能得以存活或壞死范圍縮小。 溶解血栓療法（無條件施行介入治療時） 1)適應證： 1、發(fā)病12h內(nèi)，預期FCM至PCI時間延遲大于120min

6、，無溶栓禁忌癥， 2、發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者。若無直接PCI條件，溶栓是合理的。 2）禁忌癥： 近期活動性內(nèi)臟出血、外科大手術、創(chuàng)傷史 嚴重高血壓（兩次測定血壓180/110mmHg） 既往發(fā)生過出血性腦卒中、3個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中 可疑為主動脈夾層 顱內(nèi)腫瘤或腦血管結構異常,常用藥物： 阿替普酶 半量給藥：50mg溶于50ml溶劑，首先靜推8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完 尿激酶100150萬u，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，溶栓結束，12h內(nèi)皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素，3-5天,溶栓成功的標

7、志： 一）間接指征： 胸痛2小時內(nèi)基本消失。 60-90min心電圖抬高的ST段降至等電位線或者2小時內(nèi)降50%。 2-3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（短暫加速性自主心律；房室傳導阻滯和束支阻滯突然消失；室顫。在右冠脈閉塞后再灌注過程中出現(xiàn)一過性竇性心動過緩；房室傳導阻滯或低血壓 。） 血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)） 凡上述4項指標心電圖變化及心肌損傷標志物峰值前移最重要,二）直接指證 根據(jù)冠狀動脈造影的情況： TIMI0級：梗死相關冠狀動脈完全閉塞，遠端無造影劑通過。 TIMI1級：梗死相關冠狀動脈阻塞處有少量造 影劑通過，但遠端不顯影。 TIMI2級：梗死相關冠狀動脈完全顯影，但較

8、 正常緩慢。 TIMI3級：梗死相關冠狀動脈完全顯影且血流正常。 達到2、3級者說明血管再通，但2級者通而不暢,2. 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PCI） 適用于溶栓禁忌、溶栓失敗者或有PCI條件者，可直接利用該介入療法。 取得明顯療效。 方法： 直接PCI 溶栓后即刻或擇期PCI 補救性PCI 心源性休克PCI ：心源性休克藥物治療病死率高達80%以上，進行PCI后病死率降至17-42%。 優(yōu)點：一次性根治 減少了溶栓劑的付作用； 缺點：技術、設備條件要求高； 風險大,八、抗栓治療,阿司匹林： 無禁忌：阿司匹林300mg 口服，以后75-100mg/d,維持 P2Y12受體抑制劑： 氯吡格雷

9、 300mg 口服，75mg/d 維持；大于75歲，則服用75mg。 血小板糖蛋白受體拮抗劑： 替羅非班 有助于減少PCI后無復流,九、并發(fā)癥的治療： 1. 消除心律失常： 一旦發(fā)現(xiàn)室早或室性心動過速，立即用利多卡因50-100mg靜注，1-3mg/min靜滴維持，情況穩(wěn)定后改慢心律口服。室性心律失常反復者可用胺碘酮。發(fā)生室顫應盡快非同步電除顫，室速藥物療效不佳時亦應同步電復律。 出現(xiàn)緩慢心律失常時給阿托品治療，AMI合并度或度房室傳導阻滯可植入臨時心臟起搏器。 室上性快速心律失常，用洋地黃、異搏定、胺碘酮不能控制者，可同步電復律,2. 控制休克,估計血容量不足或CVP/PCWP,補充血容量(

10、低右和10%Glucose,血壓上升 CVP18cmH2O pcwp18mmHg,停止補充血容量,血壓不上升,PCWP和CO(5-6L/min,周圍血管張力不足,心源性休克,異常,正常,多巴胺、阿拉明,硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明,經(jīng)上述治療無效，則應實施PCI或冠脈搭橋手術,3. 治療心力衰竭 主要治療急性左心衰 以應用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左室負荷，或用多巴酚丁胺治療。 24小時內(nèi)避免使用洋地黃制劑。 右室梗死的處理 宜擴充血容量、靜脈補液3-6L/24h，慎用利尿劑。直到低血壓糾正或PCWP達15-18mmHg。 若pcwp18 mmHg，則應首選多巴胺、多巴酚丁胺、硝普

11、鈉等。 4. 其他并發(fā)癥的治療,十、其他治療 1. 硝酸酯類藥： 擴張冠脈降低左室前負荷，縮小MI面積； 注意不能使血壓90mmHg； 劑量10-200ug/min。 2. 受體阻滯劑： 通過抑制心肌收縮力，減慢心率而降低心肌耗氧量； 早期運用可縮小MI面積，晚期運用能降低再梗死危險或病死率； 用于有高動力循環(huán)狀態(tài)（高血壓和/或心動過速）而無心衰者,血管緊張與轉換酶抑制劑： 能預防左室重構，降低心衰的發(fā)生率，從而降低死亡率； 應盡早使用。 抗凝治療：普通肝素、低分子肝素 應用指征： 再梗死 大面積梗死 心臟明顯擴大 AMI前有心衰，房顫 溶栓或PCI術后 能量合劑，極化液等療效不肯定,十一、冠心病的二級預防,A、aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定） B、betablocker 預防心律失常，減輕心臟負荷等 b