輸血不良反應(yīng)

1、第十章 輸血不良反應(yīng)學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查；2熟悉輸血不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；3了解輸血不良反應(yīng)的治療和預(yù)防。輸血不良反應(yīng)是指受血者在輸入血液或血液制品過(guò)程中或者輸血結(jié)束后，出現(xiàn)了某些新的臨床癥狀和體征，并且用原有疾病不能解釋者，包括溶血性輸血不良反應(yīng)和非溶血性輸血不良反應(yīng)，臨床發(fā)生概率約為110。輸血不良反應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間可分為即發(fā)性輸血不良反應(yīng)（輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生反應(yīng)）和遲發(fā)性輸血不良反應(yīng)(輸血24小時(shí)后，甚至十幾天后才發(fā)生反應(yīng))，前者主要表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血，后者多表現(xiàn)為血管外溶血，見(jiàn)表10-1；按發(fā)生原因可分為免疫性輸血不良反應(yīng)（發(fā)病與免

2、疫因素有關(guān)）和非免疫性輸血不良反應(yīng)（發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)）；按癥狀和體征分為發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、溶血性反應(yīng)、含鐵血黃素沉著癥、循環(huán)超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)等。常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)分類(lèi)見(jiàn)表10-2。表10-1 即發(fā)性、遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的對(duì)比類(lèi)型時(shí)間溶血部位抗體即發(fā)性24hr血管外IgG類(lèi)抗體表10-2 常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)分類(lèi)即發(fā)性反應(yīng)遲發(fā)性反應(yīng)免疫性反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)溶血反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷溶血反應(yīng)移植物抗宿主病輸血后紫癜血細(xì)胞或血漿蛋白同種異體免疫非免疫性反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)循環(huán)超負(fù)荷空氣栓塞出血傾向枸櫞酸鹽中毒非免疫性溶血反應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺血管栓塞含鐵血黃素沉著癥血栓

3、性靜脈炎輸血相關(guān)性疾病第一節(jié) 免疫相關(guān)輸血不良反應(yīng)一、發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（febrile non-hemolytic transfusion reaction，F(xiàn)NHTR）是指患者在輸全血或血液成分期間或輸血后15分鐘2小時(shí)內(nèi)，體溫升高1以上，并以發(fā)熱、寒顫、全身不適，惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，能排除其他原因引起發(fā)熱的一類(lèi)輸血不良反應(yīng)，是輸血不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的一種，發(fā)生率約0.5%3%，約占總輸血不良反應(yīng)的52.1%，多見(jiàn)于反復(fù)輸血的病人或多次懷孕的婦女，尤其是粒細(xì)胞或血小板輸注。一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，偶爾反應(yīng)會(huì)很?chē)?yán)重甚至威脅生命。有FNHTR病史者第二次輸血時(shí)，約15%

4、可再次出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，多次輸血可高達(dá)60%。（一）發(fā)病原因發(fā)熱反應(yīng)是發(fā)生頻率較高的一種輸血不良反應(yīng)，發(fā)病原因包括非免疫性反應(yīng)和免疫性反應(yīng)、輸入低溫庫(kù)血、細(xì)菌污染等。1免疫性反應(yīng)主要由致熱原引起，致熱原包括采血器材或輸血器上及血液抗凝液、保存液中殘留的變性蛋白質(zhì)、死細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物、藥物中雜質(zhì)等，以前這種輸血反應(yīng)的發(fā)生率可高達(dá)30%。隨著消毒、滅菌技術(shù)的改進(jìn)，一次性輸血器，一次性采血袋等的應(yīng)用，目前致熱原引起的發(fā)熱反應(yīng)已很少見(jiàn)。但在輸血技術(shù)落后的地區(qū)，采血和輸血器具的工藝設(shè)備和技術(shù)條件達(dá)不到要求，缺乏必要的質(zhì)量控制，熱原引起的發(fā)熱反應(yīng)仍有可能發(fā)生。2免疫性反應(yīng) 在免疫性發(fā)熱反應(yīng)中，白細(xì)胞抗體是重要和

5、常見(jiàn)的原因之一。白細(xì)胞抗體是由妊娠、輸血或移植，同種異體白細(xì)胞致敏產(chǎn)生的免疫性抗體。一般認(rèn)為一次接觸的白細(xì)胞數(shù)量在5106/L以下時(shí)，不發(fā)生同種致敏，即不會(huì)產(chǎn)生HLA抗體，因此對(duì)于輸血病人最好應(yīng)用少白細(xì)胞制劑。比如使用白細(xì)胞濾器過(guò)濾血液，以減少同種致敏和由此帶來(lái)的危害。另外也可用紫外光處理血液制品，滅活白細(xì)胞，防止抗體產(chǎn)生。3快速輸入低溫庫(kù)存血 快速輸入低溫庫(kù)存血可引起FNHTR，這可能與血液貯存中產(chǎn)生的細(xì)胞因子相關(guān)，比如IL-1、IL-6、IL-8、TNF -等。血液成分、制備方法、保存時(shí)間及白細(xì)胞的含量不同，細(xì)胞因子含量就不同，引起FNHTR的幾率也不同。4原發(fā)病 病人本身具有血液病、腫瘤

