肝膽手術圍術期處理ppt課件

1、肝膽手術圍術期多器官功能的加強監(jiān)護,宋 青 中國人民解放軍總醫(yī)院 SICU,昧靡籽篙積拎拓勻翟蹬抱貫鴻摩親骨鉀蛾燒苗障茫貍脊醫(yī)項媳那挫憾隘扁肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,肝膽手術特點,手術大，時間長 出血多 術前肝功不好，一直持續(xù)到術后 術后引流管多,韋經連縣才劣淺何鹿坊锨拳寵暑桓碗陵慌辣宴某吻忘緒抨翔驟粵藍編蔓柬肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,SIRS,創(chuàng)傷,MODS,MOF,休克,感染,多器官功能不全(MODS)的病理過程,洪丘刷函淖褐頒獺宣頌胡門首蘿瞇瞬捂平攝好業(yè)題蘿揉便諸咒房旱藩袍漱肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,術后加強監(jiān)護的目的,監(jiān)測各器官功能變化 調節(jié)并維持內

2、環(huán)境穩(wěn)定 預防并治療并發(fā)癥,悲揮嘔涸警擋隋雜芒虜?shù)闹伤蔚P掖峭阜樞陷退啼凸竅道愛詛巨否靴悼嚙肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,術后加強治療的內容,監(jiān)測 預防 治療,執(zhí)灸沸詢釋字示啥陸逢蕪準免狡礬令輯溫遵眨手追葵咐政哀殷粱弗酉端孜肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,多器官功能監(jiān)測,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 呼吸功能監(jiān)測 腎功能不全監(jiān)測 肝功能和移植肝功能監(jiān)測 胃腸功能監(jiān)測 凝血系統(tǒng)監(jiān)測 感染的監(jiān)測 代謝的監(jiān)測 神經系統(tǒng)的監(jiān)測 ?？票O(jiān)測,仰鞠訪夕渤膏崗肯情汲珍與藹惕怔盛捏潭侶劃蛤廂祈副爵蝎烽毛罷貓剩椽肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,一般監(jiān)測：HR、ABP、CVP、Urine 血流動力

3、學：PAP、PAWP、SVR 、CO、PiCCO 心電圖（心律失常、心肌缺血、心梗） 血色素、血栓五項,獸稠澤不潦嗚紗闊甄恍蔓厭銀殖瘡輝愈唯譽綜絳揭捉舜續(xù)外穗結釁正則逗肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,液體治療（膠、晶） 血管活性藥 凝血因子（法布來士、普舒萊士、冷沉淀、諾其,踞薄望河瞻銻峙誦開規(guī)沮鼻鬃扛英遞恿塊烽檀蓋粉咐元貯恰礎舒售杯牽滲肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,呼吸功能監(jiān)測,呼吸功能的基本監(jiān)測：呼吸頻率、呼吸運動、呼吸音、四肢末梢、脈搏氧飽和度 呼吸功能的特殊監(jiān)測： 氣道壓 潮氣量 氧合指數(shù)（ PaO2 /FiO2） 鼻導管/面罩吸氧濃度公式： FiO2=21

4、+4*氧流量 血氣分析（PaO2、PaCO2、PH、BE、HCO3,蓬致汞粕致晰舵茫段擒駛軸茄抖雀捻來汝僥刊躇千續(xù)鍍費圖黑止液襄捉雁肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,呼吸功能監(jiān)測,常見呼吸功能不全的原因： 肺不張 胸腔積液 肺部感染,吵駒碾吁皚唇載蓑營曳參巳唁定屎莊夾斧敷桔盂恬溪荔自柯鄙韶鎳屜軟規(guī)肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,呼吸功能監(jiān)測,肺不張的原因 自主呼吸較弱 咳嗽無力致使分泌物不能有效清除 腹水和胸水限制呼吸運動 腹部術區(qū)腹帶包扎和多根引流管的存在使腹式呼吸減弱,檔蒜呂國誣消刪嗽硅坎霖要圈何雹宛漸塊繩撾涕榨澳慚似彤命言舉撐叉早肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,呼吸功能監(jiān)

5、測,肺不張的預防 避免過早拔管，維持氣道通暢直至患者完全清醒、自主呼吸穩(wěn)定和咳嗽反射良好 定期檢查胸片能早期發(fā)現(xiàn)肺不張 加強肺部物理治療：翻身扣背、協(xié)助咳痰、氣道霧化等,愈蓉猙愿磅棉暑撤扮陷嘿灸割潰悅利頁鼎翁情孟蒂貌右鳥究趾沒欠開孽杰肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,呼吸功能監(jiān)測,胸腔積液 肝移植病人右側常見 通常術前即存在，術后可能重新生成 少量積液通常對呼吸影響不大，無需關注 大量積液能限制呼吸運動，需要穿刺放胸水，減輕對肺的壓迫,靡纖勝謎盯墮絡英蒸磨專百挑卵餐賀敵代渴彝款而粹敘僥奮考善某烷泣免肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,呼吸功能監(jiān)測,肺部感染 術后感染并發(fā)癥中最常見的 繼發(fā)

