消化道早癌診治現(xiàn)狀及內(nèi)鏡治療進展

1、消化道早癌診治現(xiàn)狀及內(nèi)鏡治療進展,概 述,食管癌,胃癌,結(jié)直腸癌,消化道惡性腫瘤,概 述,Most frequent cancers: both sexes of the world,胃腸道腫瘤嚴重危害人類健康，有較高的發(fā)病率和死亡率,GLOBOCAN 2008,Most frequent cancers: both sexes of China,概 述,中國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率排名前六位中，胃腸道惡性腫瘤占據(jù)“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌列第5、2、6位,GLOBOCAN 2008,流行病學,流行病學-食管癌發(fā)病率,我國食管癌2008年新發(fā)病例259235余例，年齡

2、標化發(fā)病率16.7/10萬,日本食管癌2008年新發(fā)病例17497萬余例，年齡標化發(fā)病率3.6 /10萬,韓國食管癌2008年新發(fā)病例2057例，年齡標化發(fā)病率3.1 /10萬,流行病學-食管癌病死率,我國食管癌2008年死亡病例211084例，年齡標化死亡率13.4/10萬,日本食管癌2008年死亡病例11746例，年齡標化死亡率3.6/10萬,韓國食管癌2008年死亡病例1479例，年齡標化死亡率2.2/10萬,流行病學-胃癌發(fā)病率,我國胃癌2008年新發(fā)病例464439余例，年齡標化發(fā)病率29.9/10萬,日本胃癌2008年新發(fā)病例102040余例，年齡標化發(fā)病率31.1/10萬,韓國胃

3、癌2008年新發(fā)病例27098萬余例，年齡標化發(fā)病率41.4/10萬,流行病學-胃癌病死率,我國胃癌2008年死亡病例352315例，年齡標化死亡率22.3/10萬,日本胃癌2008年死亡病例56156例，年齡標化死亡率13.5/10萬,韓國胃癌2008年死亡病例10218例，年齡標化死亡率14.6/10萬,流行病學-結(jié)直腸癌發(fā)病率,我國結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例231313例，年齡標化發(fā)病率14.2/10萬,日本結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例101656例，年齡標化發(fā)病率31.5/10萬,韓國結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例23075例，年齡標化發(fā)病率35.2/10萬,流行病學-結(jié)直腸癌病死率,我國結(jié)

4、直腸癌2008年死亡病例110486例，年齡標化死亡率6.9/10萬,日本結(jié)直腸癌2008年死亡病例43349例，年齡標化死亡率11.8/10萬,韓國結(jié)直腸癌2008年死亡病例7137例，年齡標化死亡率10.2/10萬,診斷現(xiàn)狀,消化道早癌是指病變浸潤不超過粘膜下層， 其中局限于粘膜層的癌稱為“粘膜內(nèi)癌,消化道早癌,1975-1989，日本早期胃癌發(fā)現(xiàn)率逐步提高,日本食管癌、胃癌早期診斷,Best Practice and Research Clinical Gastroenterology , 2007, 21 （ 6）：921-945,胃癌早期診斷率,1970-1990，我國大多數(shù)醫(yī)院早期

5、胃癌手術(shù)率小于5% 1990-2000 國內(nèi)部分三級醫(yī)院，早期胃癌手術(shù)比例仍在5%-10%之下 2000年以后，部分醫(yī)院早期胃癌診斷率達到15,1960-1990胃癌早期診斷率 5,2000-至今胃癌早期診斷率15,1990-2000胃癌早期診斷率10 ,VS,胃癌早期診斷率,2005年：15% 1990：10 % 1975： 5,2005年70.0% 1990：43.4% 1975：20.9,VS,VS,2005年55.0% 1990：43.0% 1975：28.1,我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，應(yīng)當加強早期診斷的研究,我國胃癌診治現(xiàn)狀,胃癌分期與5年生存率 早期發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵，早期胃

6、癌生存率達90%以上,VS,結(jié)直腸癌早期診斷率,5年生存率42% 早期診斷率10,2006年12.5% 1997：10.3% 1973：3.8,VS,VS,5年生存率63.0% 早期診斷率20,美國是結(jié)直腸癌篩查工作開始最早、政府支持力度最大的國家， 全國篩查率占篩查人群的40,日本結(jié)直腸癌發(fā)病率在過去40年中明顯上升，其中男性發(fā)病率 增加96%,女性發(fā)病率增加46,診治困惑,早期診斷率低,患者可治愈機會少,患者5年生存率低 病死率高,我國消化道癌早期診治進展緩慢,認識不清社會大眾 宣傳不夠醫(yī)師，媒體 監(jiān)管不力職能機構(gòu) 投入不足決策機構(gòu) 醫(yī)師數(shù)量偏低 醫(yī)護比例失衡 醫(yī)護人員待遇 經(jīng)費投入不足

