心律失常tuhuPPT課件

1、1,心 律 失 常 （ cardiac dysrhythmia,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 涂 惠,2,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)構(gòu)成,特殊心肌細(xì)胞 竇房結(jié) 結(jié)間束（房間束） 房室結(jié) 希氏束 左右束支 普肯野氏纖維,3,傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供,1.交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配 2.竇房結(jié)動脈供血 右冠狀動脈 60% 左冠回旋支 40% 3.房室結(jié)動脈供血 右冠狀動脈 80% 左冠狀動脈 20,竇房結(jié),普肯野氏纖維網(wǎng),左束支,右束支,希氏束,房室結(jié),5,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),LAH,LPH,傳導(dǎo)時(shí)間 交感神經(jīng)、迷走神經(jīng) 血液供應(yīng),6,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)構(gòu)成,7,心律失常的定義,1.沖動形成異常 部位、頻率、節(jié)律 2.沖動傳導(dǎo)異常

2、 傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)途徑,心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、 起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常,8,心律失常分類(一,快速性 早搏 心動過速 撲動、顫動 緩慢性 激動形成障礙 傳導(dǎo)阻滯,9,1.沖動形成異常 竇性心律 異位心律 被動性：逸搏，逸搏心律 主動性：早搏，心動過速 2.沖動傳導(dǎo)異常 生理性：干擾性房室脫節(jié) 病理性：不同部位傳導(dǎo)阻滯 房室間傳導(dǎo)徑途異常：預(yù)激綜合征,心律失常分類(二,竇房傳導(dǎo)阻滯,房室,希氏束,左束支,右束支,房內(nèi),竇房,阻滯發(fā)生部位,心室,早搏起源部位,13,心律失常發(fā)生機(jī)制（一,沖動形成異常 1、自律性增高 原有自律性的心肌細(xì)胞 異常 原無自律性的心肌細(xì)胞 異常 2、

3、觸發(fā)活動 動作電位后產(chǎn)生的除極活動（后除極,14,沖動傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 生理性 病理性 2、折返（reentry,心律失常發(fā)生機(jī)制（二,15,折返的形成機(jī)制,1.存在折返環(huán) 兩個(gè)以上部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)性不相同 2.單向阻滯 3.另一通道傳導(dǎo)緩慢 4.原先阻滯的通道再次激動,A,B,16,正常竇性心律,起源：竇房結(jié) 頻率：次分 P波：、aVF導(dǎo)聯(lián)直立， aVR倒立 PR間期：0.120.20s,17,18,竇性心律失常,1.竇性心動過速 2.竇性心動過緩 3.竇性停搏 4.竇房傳導(dǎo)阻滯 5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征,19,竇性心動過速（sinus tachycardia） 診斷：（1）竇性P波，頻率

4、100次/分，在100-150次/分。（2）逐漸開始，逐漸終止。 （3）健康人、甲亢、發(fā)熱、貧血、心力衰竭等。 治療：（1）治療病因，去除誘因；（2）-受體阻滯劑,20,21,竇性心動過緩（ sinus bradycardia ） 診斷及臨床意義： （1）竇性P波，頻率60次/min。 （2）健康青年人、睡眠、運(yùn)動員。 （3）顱內(nèi)疾患、低溫、藥物。 治療： （1）無癥狀者無需治療； （2）擬腎上腺素類制劑； （3）必要時(shí)心臟起搏治療,22,特征： 竇性P波頻率60次/分 常伴有竇性心律不齊,竇性心動過緩（sinus bradycardia,23,竇性停搏（Sinus Pause or sinu

5、s arrest, SP,診斷及臨床意義 （1）在較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波或P波與QRS波群均缺如; （2）長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系; （3）長時(shí)間竇性停搏后，可伴交界性或室性逸搏（逸搏心律）控制心室。黑蒙、短暫意識喪失。 治療 參照SSS,24,特征： 在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系,竇性停搏,25,竇房傳導(dǎo)阻滯（sinoatrial block,SAB,診斷 （1）度SAB在ECG無法診斷，度SB與竇性停搏難以鑒別； （2）度I型SAB：PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長間期小于基本PP間期的