6、、炎癥等疾病，而某些疾病本身就有發(fā)熱癥狀，某些疾病可能因?yàn)檩斞笱貉h(huán)改善，導(dǎo)致病灶毒素?cái)U(kuò)散而發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)。 5誤輸被細(xì)菌污染的血液制品引起，但極其少見(jiàn)。（二）臨床表現(xiàn)一般在輸血開(kāi)始15分鐘至2小時(shí)內(nèi)，突然畏寒、發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，輕者體溫升高12，重者體溫可達(dá)3941，伴頭痛、惡心、嘔吐、顏面潮紅、出汗、脈率快，持續(xù)時(shí)間幾分鐘2小時(shí)不等，然后恢復(fù)正常。血壓可無(wú)變化。有少數(shù)患者可出現(xiàn)口唇皰疹。要注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)的鑒別。多次輸血者，發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生不一定和正在輸注的血液有關(guān)。（三）診斷和鑒別診斷診斷：輸血開(kāi)始至2小時(shí)以?xún)?nèi)體溫升高1以上，并伴有發(fā)熱癥狀；受血者有多次輸血史或妊娠史

7、，既往有輸血發(fā)熱史，或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。鑒別診斷：要排除其他可能引起發(fā)熱的原因，比如溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染等引起的發(fā)熱。FNHTR與溶血性發(fā)熱反應(yīng)的鑒別：前者多發(fā)生在輸血期間至輸血結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)，血壓一般不變化；后者一般在輸入少量血液后即發(fā)生，還出現(xiàn)腰背酸痛、血壓下降，甚至休克等。 FNHTR與細(xì)菌污染引起的發(fā)熱反應(yīng)鑒別：前者停止輸血，對(duì)癥處理病情很快緩解；后者還有皮膚充血，甚至休克，停止輸血對(duì)癥處理無(wú)效。（四）預(yù)防1去除致熱原 嚴(yán)格無(wú)菌操作，清潔和消毒采血、輸血用具，除去致熱原。2輸血前預(yù)防用藥 易患FNHTR的受血者或既往有過(guò)敏反應(yīng)史，可在輸血前用抗致熱原性藥物，如醋

8、氨酚或阿司匹林，可減輕發(fā)熱。3選用去除白細(xì)胞的血液制品 用離心洗滌法或去白細(xì)胞濾器去除血液制品中的白細(xì)胞，使每單位血液或血液制品中白細(xì)胞含量低于5.0106/L就能有效預(yù)防FNHTR。4白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn) 有HLA抗體的患者，可用淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)篩選供血者，或用HLA配型來(lái)篩選供血者，以尋找相配合的血液制品。一般應(yīng)用粒細(xì)胞免疫熒光結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)粒細(xì)胞特異性抗體以及淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)檢測(cè)HLA抗體。（五）治療方法1暫停輸血、保持輸液暢通 一旦發(fā)生FNHTR，應(yīng)放慢輸血速度或暫停輸血，盡快明確發(fā)熱反應(yīng)的原因，排除溶血反應(yīng)及細(xì)菌污染，并緩慢輸注生理鹽水維持靜脈通路，密切觀察病情。2對(duì)癥治療 確認(rèn)FNH

9、TR后，嚴(yán)重者立即停止輸血。寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，給熱飲料，加蓋被，嚴(yán)重時(shí)可用異丙嗪、哌替啶或注射杜冷丁、靜注10%葡萄糖酸鈣（510ml）。高熱時(shí)給物理降溫，也可用解熱鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛、復(fù)方阿斯匹林對(duì)癥治療（伴出血傾向患者禁忌阿司匹林類(lèi)解熱藥）。嚴(yán)重時(shí)也可用腎上腺皮質(zhì)激素，并嚴(yán)密觀察病情。應(yīng)每1530分鐘測(cè)1次體溫。一般12小時(shí)后患者體溫開(kāi)始下降。 二、過(guò)敏性輸血反應(yīng)輸全血、血漿或血液制品后發(fā)生以蕁麻疹為主的不良反應(yīng)，是常見(jiàn)的輸血反應(yīng)之一，發(fā)生率為13，約占全部輸血不良反應(yīng)的45%。輕者只出現(xiàn)單純的蕁麻疹，重者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重的呼吸障礙、過(guò)敏性休克甚至死亡。（一）發(fā)病機(jī)制1過(guò)敏體質(zhì)患者

10、 患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏，如花粉、塵埃、蝦蟹、牛奶、雞蛋等，輸入含有此類(lèi)變性蛋白的血漿，可形成免疫反應(yīng)，發(fā)生過(guò)敏。過(guò)敏體質(zhì)的人初次接觸到變應(yīng)原（過(guò)敏原）后，體內(nèi)產(chǎn)生大量親細(xì)胞性IgE型抗體（反應(yīng)素），其Fc段與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面受體結(jié)合，使人體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)已致敏的人體再次接觸到相應(yīng)的變應(yīng)原時(shí)，變應(yīng)原即與結(jié)合在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞上的IgE的Fab段相結(jié)合，激發(fā)細(xì)胞內(nèi)酶反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞脫顆粒，釋放組織胺、激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS-A）、嗜酸性粒細(xì)胞趨向因子和血小板凝聚因子等。這些物質(zhì)可引起腺體分泌增多，平滑肌痙攣，毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加，臨床上常表現(xiàn)為蕁麻疹-I型變態(tài)反應(yīng)即刻反應(yīng)型

