腎病綜合征NephroticSyndrome課件

1、腎病綜合征 Nephrotic Syndrome,Nephrotic Syndrome，NS,由多種原因引起的，腎小球基底膜通透性增加， 導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征,臨床特點(diǎn)： 大量蛋白尿Massive Proteinuria 低白蛋白血癥Hypoproteinemia 高脂血癥Hyperlipemia 明顯水腫Edema,必備條件,腎病綜合征 Nephrotic Syndrome,NS分類： （病因） 原發(fā)性NS: 原因不明者 繼發(fā)性NS: HSP, HBV, SLE, Vasculitis 先天性NS: 3m的NS(遺傳/原發(fā)/繼發(fā),濾過膜,致密層,內(nèi)疏松層,內(nèi)皮細(xì)胞,外疏松層,

2、上皮細(xì)胞,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,PNS-小兒最常見的NS類型(90%) 病因：尚不清楚（免疫、遺傳） 發(fā)病率：2-7/10萬/年；占腎內(nèi)住院21-31% 年齡：嬰幼兒、學(xué)齡前青、少年 成人 (90%) (50%) (20-30%) 性別：男女（1.5-3.7:1) 種族：亞裔、阿拉伯人多,發(fā)病機(jī)制,無免疫復(fù)合物、抗GBM抗體參與 可能有關(guān)因素：過敏性體質(zhì)（濕疹、鼻炎）、 呼吸道感染 腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療有效 機(jī)制：T細(xì)胞功能異常 某種細(xì)胞因子樣物 損傷臟層上皮細(xì)胞、GBM負(fù)電荷丟失 蛋白尿、足突融合,原發(fā)性腎病綜合征 Primar

3、y Nephrotic Syndrome,PNS類型：-臨床分型 單純型 腎炎型,大量蛋白尿 低白蛋白血癥 高脂血癥 一定程度水腫 *特發(fā)性腎衰,血尿 高血壓 腎功能不全 持續(xù)低補(bǔ)體血癥 （1項(xiàng),原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,腎炎型PNS 血尿：2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC10個(gè)/HPF， 并證實(shí)為腎小球源性血尿者。 高血壓：反復(fù)或持續(xù)， 并除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致。 學(xué)齡兒童130/90mmHg，學(xué)齡前兒童120/80mmHg。 腎功能不全：排除由于血容量不足等所致 低補(bǔ)體血癥：持續(xù)性 -（2000年珠海 中華兒腎學(xué)組修訂,原發(fā)性腎病綜合征

4、 Primary Nephrotic Syndrome,PNS類型： -病理類型 微小病變型(MCNS) （4歲 90%，青春期 50%） 非微小病變型(non-MCNS) 局灶節(jié)段性硬化(FSGS) 系膜增生性腎炎(MsPGN) 膜增生性腎炎(MPGN) 膜性腎病(MN) -病理類型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,MCNS病理特點(diǎn)： 光鏡：基本正常 免疫熒光：基本無免疫復(fù)合物沉積 電鏡：彌漫性足突融合,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,發(fā)病機(jī)制： 1、與(T-Cell)免疫有關(guān)： Th1/Th2失

5、衡-細(xì)胞因子 2、一定的遺傳基礎(chǔ)（HLA B12,DR7, ) 作用點(diǎn)：GBM 電荷屏障 孔徑屏障,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改變：-大量蛋白尿 NS必備 發(fā)生機(jī)制 GBM 電荷屏障破壞 選擇性蛋白尿(Alb,7,000-15,000) 孔徑屏障破壞 非選擇性蛋白尿(Alb,Ig. ) 病生理改變的始動(dòng)因素 一系列血漿蛋白丟失,如Alb，轉(zhuǎn)鐵蛋白，銅蘭蛋白， 結(jié)合蛋白（ VitD、甲狀腺素、前列腺素），ATIII,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改變：-低白蛋白血癥 NS病生理改變的中心環(huán)節(jié)，

6、診斷必備 直接導(dǎo)致：水腫、高脂血癥 直接影響：血容量、藥代動(dòng)力學(xué) 成因： 白蛋白丟失（尿、胃腸？） 綜合結(jié)果 白蛋白分解 白蛋白合成,其它血漿蛋白成分的變化： 白蛋白 水腫、體腔積液、高脂血癥、動(dòng)脈硬化 轉(zhuǎn)鐵蛋白 小細(xì)胞性貧血 銅蘭蛋白 銅缺乏 甲狀腺素球蛋白 T3、T4下降 皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白 游離皮質(zhì)醇升高 B因子、IgG 易感染 其他補(bǔ)體成分 25羥D3結(jié)合蛋白 低鈣血癥、骨質(zhì)疏松 前列腺素結(jié)合蛋白 前列腺素代謝變化血栓形成 抗凝血因子III 血栓形成 鋅結(jié)合蛋白 鋅缺乏 脂蛋白酶 低密度脂蛋白代謝變化,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改變：-