6、兩倍； （3）度型SAB：長PP間期為基本PP間期的整數(shù)倍。 治療 見竇性停搏,26,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS,病 因 1、竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退。 2、冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織缺血、纖維化、退行性變及炎癥。 3、迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物 臨床表現(xiàn) 發(fā)作性頭暈、黑蒙、暈厥等,27,SSS心電圖特征,持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分） 竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯+房室傳導(dǎo)阻滯 心動過緩心動過速綜合征：慢快綜合征,SSS心電圖,29,SSS 診斷,典型心電圖結(jié)合臨床癥狀 Holter 阿托品試驗(yàn)（ iv Atro

7、pime 2mg, before, After, 0, 1, 3, 5, 7, 10,15min若HR90bpm； ） 食道心房調(diào)搏 固有心率測定：118.1（0.57年齡） 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：確診SNRT2000ms,30,SSS治療,1.觀察 2.起搏器治療,SSS心室起搏,32,房性心律失常,1.房性早搏 2.房性心動過速 3.心房撲動 4.心房顫動,33,正常心臟興奮傳導(dǎo),34,特征： 1.于導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12s 2.P后QRS波群正常 3.其后代償間歇不完全,房性前期收縮 （atrial premature beats,35,房性心動過速,連續(xù)3次或以上的P

8、150200（250）次/分 P可按不同比例下傳,36,房性心動過速,37,房速分類,自律性房性心動過速 折返性房性心動過速 紊亂性房性心動過速 3種以上形態(tài)的P 100130次/分 PP、RR不規(guī)則 易致房顫,38,心房撲動,鋸齒狀F波 高低一致 頻率規(guī)律 250350次/min 不同比例下傳,39,40,心房顫動,V1,P波消失，代之以“ f ”波 頻率350-600次/min 心室律不規(guī)則 QRS形態(tài)一般正常,41,房顫分類,急性房顫：2448h 慢性房顫：陣發(fā)性（48h） 永久性（6個(gè)月,42,心房顫動的危害,1、心房收縮消失，心排血量比竇性心律減少25%以上。 2、心室率不快時(shí)可無癥

9、狀，快速房顫容易出現(xiàn)心衰，尤其心室率150次/分，出現(xiàn)心悸,頭暈、呼吸困難。 3、體循環(huán)栓塞,43,心房纖顫的病因,心臟病 高血壓心臟病、冠心 風(fēng)心二狹 老年退行性變 甲亢 “正常人” 少數(shù) (孤立性房顫) 家族性,44,臨床表現(xiàn),癥狀 心悸 栓塞 誘發(fā)或加重心衰 體征 三個(gè)不一致 S1強(qiáng)弱不一致 快慢不一致 心率脈率不一致（脈搏短絀,45,心房纖顫的治療,陣發(fā)性房顫（急性房顫） 有血流動力學(xué)改變-同步電復(fù)律 無血流動力學(xué)改變 減慢心室率 （洋地黃、阻滯劑、維拉帕米） 復(fù)律藥物：奎尼丁、胺碘酮 電復(fù)律：同步 射頻消融 防Af起搏器,46,慢性房顫,復(fù)律 控制心室率抗凝（華法令,47,特征： 1

10、.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 間期0.12秒 2.其后代償間歇不完全 3.一般不需治療,房室交界性早搏 （junction premature beats,48,49,室性心律失常,1.室性早搏 2.室性心動過速 3.心室撲動 4.心室顫動,50,室性早搏心電圖特點(diǎn),1 提前寬大畸形QRS，無相關(guān)P波 2 代償間歇完全 3 配對間期恒定或不恒定 單個(gè)、成對 多源性、插入性,51,病因,1 正常人 -隨年齡增長而增加 2 心外因素 藥物中毒：洋地黃、抗心律失常藥物 電解質(zhì)紊亂 煙、酒、咖啡 3 心臟因素-各種心臟病 冠心、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂,52,臨床表現(xiàn),癥狀