11、。2IgA缺陷患者 IgA（或IgA亞型）缺乏的受血者輸入含IgA的血液制品時(shí)會(huì)產(chǎn)生抗IgA或同種異型IgA，當(dāng)再次輸入含IgA的血液制品時(shí)可引起過(guò)敏。缺乏IgA的患者由于輸血或妊娠的同種致敏作用產(chǎn)生了抗-IgA同種抗體（不輸血者也可因其它原因產(chǎn)生抗-IgA抗體），再次輸血時(shí)、數(shù)秒至數(shù)分鐘即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、面色蒼白、呼吸困難及血壓下降，過(guò)敏性休克等臨床表現(xiàn)，搶救不及時(shí)可危及生命。3被動(dòng)獲得性抗體 供血者因?qū)δ承┪镔|(zhì)過(guò)敏（藥物或食物）已產(chǎn)生抗體，隨血液輸注給受血者，當(dāng)受血者接觸到相關(guān)過(guò)敏原時(shí)，即可發(fā)生輸血反應(yīng)，如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過(guò)敏，而接受用過(guò)青霉素的供者血液）；或供血者血液

12、含有高效價(jià)的HLA抗體，如將其血液輸注給受血者，也可使受血者發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。4其他血漿蛋白抗體 過(guò)敏反應(yīng)還可能由其他血漿蛋白抗體所致，如：IgG、IgE、結(jié)合珠蛋白、C3等。（二）臨床表現(xiàn)過(guò)敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后立即發(fā)生。其表現(xiàn)輕重不一，輕者僅為皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹，為局部紅斑，瘙癢，一般對(duì)患者無(wú)危險(xiǎn)。癥狀可以有皮膚潮紅、出汗、脈搏增快、血壓降低、胸骨疼痛、關(guān)節(jié)痛等，也可出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，血液嗜酸性粒細(xì)胞增多；重者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見(jiàn)于顏面，如眼瞼、口唇高度水腫，喉頭甚至?xí)捤[，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、支氣管痙攣、哮喘、紫紺、胸骨后痛、肺部有氣喘

13、性羅音，血壓下降，呼吸困難等，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克。（三）診斷和鑒別診斷過(guò)敏反應(yīng)包括：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛、胸悶、氣短、呼吸困難、低血壓休克，獲得其中的1項(xiàng)以上者確診為過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏性輸血反應(yīng)特別是嚴(yán)重者應(yīng)注意與循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）相鑒別：與循環(huán)超負(fù)荷鑒別：前者有紅斑、蕁麻疹等過(guò)敏的皮膚表現(xiàn)；后者心肺癥狀更為嚴(yán)重，可有頻咳、咯泡沫樣痰、出現(xiàn)奔馬律等；與TRALI鑒別：前者一般發(fā)生在輸血的早期，喉頭水腫、呼吸困難，一般無(wú)肺損傷，有蕁麻疹、低血壓，抗過(guò)敏治療有效；TRALI無(wú)喉頭水腫，因肺水腫而咳嗽、氣喘，有肺損傷（兩肺細(xì)濕羅音）。（四）預(yù)防有既往輸血過(guò)敏史者

14、，可在輸血前半小時(shí)，口服抗組胺類(lèi)藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類(lèi)固醇類(lèi)藥物；IgA或其亞型缺乏者需輸血時(shí)，應(yīng)輸注IgA缺乏者的血液，亦可輸注經(jīng)專(zhuān)門(mén)處理去除IgA的血液制品，如洗滌紅細(xì)胞、去IgA的血漿蛋白制品等。（五）治療方法輕微過(guò)敏反應(yīng)如風(fēng)團(tuán)或搔癢無(wú)須特別處理，一般可不停止輸血，但要放慢輸血速度、嚴(yán)格觀察，口服抗組織胺藥。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)要立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑皮下或靜脈注射1：1000腎上腺素、氫化考的松、鎮(zhèn)靜劑等，并給予補(bǔ)液、升壓、吸氧治療，反應(yīng)嚴(yán)重者給予皮質(zhì)激素。發(fā)生血管神經(jīng)性水腫時(shí)應(yīng)使用氫化可的松，有循環(huán)衰竭時(shí)用抗休克治療，喉頭水腫伴有嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作喉

15、插管或氣管切開(kāi)術(shù)，準(zhǔn)備O2吸入。三、溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)（hemolytic transfusion reaction，HTR）是由于患者接受不相容的紅細(xì)胞或輸入對(duì)其自身紅細(xì)胞有同種抗體的供血者血漿，使輸入的供血者紅細(xì)胞或受血者自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞而引起的輸血不良反應(yīng)，是最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，也是死亡率最高的輸血反應(yīng)。根據(jù)發(fā)生機(jī)制不同，可分為免疫性和非免疫性溶血性輸血反應(yīng)；根據(jù)發(fā)生緩急不同，分為急性溶血性輸血反應(yīng)（acute hemolytic transfusion reaction，AHTR）和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（delayed hemolytic transfusion r