7、醫(yī)療投入不平衡,認識不清，衛(wèi)生知識淡薄,對報警癥狀缺乏理解 主觀臆斷 相信迷信 缺錢,醫(yī)師、媒體宣傳不夠,醫(yī)療為主，預(yù)防為輔，本末倒置 媒體重視醫(yī)療事件的新聞價值，嘩眾取寵 “電視賣藥賣器械”充斥健康欄目,職能機構(gòu)監(jiān)測不力,不正規(guī)醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)托、藥托 虛假廣告 夸大保健品廣告,決策機構(gòu)投入不足,醫(yī)師數(shù)量少：我國醫(yī)師絕對數(shù)目低于發(fā)達國家 醫(yī)護比例失衡：我國醫(yī)護比1：0.77，日本1：4.16 經(jīng)費投入不足：中國醫(yī)療投入占GDP的5.6%，美國則為15.2% 醫(yī)療資源浪費：部分公費醫(yī)療等于免費醫(yī)療,差距何在,食管癌普查,胃癌普查,結(jié)直腸癌普查,差距就在普查,內(nèi)鏡檢查與治療,VS,人口：13億 內(nèi)鏡

8、檢查總數(shù)人次？ 人均內(nèi)鏡檢查次數(shù)：可憐 上消化道占80%多 EMR、ESD只在少數(shù)單位開展 社區(qū)/基層單位基本沒有內(nèi)鏡 社區(qū)/基層幾乎不做內(nèi)鏡檢查,人口：1.2億 內(nèi)鏡檢查總?cè)舜?500萬/年 人均內(nèi)鏡檢查次數(shù)：1/8 上消化道占50% 50%早癌接受EMR/ESD 83%內(nèi)鏡配置在床位數(shù)小于20張的診所 中小規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)完成半數(shù)內(nèi)鏡檢查,現(xiàn)階段如何做,普查,早診,早治,由于絕大多數(shù)早期癌患者無任何癥狀與體征，提高 早期診斷率有效的方法就是對無癥狀人群進行篩查和對高危人群進行追蹤。 提倡胃癌普查，至少在門診應(yīng)達到臨床普查，即有上腹不適者均應(yīng)做內(nèi)鏡檢查。積極廣泛開展內(nèi)鏡及病理活檢，這樣可以有效提

9、高早期發(fā)現(xiàn)率。 對于提高大腸癌早診率最有效的方法有三種策略: 自然人群普查、癌前疾病隨訪和遺傳性大腸癌患病 風險預(yù)測,普查,應(yīng)對策略,食管癌篩查,胃癌篩查,胃癌篩查,結(jié)直腸癌篩查,高危人群篩查費效比較高 面向大眾的大腸癌初篩效果不明顯，僅推薦對高危人群進行積極篩檢 對高危人群開展普查和摘除息肉有助于預(yù)防結(jié)腸癌 提高高危人群結(jié)腸鏡篩查的順應(yīng)性,建議50歲以上人群定期進行篩查 糞便隱血試驗 纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查 雙重對比鋇灌腸造影 全結(jié)腸鏡檢查 50歲以上人群近遠端結(jié)腸病變比例各半 單進行乙狀結(jié)腸鏡檢查漏診率很高,結(jié)直腸癌篩查,序貫糞便隱血大腸癌初篩方案，適合欠發(fā)達地區(qū),早癌診斷手段常規(guī)內(nèi)鏡,在門診

10、應(yīng)達到臨床普查，有癥狀者即內(nèi)鏡檢查（伺機性檢查） 高危人群每12年即做一次內(nèi)鏡檢查 盡可能使用高分辨率的內(nèi)鏡,內(nèi)鏡 我們的武器,早癌診斷手段染色內(nèi)鏡,食管：Lugols碘染色,結(jié)腸：靛胭脂染色,胃角：靛胭脂染色,早癌診斷手段電子染色內(nèi)鏡,NBI,FICE,Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 )：977-982,早癌診斷手段超聲內(nèi)鏡,食管早癌,胃早癌,Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 )：977-982,早癌診斷手段放大內(nèi)鏡,胃早癌 （放大結(jié)合NBI,結(jié)腸病灶 （染色結(jié)合放大,Gastrointestina

11、l Endoscopy, 2009, 70( 2): 246-253,正常胃,異常1,異常2,異常3胃,L,s,s,早癌診斷手段激光共聚焦,腺瘤 （高級別上皮內(nèi)瘤變,腸癌,Gastroenterology,2004, 127( 3): 706-713,早期治療,激光治療 Nd:YAG 激光治療 鈥激光治療 微波凝固治療 光動力學療法(Photodynamic Therapy, PDT) 氬離子血漿凝固術(shù)(Argon Plasma Coagulation，APC) 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection, EMR） 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic Sub

12、mucosal Dissection，ESD) 射頻消融(Radiofrequency Ablation，RFA,早期內(nèi)鏡治療方法,EMR,食管高級別上皮內(nèi)瘤變EMR術(shù),ESD適應(yīng)證,食管早癌 高/中分化的鱗/腺癌 a, b, c20mm m1 或者m2 沒有脈管浸潤的依據(jù) 病變不超過食管半周 Barretts食管高級別上皮內(nèi)瘤變或者粘膜內(nèi)癌,胃早癌 高中分化腺癌或者乳頭狀癌 粘膜或者粘膜內(nèi)癌a20mm 粘膜或者粘膜內(nèi)癌b，c10mm 沒有脈管或者淋巴浸潤依據(jù) 沒有潰瘍者無論多大（增補標準） 有潰瘍形成者 30mm（增補標準） 未分化粘膜內(nèi)癌，沒有脈管或者淋巴浸潤，沒有潰瘍， 20mm 微小粘膜下癌（sm1）30mm（增補標準,結(jié)直腸早癌 高/中分化腺癌 粘膜或