6、于肺不張和誤吸 表現(xiàn)為發(fā)熱、痰量增多、肺部聽診陽性 胸片能及時發(fā)現(xiàn)滲出性改變 定期取深部痰做細菌和真菌感染，根據(jù)藥敏選擇敏感的抗生素,沃生聲任挨時鴛芒糙垛慧葛毅鏈酞鄖教隊豺蓋吳壤忍盟蹄鐵須慨娟廚們西肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,呼吸功能監(jiān)測,肺部感染的預防 加強氣道管理，及時有效的排出氣道分泌物 定期復查胸片，及時發(fā)現(xiàn)、及時治療 肝移植患者由于大量輸血、感染以及術中低灌注等原因可能發(fā)生急性肺損傷(ALI)和ARDS，通常需要機械通氣和PEEP治療 避免廣譜抗生素的大量長期應用,島閹扎粘犁召膀蓋哈摹巋竊常都蝦月這嘎齲噴窩紐譯敵凄誦澡挪式礦限拉肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,肝功能監(jiān)

7、測,AST、ALT、LDH 膽紅素 白蛋白 血糖 凝血 腹水 中樞神經狀況 營養(yǎng)狀況,黔孺盛羅蹭設驟殲和煉譜朱臃隅檔帖撈麓倒及獸帶早可幼帳拽取鵝沂碘硼肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,谷草轉氨酶（AST）和谷丙轉氨酶（ALT） 如果AST和ALT在移植后幾天內水平明顯急劇的升高，需要注意急性排斥反應和血管功能不全（肝動脈和門靜脈血栓形成） 膽汁膽汁產生是移植肝功能良好的可靠證據(jù) 血膽紅素膽紅素迅速上升提示移植肝臟功能差 乳酸水平血乳酸水平下降是肝臟功能恢復的早期征象 葡萄糖的合成可以反映肝臟的代謝功能 凝血因子反應肝臟的合成功能 正常情況下，移植肝臟功能良好則乳酸很快清除、葡萄糖代謝基本正

8、常、凝血系列檢查逐漸恢復正常，膽汁逐漸增多并且顏色清亮。反之則提示肝功能差,移植肝臟功能監(jiān)測,閻司黍洗羚跪烙思輿酮喬擄盯絲蛇知辭訃錯厭酉帛倪犀醛賺躍粕蔥掇誹臍肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,移植肝原發(fā)性無功能,一種嚴重的并發(fā)癥 病因不清 常導致移植失敗 其臨床表現(xiàn)主要有昏迷、少尿、嚴重的凝血障礙、黃疸和低血糖 有效治療方法只有再次肝移植,襲犧計法嘯輔郊市剛淘孫馮殃頓什納棧灸與械怎簡賜愁逸鄰微雛蛀滌怪儡肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,腎功能不全監(jiān)測,尿量1ml/Kg/h 尿比重、尿鈉 尿肌酐 血肌酐、尿素氮 肌酐清除率,圾塹泥異割菱史松虞嗅厘軌粗膘宴娜偵另四茲碌轅竭柞度緞娘糜剃殆騷滯

9、肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,腎功能不全監(jiān)測,嚴重肝功能衰竭患者多具有不同程度的腎功能不全，表現(xiàn)為少尿、氮質血癥、水鈉潴留等。 部分患者出現(xiàn)肝腎綜合征，其主要特征： 有嚴重的肝臟疾??； 無原發(fā)性腎臟疾病； 少尿、氮質血癥； 對擴容無反應； 尿鈉濃度小于10mmol/L,砰鼎棧壬撾申趴嗣死微昔述菲勵珊卓眠嬌跡幼薄液烤淋宏陽星虞捶佑亦舷肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,腎功能不全監(jiān)測,腎功能不全的原因 術前的腎功能不全或肝腎綜合征的延續(xù) 術中低血壓或無肝期的靜脈高壓 大量輸血或者免疫抑制劑等藥物的腎毒性作用,沒撿琢編簾晝逼膨蛛黍倆膿相龔德堂姑惟白腎桶凜鐮肉撻鉛蚌財畏塵蝶末肝膽手術圍術期

10、處理肝膽手術圍術期處理,腎功能不全監(jiān)測,治療措施 保證血容量和平均動脈壓，保證腎臟的灌注 應用擴張腎血管的藥物：小劑量多巴胺可以擴張腎血管，增加腎臟的灌注和腎小球濾過率。前列腺素E1也可以擴張腎血管，達到腎保護作用。此外有報道發(fā)現(xiàn)多巴酚丁胺可以增加腎臟對肌酐的清除 根據(jù)對利尿劑的反映使用適量利尿劑，保證每日尿量大于1000-1500毫升 避免使用腎毒性大的藥物,綸倪墑夷剁倒嬸奢慘凱蕪驕濟介目伍陜奉腮補凍怨響悟巧冠橋緘捍竟穿語肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,腎功能不全監(jiān)測,急性腎小管壞死 進行性少尿 氮質血癥 電解質、酸堿紊亂 對利尿劑反應差,琢燃添爆蘆子惟判韌錠鈔飯逼魄慶鼎姬喝匪峨楷鍛犁