16、eaction，DHTR）。溶血的嚴(yán)重程度取決于輸入不相容的紅細(xì)胞的量、血漿中抗體濃度（效價(jià)）和激活補(bǔ)體的能力、補(bǔ)體濃度、抗原的特性、抗體的特性、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能及輸血的速度等，通常輸入1015ml血后即可發(fā)生。（一）急性溶血性輸血反應(yīng)AHTR通常由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血或其他非免疫因素（如低滲、冰凍、加熱等）引起，在輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的血管內(nèi)溶血，具有致死性危險(xiǎn)。1病因及發(fā)病機(jī)制（1）免疫性溶血反應(yīng) 大多數(shù)AHTR是由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血引起，反應(yīng)抗體多為IgM，引起血管內(nèi)溶血，少數(shù)為補(bǔ)體結(jié)合性IgG。當(dāng)受血者體內(nèi)輸入ABO血型不相容的血液后，血漿中的IgM抗體與

17、紅細(xì)胞膜上的抗原結(jié)合，抗原抗體復(fù)合物觸發(fā)免疫介導(dǎo)的一系列病理生理變化，活化神經(jīng)內(nèi)分泌、補(bǔ)體和血液凝固系統(tǒng)，釋放出過(guò)敏性毒素（C3a及C5a）、血管擴(kuò)張物質(zhì)如組胺、5羥色胺及細(xì)胞因子，導(dǎo)致血壓下降、血管收縮、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和急性腎功能衰竭（見(jiàn)圖10-1）。圖10-1 免疫性溶血反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制圖10-1 免疫性溶血反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制少數(shù)AHTR與Kidd、Kell、Duffy血型抗體有關(guān)。獻(xiàn)血員之間血型不相容，也會(huì)引發(fā)AHTR，見(jiàn)于大量輸血或短期內(nèi)輸入多個(gè)獻(xiàn)血員的血液。（2）非免疫性溶血反應(yīng) 包括低滲液體輸入、冰凍或過(guò)熱破壞紅細(xì)胞等，通常由于紅細(xì)胞本身有缺損、輸液錯(cuò)誤或血液保存、運(yùn)輸

18、或處理不當(dāng)引起，臨床較少見(jiàn)。2臨床表現(xiàn)通常出現(xiàn)在輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)為開(kāi)始階段，由于紅細(xì)胞凝集，阻塞部分小血管，病人出現(xiàn)四肢麻木、煩燥，頭痛、胸悶、腰背痛、惡心嘔吐等；隨著紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白散布到血漿，出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速及血壓下降；最后血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管變成結(jié)晶體，臨床出現(xiàn)急性腎功衰、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、大汗、脈細(xì)弱、皮膚潮冷、低血壓，皮膚、傷口出血及凝血障礙等，嚴(yán)重者可致死亡。值得注意的是，在全身麻醉下，很多癥狀都不明顯，如發(fā)生原因不明的血壓下降或創(chuàng)面滲血，應(yīng)該考慮這種可能性。3實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑AHTR，首先要核對(duì)患者

19、和獻(xiàn)血者血型是否一致，然后迅速將輸血器械及剩余血液、從另一只手臂采集的血液及反應(yīng)后第一次尿（或?qū)颍┧蜋z。送檢內(nèi)容包括：復(fù)查血型及重做交叉配血試驗(yàn)：包括患者及供血者標(biāo)本（獻(xiàn)血員輸血袋及配血管）均重做血型（包括ABO及Rh血型）、交叉配血（輸血前后的患者標(biāo)本）包括鹽水法，酶介質(zhì)或抗人球蛋白法，要注意觀察有無(wú)混合凝集現(xiàn)象；重復(fù)不規(guī)則抗體篩選及鑒定，用抗體鑒定譜紅細(xì)胞分別與輸血前和輸血后標(biāo)本進(jìn)行反應(yīng)；取病人紅細(xì)胞作直接抗人球蛋白試驗(yàn)，在溶血反應(yīng)發(fā)生時(shí)往往為陽(yáng)性，反應(yīng)發(fā)生后一般為陰性（因溶血反應(yīng)過(guò)程中，消耗Ab）；立即取患者血液離心分離血漿，肉眼觀察血漿顏色，做游離Hb測(cè)定；檢查血液貯存條件是否正確，

20、觀察血袋內(nèi)的血液標(biāo)本有無(wú)溶血；檢測(cè)反應(yīng)后第一次尿液，血紅蛋白尿呈濃茶或醬油色；約一周后尿含鐵血黃素陽(yáng)性；其他：Hb下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，伴核左移，血漿結(jié)合珠蛋白水平下降，高鐵血紅素白蛋白陽(yáng)性；對(duì)所輸袋內(nèi)血液做細(xì)菌涂片檢查，在4、22和37對(duì)剩余血和患者血做細(xì)菌培養(yǎng)，以排除細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)；檢查其他有無(wú)非血型不合的溶血原因。4診斷排除有無(wú)非免疫性輸血反應(yīng)的原因，如在保存期或運(yùn)輸中及輸血時(shí)的溫度不合適，加入了溶血的藥物或低滲液，以及患者有某種血液病等。結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，AHTR的診斷并不困難，但應(yīng)與發(fā)熱反應(yīng)及細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)和過(guò)敏性休克相鑒別，必要時(shí)做DIC