7、高脂血癥 繼發(fā)性改變： 低血漿Alb 肝脂質(zhì)蛋白合成 脂質(zhì)蛋白清除 NS脂類異常特點(diǎn)： TC(TG)； LDL、VLDL、Lp(a) ，HDL/N 不良影響：腎毒性、促高凝、血管壁 干擾檢測(cè),原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改變：-水腫 NS常見癥狀(AGN) 可凹性（指壓性） 發(fā)生機(jī)制：水、鈉潴留 充盈不足學(xué)說（低血容量）-抗利尿激素RAS 交感神經(jīng)興奮性 過度充盈學(xué)說（高血容量）-原發(fā)性水、鈉潴留 不良影響：皮膚感染、呼吸困難、 組織/器官功能異常*特發(fā)性腎衰,近代研究：腎病時(shí)血容量減少者只占30% 膠體擴(kuò)容尿鈉排泄仍低水腫無減輕 不少病人R

8、AAS正常 目前認(rèn)為：水腫發(fā)生主要與原發(fā) 性腎排鈉障礙有關(guān),NS 病理生理,大量蛋白尿,低白蛋白血癥,致病因素,腎小球?yàn)V過膜通透性增加,脂代謝紊亂,高脂血癥,血漿膠體滲透壓,血容量,蛋白質(zhì)分解代謝,水分轉(zhuǎn)入間質(zhì),水腫,鈉水潴留,ADH 醛固酮 利鈉素 近曲小管吸收鈉,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,臨床表現(xiàn)： 35 歲高發(fā)，(Simple女 水腫：常為就診原因（可凹性） -眼瞼、下肢、漿膜腔、腹壁、會(huì)陰部、內(nèi)臟（腎） 一般狀況：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白， 食欲減退, 腹瀉腹痛, 高血壓等 *復(fù)發(fā)性 （頻復(fù)發(fā),原發(fā)性腎病綜合征 Primary Neph

9、rotic Syndrome,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：BPC Hct RBC 尿常規(guī)：Pro Cast (RBC) 血生化：Tp Alb Lipids 肝腎功能、*電解質(zhì)、正常 免疫：IgG IgA IgM ESRC3? 其他：血/尿蛋白電泳、高凝指標(biāo)、小管功能,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,其他檢查： B超-腎：大小、實(shí)質(zhì)回聲、結(jié)構(gòu)、血流 -腹部：腹水 超聲心動(dòng)圖：心功能、心包積液 心電圖：P-R間期、S-T段、低電壓 胸片：胸腔積液、心外形 腎活檢：激素耐藥、持續(xù)高血壓、腎功異常、 C3降低、懷疑藥物腎毒性,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Neph

10、rotic Syndrome,診斷： 大量蛋白尿： （NS水平蛋白尿） 定性：Upro3+ 定量：24hUpro50mg/kg or 3g 低白蛋白血癥：血漿Alb5.72mmol/L(220mg/dl) 一定程度水腫 *鑒別診斷：排除繼發(fā)性因素/先天性,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,完整診斷內(nèi)容 腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（除外繼發(fā)因素） 臨床分型 單純型/腎炎型 激素反應(yīng)評(píng)價(jià) 腎功能狀態(tài)評(píng)價(jià) 病理診斷,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,并發(fā)癥： 1 感染：最常見，致死的主要原因 易發(fā)原因： 機(jī)體免疫力低下（體液/細(xì)胞）

11、 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 水腫致局部循環(huán)障礙 激素及免疫抑制劑治療 等,2、高凝及血栓形成,原因： 凝血因子V、VII、VIII及纖維蛋白原大分子不易丟失且合成增加 抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶） 蛋白C及S（滅活因子V、VIII）尿中丟失 纖溶酶原尿中丟失，纖溶酶原抑制劑a2巨球蛋白增高 血小板數(shù)增高、功能增強(qiáng) 高脂血癥、血粘稠度高 脫水劑、激素的應(yīng)用,3、電解質(zhì)紊亂,低鈉血癥：長(zhǎng)期禁鹽 過多應(yīng)用利尿劑 感染（應(yīng)激性ADH分泌增多） 嘔吐、腹瀉 表現(xiàn)：水腫加劇、尿少、厭食、無力 嗜睡、血壓下降、休克、驚厥 低鉀血癥：利尿劑或激素后大量利尿 入量不足 低鈣血癥和骨骼疏松 與白蛋白

12、結(jié)合尿中丟失 DBP尿中丟失低D，腸鈣吸收不良， 1,25(OH)D3生成1,25(OH)D3生成 繼發(fā)甲旁亢影響骨骼（軟化、疏松） 骨對(duì)PTH反應(yīng)性降低,4、腎上腺危象,長(zhǎng)期較大劑量激素反饋抑制垂體腎上腺皮質(zhì)軸 撤藥過快、突然中斷、應(yīng)激等未及時(shí)加量 突然發(fā)生休克 靜點(diǎn)氫化可的松510mg/kg，23天,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,并發(fā)癥： 5 急性腎衰竭 原因： 小球病理增生嚴(yán)重或惡化（新月體形成） 低血容量致腎前性ARF,持續(xù)致腎實(shí)質(zhì)ARF 特發(fā)性腎衰（間質(zhì)水腫） 藥物性間質(zhì)性腎炎 急性腎小管壞死,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrot

13、ic Syndrome,治療：目的 初級(jí)目的： 極期-緩解腎病，糾正并發(fā)癥 鞏固期-維持緩解，防止/減少?gòu)?fù)發(fā) 盡量減輕/避免藥物毒副作用 終極目的：達(dá)到臨床治愈，正常的生活質(zhì)量 不讓兒童NS帶 入成人,治療,一般療法 休息：嚴(yán)重者臥床 飲食：高血壓和水腫 無鹽或低鹽 嚴(yán)重水腫 控制液量適量限水（高度水腫、高血壓、腎功異常） 低鹽低脂低蛋白 Na2g/d，優(yōu)質(zhì)Pro 1.5-2g/(kgd) 補(bǔ)充多種維生素（VitD)礦物質(zhì) 補(bǔ)充D和鈣劑 適量蛋白 2g/kg左右,防治感染：皮膚護(hù)理 積極及時(shí)治療感染 癥狀緩解停藥6月1年后預(yù)防注射 病毒感染者減激素或停藥 利尿劑：水腫重者，白蛋白不輸或少輸 *

14、患兒-家長(zhǎng)-醫(yī)生的溝通與配合十分重要,激素療法：目前誘導(dǎo)緩解的首選藥,短程療法：初發(fā)單純性NS,總療程812周 中長(zhǎng)程療法：國(guó)內(nèi)推薦 誘導(dǎo)緩解階段：潑尼松1.52mg/kg,最大量60mg,分次服,蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固2周(4周,8周), 鞏固維持階段：改成隔日頓服, qod 頓服 緩慢減量 每24周減量致停藥 總療程 46月(中) 912月(長(zhǎng),原發(fā)性腎病綜合征,中長(zhǎng)程療法,治療】 二、激素治療Corticosteroids,2mg/kg.d (60mg/d,尿蛋白轉(zhuǎn)陰,一般不超過68周,2mg/kg 隔日清晨頓服,每24周減量1次 （2.55mg/次） 直至停藥,6月為中程療法 9月為長(zhǎng)程療法,

15、鞏固2周,4 周,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,激素治療： NS誘導(dǎo)緩解之首選 *中-長(zhǎng)程療法： （69月） 誘導(dǎo)緩解階段：足量pred 2mg/(kgd) max 60mg/d 4w 8w ； Upro(-)后2w。 鞏固維持階段：qod 頓服 緩慢減量 *激素療效評(píng)價(jià) 激素敏感 激素耐藥 激素依賴 *大劑量甲潑尼龍沖擊,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,附 PNS類型： -激素效應(yīng) 激素敏感型NS(Steroid-responsive NS)： 以潑尼松足量治療8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者 激素耐藥型NS(Steroid-

16、resistant NS)： 以潑尼松足量治療8周尿蛋白仍陽性者 激素依賴型NS(Steroid-Dependent NS)： 對(duì)激素敏感，減量或停藥1月內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上 * 復(fù)發(fā)或反復(fù)：尿蛋白陰轉(zhuǎn)陽2周 頻復(fù)發(fā)或反復(fù)：半年2次，1年3次 -（2000年珠海 中華兒腎學(xué)組修訂,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,免疫抑制劑應(yīng)用： 適應(yīng)癥：激素耐藥、依賴 NS頻復(fù)發(fā) 嚴(yán)重激素副作用/禁忌 臨床常用藥物： 環(huán)磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、 環(huán)孢素A、霉酚酸酯、FK-506,免疫抑制劑應(yīng)用,適應(yīng)癥：頻復(fù)發(fā)、激素依賴、耐藥 環(huán)磷酰胺：23mg/kg/d，812周，累計(jì)

17、量150200mg/kg。 副作用：性腺損傷 、惡心、嘔吐、肝酶升高、脫發(fā)、WBC減少、出血性膀胱炎 苯丁酸氮芥、環(huán)孢霉素A、MTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、 雷公藤多甙,沖擊療法,甲潑尼龍：難治性NS、急進(jìn)、LN 1530mg/kg+5%葡萄糖100250ml，12h，3次/1療程 環(huán)磷酰胺：810mg/kg+生理鹽水或葡萄糖200ml ，1h，連續(xù)2天，隔半月。 5、其他： 五、 免疫調(diào)節(jié)劑 六、 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 抗凝、抗血小板，防治并發(fā)癥 七、 中醫(yī)藥治療,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,兒童PNS的預(yù)后： -決定于病理類型 （MCNSFSGS, MsPGN, MPGN) 其他：反復(fù)感染、頻復(fù)發(fā)（轉(zhuǎn)型可能） Habib MCNS FSGS MPGN CRF/Death 7% 38% 41,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,輔助用藥： 免疫調(diào)節(jié)劑： 左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、IVIG