病例討論-纖支鏡引導(dǎo)下清醒插管在困難氣道中的應(yīng)用

1、病例討論,纖支鏡引導(dǎo)下清醒插管在困難氣道中的應(yīng)用,患者男性 ，56歲，體重65Kg，身高175cm。主因“ 右三叉神經(jīng)痛”藥物及封閉治療無法緩解入院 ，擬擇期行“開顱微血管減壓術(shù)”。 既往史：無高血壓心臟病史、無手術(shù)外傷史、無藥物過敏史。 查體：T 36.5 , 血壓130/68mmHg，心率80次/分，R 20次/分。 實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常,病歷摘要,術(shù)前訪視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因長期于顳下頜關(guān)節(jié)處打封閉治療三叉神經(jīng)痛致使顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度減低，張口度只有不到2cm。頦甲距4橫指，頸部活動(dòng)正常。術(shù)前也未作纖維喉鏡檢查,特殊情況,因此類張口度減低非肌肉緊張或疼痛所致，誘導(dǎo)時(shí)肌松、鎮(zhèn)痛充分后也無法達(dá)到理想張口

2、度使喉鏡置入口腔內(nèi)或者喉罩置入（手術(shù)側(cè)俯臥位也不適于用喉罩）。而且術(shù)前未作纖維喉鏡檢查就不能了解病人口腔內(nèi)情況，Mallampati氣道分級也不清楚?？梢哉f一旦發(fā)生通氣困難會(huì)很被動(dòng)，故選擇清醒插管,入室后用麻藥噴子噴1%地卡因于右側(cè)鼻腔、口腔和咽后壁。 常規(guī)監(jiān)護(hù)，生命體征：BP133/68mmHg, P93次/分，R 20次/分，SPO2 98% 建立靜脈通道后用1%麻黃素滴右鼻，而后再用麻藥噴子噴右側(cè)鼻腔、口腔和咽后壁,進(jìn)入手術(shù)室后的準(zhǔn)備,靜脈給予芬太尼0.05mg，建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測后再次用噴子噴咽后壁。（注意地卡因的單次極量75mg） 此時(shí)會(huì)厭上的表面麻醉基本結(jié)束，靜脈緩?fù)朴颐劳羞涠?

3、ug/kg，進(jìn)行清醒鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,經(jīng)右側(cè)鼻腔下入纖維支氣管鏡通過鼻道、口腔、咽，到達(dá)聲門上。此時(shí)可見會(huì)厭及聲門，經(jīng)纖支鏡給藥通道將2%利多卡因3ml噴到聲門處。待患者咳嗽過后即可將纖支鏡通過聲門此時(shí)再用2%利多卡因5ml噴入氣管內(nèi)，退出纖支鏡。此時(shí)聲門下的表面麻醉結(jié)束,將7.0號螺紋管套在纖支鏡上，套牢后經(jīng)原路下入纖支鏡進(jìn)入氣管內(nèi)看到氣管環(huán)后扶住纖支鏡將螺紋管送入氣管內(nèi)，同時(shí)助手靜脈給予依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，羅庫溴銨50mg。插管宣告完成。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，開啟丙泊酚進(jìn)行維持，手術(shù)醫(yī)生開始上頭架等手術(shù)準(zhǔn)備,切皮前給予舒芬太尼20ug、順阿5mg。手術(shù)開始后生命體征平穩(wěn)。打開骨瓣后由于

4、手術(shù)操作常觸碰三叉神經(jīng)，病人血壓升高。給予NS100ml+硝酸甘油10mg靜點(diǎn)控制性降壓。手術(shù)歷時(shí)5小時(shí)順利完成，術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不大，術(shù)后拔管安返病房,麻醉維持,病人被問及插管時(shí)的記憶內(nèi)容病人表示完全記得但沒有不適感，傷口不疼證明鎮(zhèn)痛完全，也未見全麻以及插管后的并發(fā)癥,術(shù)后隨訪,本病例主要討論清醒插管的一些流程，具體情況還要具體分析，最重要的是要取得病人的理解、支持和配合。做好術(shù)前訪視，發(fā)現(xiàn)問題，完善術(shù)前的麻醉準(zhǔn)備工作,討論的問題,困難氣道的麻醉管理 如何選擇輔助工具 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用 局麻藥的使用,困難氣道(Difficult Airway)的處理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)。 有文獻(xiàn)報(bào)道，5

5、0%以上嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起的。 從1993 年起，美國、加拿大、法國和意大利紛紛采用了氣道管理的實(shí)踐指南。這些國家的專業(yè)學(xué)會(huì)一致認(rèn)為，根據(jù)各國的不同國情，制定和實(shí)施氣道管理實(shí)踐指南能夠減少氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,困難氣道的定義： 具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況,1、困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation, DMV） 面罩通氣困難的發(fā)生率為0.00010.02 2、困難氣管內(nèi)插管 Difficult Intubation 1）困難喉鏡顯露: 發(fā)生率為118（

6、喉鏡觀察分級IIIII）。 2) 困難氣管插管: 發(fā)生率為14（喉鏡觀察分級III）。 3) 插管失敗: 發(fā)生率為0.050.35 （喉鏡觀察分級IIIIV）,已預(yù)料困難氣道處理流程圖,清醒，表面麻醉 保留自主呼吸,喉鏡試顯露,有創(chuàng)方法,取消手術(shù),無創(chuàng)方法,插管成功,直接插管 或快速誘導(dǎo),纖維氣管鏡,喉鏡/探條,光棒,經(jīng)鼻盲插,可視喉鏡,喉罩/插管喉罩,可見聲門,插管失敗,不見聲門,插管失敗,未預(yù)料困難氣道處理流程,全麻誘導(dǎo),氣道測試，能否控制氣道,喉鏡觀察聲門,面罩可通氣,選擇非急癥氣道工具,面罩不能通氣,置入喉罩,喉罩可通氣,喉罩不能通氣,喉罩/喉罩插管,喚醒病人,尋求幫助,插管探條與光棒

7、,調(diào)整喉鏡,選擇可視喉鏡,急癥氣道 工具,直接插管,食道-氣管 聯(lián)合導(dǎo)管,可視光棒,環(huán)甲膜穿刺 通氣,纖維氣管鏡,yes,No,不同的目標(biāo),觀念上要學(xué)會(huì)放棄 非急癥氣道 微創(chuàng) 急癥氣道 搶救生命,可選擇的困難氣道工具,1.非急癥氣道工具 1)直接喉鏡 Macintosh Miller 2)各種可視喉鏡 目鏡或外接顯示器 3)管芯類 Bougie 4)光棒及可視光棒 5)喉罩 LMA-Classical LMA-ProSeal LMA-Fastrach 6)纖維氣管鏡輔助插管,2.急癥氣道工具 1）面罩正壓通氣 2）喉罩 3）食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管 4）環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置,可視喉鏡（廣視喉鏡、Shikani喉鏡、Levitan喉鏡,探棒引導(dǎo)插管,光棒誘導(dǎo)插管,各種喉罩,纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管,快速環(huán)甲膜通氣系統(tǒng)1,快速環(huán)甲膜通氣系統(tǒng)2,右美托咪定的應(yīng)用,右美托咪定藥理學(xué)特性和臨床應(yīng)用進(jìn)展： 其通過高選擇性激動(dòng)2腎上腺素能受體（2:11620:1）