21、的篩選試驗(yàn)。5治療AHTR治療的關(guān)鍵是早期診斷，積極治療，防治休克、急性腎衰竭、DIC等并發(fā)癥。其治療原則：立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢，進(jìn)行高濃度面罩吸氧；積極預(yù)防急性腎衰，堿化尿液，保持血容量及血壓穩(wěn)定的前提下用利尿劑，重者可行血液透析；抑制體內(nèi)免疫反應(yīng)，可用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素；根據(jù)病情進(jìn)行抗休克治療，保持血容量和血壓穩(wěn)定；預(yù)防及糾正DIC，監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，適時(shí)使用低分子肝素；如果還需輸血，根據(jù)病人血紅蛋白情況，輸入O型洗滌紅細(xì)胞或相配合的新鮮同型血，重者應(yīng)盡早進(jìn)行血漿置換；其它：四肢厥冷時(shí)要保暖，發(fā)熱時(shí)要行物理降溫等。6預(yù)防必須嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)行輸血前質(zhì)量控制，包括標(biāo)本采集、運(yùn)送、核實(shí)病

22、人身份、復(fù)查ABO和Rh血型，交叉配血試驗(yàn)及不規(guī)則抗體篩檢，比如配血和血型鑒定時(shí)要注意紅細(xì)胞的濃度，抗原抗體的比例，仔細(xì)觀察結(jié)果；交叉配血除做鹽水法以檢查天然抗體外，還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫性抗體篩選，特別是有輸血史、妊娠史和需要反復(fù)輸血的患者；要嚴(yán)格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前要確認(rèn)病人和輸血量的正確無(wú)誤，輸血中和輸血后要密切觀察病人，血液發(fā)放、輸注必須嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，避免發(fā)生差錯(cuò)，并嚴(yán)格執(zhí)行血液保存要求。（二）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）又稱(chēng)慢性溶血性輸血反應(yīng)，常表現(xiàn)為輸血數(shù)日后（37天）出現(xiàn)黃疸、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高等反應(yīng)。大多由ABO血型系統(tǒng)之外的不規(guī)則抗體（Rh血型及其他稀有血型系統(tǒng)抗體）不

23、合引起，其溶血程度與抗體效價(jià)和輸入的紅細(xì)胞量成正比。少數(shù)情況可由受血者、供血者原有溶血性疾病引起。1病因及發(fā)病機(jī)制DHTR多見(jiàn)于有妊娠史或輸血史的患者。多由 ABO以外比如Rh（如D 、E、c）血型及Kidd、Duff、Kell、Diego等血型不合引起，反應(yīng)抗體常為IgG，為不完全抗體，引起血管外溶血。Rh陰性受血者第一次接受Rh陽(yáng)性血液后，紅細(xì)胞被致敏，約48周或者幾個(gè)月后產(chǎn)生同種抗體（如抗D)，此時(shí)大多數(shù)輸入的紅細(xì)胞已不存在，一般不發(fā)生溶血反應(yīng)。隨時(shí)間推移，抗體水平逐漸減低，輸血前抗體篩查實(shí)驗(yàn)常表現(xiàn)為陰性，交叉配血相容。當(dāng)機(jī)體再次輸入相關(guān)抗原的紅細(xì)胞后，15天患者體內(nèi)產(chǎn)生回憶性反應(yīng)，產(chǎn)生

24、大量回憶性IgG抗體，使帶有相關(guān)抗原的紅細(xì)胞在輸注后510天內(nèi)破壞，導(dǎo)致溶血。此類(lèi)免疫反應(yīng)一般不激活補(bǔ)體或只能激活C3，產(chǎn)生的炎性介質(zhì)水平很低，癥狀比AHTR輕。2臨床表現(xiàn)一般在輸血后37天或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、貧血、黃疸、發(fā)冷、寒顫、腰痛、急性腎功能衰竭等，少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿，不少患者由于癥狀不明顯而漏診，如果再次輸入不配合的血液，抗體效價(jià)更高，可引起AHTR。3實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞比容下降，球形紅細(xì)胞增多，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血漿膽紅素增高、血漿結(jié)合珠蛋白降低，乳酸脫氫酶增高，DAT檢測(cè)通常輸血后37天開(kāi)始陽(yáng)性，約14天后由于不相容紅細(xì)胞在血液中清除，DAT可轉(zhuǎn)為陰性。動(dòng)態(tài)檢查不規(guī)則

25、抗體，早期可能效價(jià)低，后逐漸升高，部分病例需反復(fù)檢測(cè)才能查到抗體。4診斷依據(jù)凡有輸血史、妊娠史或器官移植的患者，在輸血后出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的貧血癥狀或血紅蛋白下降；意外抗體篩選試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)抗體；血清膽紅素明顯升高，以游離膽紅素增高為主；患者細(xì)胞涂片可發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞；紅細(xì)胞直接抗球蛋白陽(yáng)性。5治療遲發(fā)性溶血反應(yīng)大多無(wú)須治療，少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)液，必要時(shí)可輸交叉配血相合的血液，如有休克、DIC、腎功能衰竭發(fā)生時(shí)，則按照相應(yīng)的規(guī)則進(jìn)行處理，處理基本同急性溶血性輸血反應(yīng)。6預(yù)防詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的妊娠及輸血史。對(duì)有輸血史、妊娠史者，輸血前除鹽水介質(zhì)配血外，必須應(yīng)用蛋白酶法、聚凝胺法或抗球蛋白法交叉配血