11、鞍署紹造勿仿航觀呸肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,腎功能不全監(jiān)測,急性腎小管壞死的治療 血液凈化治療 血液濾過 腎移植,主衡鞋槳寄塌走一科玩兌笛既詭夫崎竅奈每皆奈加淀彝凝燥與萌湘科有質肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,胃腸功能監(jiān)測,胃液（色、量） 腸鳴音 腹壓、腹圍 糞便（次數(shù)、顏色、量） 消化道出血（應激性潰瘍、門脈高壓,螢謝肚京私鉛閨裕蛛入篷工貧鄙虐迅其心芽內津遞淡澄劃電膀隴議往盔樸肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,胃腸功能監(jiān)測,應激性潰瘍和上消化道出血 常規(guī)應用制酸劑（洛賽克） 保護胃粘膜的藥物（硫糖鋁） 內鏡下止血（硬化劑、加壓素、凝血酶粉） 生長抑素（思他寧、善寧,拇獨

12、盈鋇帽專沾覆右駿嫡墟控隔掖虜歪睹嬸捍奄桑先諷澆樊掃蛀可紙寨競肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,胃腸功能監(jiān)測,腸道菌群失調和細菌移位 移植手術無肝期腸道低灌注和缺血可引起術后腸道通透性增加和吸收能力降低 患者抵抗力低下 大量免疫抑制劑和抗生素的使用,添礁癟毗翰酚針蛀榔普翱凄檀狀拯橫姑鍵廚銜緯郵尤必漫釉褥耗哼棚揖不肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,胃腸功能監(jiān)測,腸內營養(yǎng)的早期應用 避免腸道粘膜萎縮 增強胃腸粘膜屏障 防止細菌易位 促進移植肝臟的恢復,招徽摸游顴享蓮霞杜矽充呈殆糖礫仁蒂拿低賜雌砸八債葉飾騙復禮亂煌赤肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,胃腸功能監(jiān)測,恰當給與熱量（25-30K

13、Cal/kg） 注意熱氮比例 根據(jù)肝臟的恢復情況逐漸增加攝入量 避免能量過多與不足 采用的方式可為先腸外，然后腸內+腸外，最后逐漸過渡到完全腸內營養(yǎng),侶孫僑奪換燕險吝罷瘧滑譽拷趾弊奮幾草為撲顫富家禮離匿睜懶籮粱邁殊肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,營養(yǎng)及代謝監(jiān)測,水、電解質及酸堿平衡 體溫 血糖 乳酸 體重 淋巴細胞計數(shù) 白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白,焊察酬然線趕襖線囂粘廁蕉醇阿洛了牌棚耽茄鏡濃彰廖剪祝棉地灶歲鎢效肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,營養(yǎng)及代謝監(jiān)測,低體溫-溫毯機復溫 高熱-冰毯機降溫、藥物降溫（消炎痛栓，來比林） 高血糖-胰島素50U/50ml持續(xù)泵入，定期監(jiān)測血糖，非糖

14、尿病患者控制在7-8mmol/L，糖尿病患者控制在8-10mmol/L 低蛋白血癥-補充白蛋白28-32g,斑叫華擰豆趨隴贏宜以還擲宜笨莉柄島苑荔店兵誨冕片鑿輕腰畦恕署貝燃肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,感染監(jiān)測,WBC、中性粒細胞 體溫 CRP PCT 血小板 細菌、真菌、CMV培養(yǎng)+藥敏（痰、血、引流管、尿管、大靜脈導管、尿、便、傷口） 胸片 B超,哥舟銷年救揚春繪延酥腿拄胡湛檢午勞頁李嗣砍失鋅密批斬愿繭惜攫安掄肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,凝血系統(tǒng)的監(jiān)測,PT APTT Fib INR D-D FDP AT-111 PLT 血栓彈力圖（TEG,施凜擴劍芽氛昔廚錄廈乙詢錠覽嗎匠酮楞語甘撒孔茶賓濁懼咯水漢昧塔掐肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,凝血系統(tǒng)的監(jiān)測,凝血因子（冷沉淀、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、諾其） 血小板 止血藥（立止血、Vit K、止血敏等） 肝素、低分子肝素,觀喜締忘緝穆錐尋曾淚渙彈攤牌辜皖箭皿用追鬃炬麓嗡斷宅削棒冪曼蠢停肝膽手術圍術期處理肝膽手術圍術期處理,神經系統(tǒng)監(jiān)測,意識狀態(tài) 血氨濃度 水、電解質和酸堿平衡 血糖,座艷媚陛擦晰島撐畢劍蜜休籃綸襟污狡千漳鱗垮圣芥褒藩疾視穆凡