11、可有可無 1 心悸、頭暈、暈厥 2 心絞痛、低血壓 體癥 聽診：提前長間歇 橈動脈：搏動減弱或消失,53,室性期前收縮,特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波 2.呈二聯(lián)律（每個(gè)竇性搏動后跟隨一個(gè)室性早搏,插入性早搏,55,室性心動過速（ventricular tachycardia,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速 分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間30秒）和持續(xù)性室速,56,室速病因,各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征 少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者,57,室速心電圖特征,連續(xù)三個(gè)以上的室早 QRS寬大畸形，常超過0.1

12、2秒 心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則 P波與QRS無關(guān)系（室房分離） 心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù),室性心動過速（ventricular tachycardia,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分） QRS波群時(shí)間0.12秒 2.與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或 室性融合波，則診斷明確 圖中箭頭所示為心室奪獲,59,室性心動過速（ventricular tachycardia,圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時(shí)的心電圖， ORS波寬大畸形,多形性室速,61,分類,持續(xù)時(shí)間 持續(xù)性 30秒 非持續(xù)性 形態(tài) 單形性 多形性 尖端扭轉(zhuǎn)

13、型,62,鑒別,寬大QRS 室上性束支阻滯 室上性預(yù)激,63,治療方法選擇的影響因素,1. 基礎(chǔ)心臟病 2. 血流動力學(xué)改變 3. VT的類型,64,室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙或致死，需即刻處理,65,室性心動過速的治療,治療原則：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療，有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。 終止室速發(fā)作：無血液動力學(xué)障礙：利多卡因或普羅帕酮或胺碘酮靜注+靜滴，若無效直流電復(fù)律；有血液動力學(xué)障礙者直流電復(fù)律,66,室性心動過速的治療,預(yù)防VT復(fù)發(fā) 治療病因，祛除誘因（缺血,低血鉀心衰等

14、）； 藥物 起搏，尤其ICD； 導(dǎo)管消融術(shù),67,室撲室顫,為致命性心律失常 臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音 病因同室速 除顫，ICD置入,68,ICD,QRST消失，出現(xiàn)形態(tài)、高低、頻率不一的Vf 波,QRST消失，出現(xiàn)形態(tài)、高低、頻率相似的VF波,同步電復(fù)律,非同步電復(fù)律,室上速、房撲、房顫、室速,室 顫,電復(fù)律與電除顫,71,陣發(fā)性,突發(fā)突止,室上性,QRS窄 P不明確 心房 交界區(qū) 心房交界 心房心室,150-250 bpm,陣發(fā)性室上性心動過速,心動過速,72,73,室上性心動過速的治療,1. 興奮迷走神經(jīng)的手法 2. 藥物：ATP、心律平、異搏

15、定、洋地黃 3. 電復(fù)律 4. 藥物預(yù)防發(fā)作 5. 治愈：RFCA,74,房室結(jié)雙徑路及折返,75,房室旁路折返示意圖,76,預(yù)激綜合征示意圖,77,預(yù)激綜合征心電圖,78,預(yù)激合并房顫,房顫經(jīng)旁路前傳 容易出現(xiàn)室顫 QRS波形態(tài)多樣 禁用：洋地黃、類 減慢心室率：心律平、胺碘酮 首選（終止）：電復(fù)律 治愈：RFCA,79,預(yù)激合并房顫,80,緩慢性心律失常,81,房室傳導(dǎo)阻滯病因,AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,82,房室傳導(dǎo)阻滯,83,特征: P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般0.20秒,度A

16、VB,84,型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始,85,型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,86,特征： 1.P-P間期相等,R-R間期相等 2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等) 3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū),房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律,87,緩慢性心律失常的治療,病因治療 藥物治療 1. 阿托品 2. 異丙腎 3. 氨茶堿 4. 糖皮質(zhì)激素 起搏器,88,起搏器治療指征,SSS 2度2型以上AVB 長RR間期 伴有血流動力學(xué)異常的表現(xiàn),89,起搏器類型,臨時(shí)起搏器 永久起搏