26、，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外抗體；嚴(yán)格執(zhí)行Rh定型、不規(guī)則抗體的篩查和鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，短期內(nèi)多次輸血者至少每23天重復(fù)抗體篩選試驗(yàn)；最好多采用自體血輸注。四、血小板輸注無(wú)效及輸血后紫癜（一）血小板輸注無(wú)效（PTR)血小板輸注是預(yù)防和治療血小板減少或血小板功能缺陷引起出血的一種有效治療方法，可降低因放療、化療后血小板減少導(dǎo)致出血的死亡率。某些患者在初次或幾次輸注血小板時(shí)，療效明顯，但反復(fù)輸注后療效逐漸下降，最終導(dǎo)致輸注無(wú)效。血小板輸注無(wú)效是血小板輸注中最主要的并發(fā)癥，患者至少輸注過(guò)10個(gè)單位以上的濃縮血小板或1單位的單采血小板后，分別檢測(cè)輸注1小時(shí)及24小時(shí)后的糾正血小板計(jì)數(shù)增值(CCl)低于預(yù)期值：1小時(shí)10

27、109/L，24小時(shí)4.5109/L，即為輸注無(wú)效。1發(fā)病機(jī)制血小板輸注無(wú)效的原因包括免疫因素和非免疫性因素。目前由非免疫性因素引起血小板壽命縮短逐漸成為血小板輸注無(wú)效的主要原因。（1）免疫因素：反復(fù)輸注血小板或有妊娠史的婦女，患者血清中可產(chǎn)生血小板同種抗體（HLA和 HPA抗體），當(dāng)再次輸入具有相應(yīng)抗原血小板后，會(huì)產(chǎn)生血小板抗原和抗體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致輸入的血小板被大量吞噬細(xì)胞所吞噬，引起血小板迅速破壞、計(jì)數(shù)不升反降，從而導(dǎo)致臨床療效不佳（見(jiàn)圖10-2）。圖10-2 血小板輸注無(wú)效發(fā)生機(jī)制圖10-2 血小板輸注無(wú)效發(fā)生機(jī)制（2）非免疫因素：患者有彌散性血管內(nèi)凝血、發(fā)熱、感染、膿毒血癥、脾腫大等

28、情況時(shí)，也可以導(dǎo)致血小板輸注后計(jì)數(shù)不增高的無(wú)效狀態(tài)。2預(yù)防和治療輸注無(wú)效不但延誤患者的治療又浪費(fèi)寶貴的血液資源。為節(jié)約血液資源，預(yù)防血液輸注無(wú)效，臨床輸血應(yīng)該做到科學(xué)、有效、合理，把輸注無(wú)效的因素降到最低，使患者得到有效的輸血治療。 （1）為了預(yù)防和減少血小板輸注無(wú)效，應(yīng)積極提倡使用血小板交叉配血試驗(yàn)，為患者選擇合適的最有效的血小板供體，才能達(dá)到有效的血小板治療目的。最佳治療手段是血漿置換療法，使血小板抗體下降，同時(shí)輸注“配合”的濃縮血小板。 （2）為了避免PTR的發(fā)生，提高血小板輸注療效，可采取如下措施：建立HPA與HLA已知型供者資料庫(kù)；配合型血小板輸注；HLA同種異型免疫反應(yīng)的預(yù)防，如過(guò)

29、濾白細(xì)胞、紫外線滅活A(yù)PC等；血漿置換、靜注免疫球蛋白等。（二）輸血后紫癜（PTP）輸血后紫癜（post-transfusion purpura，PTP）是輸注血小板后發(fā)生的同種免疫不良反應(yīng)，患者在輸注全血、不相容的血小板后1周左右突然發(fā)生血小板急劇下降，主要表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑和黏膜出血，持續(xù)26周，多見(jiàn)于女性，尤其是有輸血史和妊娠史的婦女。1發(fā)病機(jī)制血小板抗原（HPA-1a）陰性患者因多次妊娠或輸血接觸或輸入HPA-1a陽(yáng)性的血小板，產(chǎn)生同種抗體，再次輸入 HPA-1a陽(yáng)性血液時(shí)，破壞血小板引發(fā)紫癜。受血者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生了血小板特異性同種抗體，與供血者有相應(yīng)抗原的血小板反應(yīng)，形成免疫復(fù)合

30、物，這種復(fù)合物附著到受血者血小板表面，導(dǎo)致血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。2臨床表現(xiàn)輸血后 1周左右，出現(xiàn)發(fā)冷、寒顫、高熱、蕁麻疹、不同部位皮膚粘膜淤點(diǎn)淤斑、出血或全身紫癜、頭痛、胸痛、呼吸困難、女性月經(jīng)增多等，重者有內(nèi)臟和顱內(nèi)出血，個(gè)別患者因顱內(nèi)出血而死亡。3診斷根據(jù)臨床癥狀與體征診斷。4實(shí)驗(yàn)室檢查血小板嚴(yán)重減少為本病特征，常少于10109/L；出血時(shí)間延長(zhǎng)；多數(shù)病例可以檢測(cè)到抗HPA-1a抗體，PAIgG增高，可持續(xù)數(shù)月；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵糠只颊邷p少或有成熟障礙。5預(yù)防和治療與血小板輸注無(wú)效相同，輸血后紫癜用靜脈丙種球蛋白治療，病人多于34天后恢復(fù)，如無(wú)效，可行血漿置換。不治療的患

31、者，血小板減少持續(xù)2周，一般不會(huì)復(fù)發(fā)。急性期可選擇抗原陰性的血小板輸注。五、輸血相關(guān)移植物抗宿主病輸血相關(guān)移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD)，是指受血者接受含有免疫活性淋巴細(xì)胞的血液或血液成分后，不被受血者免疫系統(tǒng)識(shí)別，在體內(nèi)植活并增殖，將受血者組織器官視為非己物質(zhì)，作為靶目標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊、破壞的一種輸血并發(fā)癥，潛伏期短，發(fā)病率低（約為0.01%0.1%），但死亡率高達(dá)90%100%，是嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)之一。(一)發(fā)病機(jī)制1與受血者免疫狀態(tài)有關(guān) TAGVHD通常發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受

32、血者，如早產(chǎn)兒，腫瘤患者放、化療后及造血干細(xì)胞移植患者。當(dāng)受者因先天性或繼發(fā)性細(xì)胞免疫功能低下或受損時(shí)，輸入含有大量免疫活性淋巴細(xì)胞的血液時(shí)，受血者不能識(shí)別（或沒(méi)有能力排斥）供血者的淋巴細(xì)胞，使其在體內(nèi)存活并分裂、增殖，并把受血者的某些組織當(dāng)做異體組織來(lái)攻擊和破壞，進(jìn)而發(fā)生復(fù)雜的免疫反應(yīng)，引起TA-GVHD。2與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān) 當(dāng)輸入的T-LC8l04/kg即可發(fā)生TA-GVHD，輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。3供、受者白細(xì)胞相關(guān)抗原不相合 輸血時(shí)不做HLA配型，所以供血者與受血者的HLA多數(shù)不相符。由親屬供血者引發(fā)者居多，其中一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVH

33、D的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高1121倍，發(fā)病主要與供受者的HLA單倍型基因有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以高熱和皮疹多見(jiàn)。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小斑丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉，重者全身紅皮病、大水皰，出現(xiàn)肝、脾腫大和肝區(qū)疼痛、貧血、出血、黃疸，多死于嚴(yán)重感染。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查外周血檢查表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。骨髓增生低下，造血細(xì)胞減少?？捎懈喂δ墚惓?，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、堿性磷酸酶升高。外周血及組織浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中存在嵌合體細(xì)胞及HLA抗原特異性血清分析是確診TA-GVHD的重要依據(jù)。（四）診斷TA-GVHD是與免疫相

34、關(guān)的全身性疾病，許多癥狀類(lèi)似于病毒感染和一些藥物反應(yīng)，缺乏特異性，因此常出現(xiàn)漏診。凡輸血后230 天出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、貧血、皮疹、肝脾腫大、肝和骨髓功能障礙等表現(xiàn)者要考慮TA-GVHD。診斷依據(jù)：皮膚粘膜活檢，染色體檢查（主要應(yīng)用于受血者和供血者性別不同），檢出供血者淋巴細(xì)胞。確診TA-GVHD，要有受血者體內(nèi)存在供血者T-LC細(xì)胞植活的證據(jù)，因此在受血者循環(huán)或組織中檢出來(lái)自供血者的淋巴細(xì)胞將提供確診依據(jù)。通過(guò)LC的HLA抗原特異性或DNA多態(tài)性檢測(cè)證實(shí)。如果供、受者性別不同，受者體內(nèi)有供者T-LC的性染色體核型也可確診。（五）預(yù)防TA-GVHD潛伏期短，發(fā)病突然，病程進(jìn)展迅速，診斷困難，死

35、亡率高，至今仍無(wú)有效的治療手段，所以應(yīng)該重在預(yù)防。比如：1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 盡量避免親屬間輸血（提倡成分輸血，自身輸血），臨床證明，輸注未經(jīng)輻照處理的親友血液，更易發(fā)生TA-GVHD。因?yàn)?，血緣關(guān)系越近，供者淋巴細(xì)胞的部分抗原特性與受者的相同或相似，容易逃避受者的免疫監(jiān)控，在受者體內(nèi)植活、增殖，發(fā)生TA-GVHD。因此，開(kāi)展親友互助獻(xiàn)血時(shí)，應(yīng)對(duì)親友的捐獻(xiàn)血液進(jìn)行輻照處理，或者等量換取無(wú)血緣關(guān)系的其他供者血液輸注。2白細(xì)胞去除 采用洗滌、沉淀及使用白細(xì)胞濾過(guò)器等方法，可去除大部分白細(xì)胞。床邊輸血時(shí)應(yīng)用第三代白細(xì)胞濾除器，濾除率在99%以上，能降低TA-GVHD發(fā)生率。但僅僅去白細(xì)胞是不夠的，因

36、為非常少量的活的白細(xì)胞仍舊可以造成輸血相關(guān)移植物抗宿主病。3滅活淋巴細(xì)胞 除新鮮冰凍血漿和冷沉淀凝血因子外，臨床輸注的其他血液成分均需要輻照處理。-射線輻照血液是目前認(rèn)為唯一有效的預(yù)防手段，經(jīng)25 Gy g射線照射有細(xì)胞的血液成分，可預(yù)防其發(fā)生。不含細(xì)胞的成分如血漿、冷沉淀等，不會(huì)引起TA-GVHD。六、輸血相關(guān)急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷（(transfusion-related acute lung injury，TRALI）是臨床輸血并發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征，因輸入含有與受血者白細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗-HLA抗體和抗HNA抗體的全血或血漿，發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，引發(fā)急性呼吸功能不全或非心源性肺

37、水腫。一般在輸血后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率大約0.02%，死亡率為5%8%。（一）病因及發(fā)病機(jī)制抗- HLA或粒細(xì)胞特異性抗體，通常存在于供血者中，受血者輸入了含HLA或HNA抗體的血制品，與受者白細(xì)胞抗原形成HLA或HNA免疫復(fù)合物，在肺微循環(huán)中聚集滯留，致中性粒細(xì)胞聚集，激活補(bǔ)體系統(tǒng)而被活化?；罨闹行粤＜?xì)胞變形粘連到肺內(nèi)皮細(xì)胞，釋放蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基，損傷內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加，造成呼吸困難、肺水腫或呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。受血者血漿中已存在抗-HLA和抗特異性粒細(xì)胞抗體時(shí)，如果輸入濃縮粒細(xì)胞，同樣易引起急性肺損傷。（二）臨床表現(xiàn)輸血后16小時(shí)，因組織缺

38、氧，患者出現(xiàn)肺水腫，突然發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸窘迫，伴咳嗽、氣喘、紫紺、血壓下降、兩肺細(xì)濕羅音，氣管插管可見(jiàn)大量泡沫狀痰，X線示雙肺浸潤(rùn)。急性呼吸困難、低氧血癥、非心源性肺水腫、中度的低血壓和發(fā)熱是輸血相關(guān)性急性肺損傷的五聯(lián)癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克，死亡。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查供血者和（或）受血者血液中存在HLA 和HNA是輸血相關(guān)性急性肺損傷的最有利證據(jù)。供者血清和受血者白細(xì)胞做淋巴細(xì)胞毒交叉配型可作為診斷依據(jù)。TRALI水腫液的蛋白含量高，與血液中的蛋白比值常為0.7，而心源性肺水腫一般小于0.5。（四）診斷和鑒別診斷臨床上輸注任何血制品（新鮮冰凍血漿、血小板、紅細(xì)胞）16小時(shí)內(nèi)，發(fā)生呼吸困難和低氧血癥，

39、PaO2/FiO2300或吸入空氣情況下SpO290%，排除其他急性肺損傷原因，即應(yīng)考慮TRALI。TRALI與其他疾病鑒別：與心源性肺水腫鑒別：后者呼吸困難與體位有關(guān)，劇烈咳嗽、氣喘、咳粉紅色泡沫痰，兩肺底可聞及中細(xì)濕羅音或水泡音，對(duì)強(qiáng)心利尿等治療效果較好；與過(guò)敏性輸血反應(yīng)鑒別：過(guò)敏性輸血反應(yīng)一般發(fā)生在輸血的早期，喉頭水腫、呼吸困難，一般無(wú)肺損傷，有蕁麻疹、低血壓，抗過(guò)敏治療有效；TRALI無(wú)喉頭水腫，因肺水腫而咳嗽、氣喘，有肺損傷（兩肺細(xì)濕羅音）；與溶血性輸血反應(yīng)鑒別：后者偶爾伴發(fā)急性呼吸困難，其寒戰(zhàn)、高熱、腰背酸痛、甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭、休克、DIC等表現(xiàn)，而TRALI一般不出現(xiàn)。（五

40、）預(yù)防預(yù)防TRALI，應(yīng)注意：嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血；盡可能不要采集有多次輸血或多次妊娠史的獻(xiàn)血者的血液；盡量采用少或不含血漿成分的血液制品，需要輸注含血漿成分較多的血液制品如血小板、血漿、冷沉淀凝血因子等，最好選無(wú)輸血史的男性和（或）初產(chǎn)婦獻(xiàn)血者；改良血液制品制作工藝，減少血漿含量，減少貯存時(shí)產(chǎn)生脂類(lèi)物質(zhì)；若抗體來(lái)自受血者，可采用少白細(xì)胞的血液制品進(jìn)行輸注，條件允許可采用貯存式自體輸血，濃縮白細(xì)胞輸注時(shí)一定要慢速滴注，密切觀察；受血者血液中有抗-HLA抗體者，需要輸血，尤其是輸注濃縮白細(xì)胞時(shí)，最好作HLA抗體測(cè)定。（六）治療受血者如發(fā)生輸血相關(guān)性急性肺損傷應(yīng)立即停止輸血，主要采

41、用呼吸支持性療法，充分補(bǔ)充氧，監(jiān)控血氧分壓，必要時(shí)可用氣管插管或使用呼吸器提供氧氣，并維持血壓穩(wěn)定。此外，輸血相關(guān)性急性肺損傷與肺泡受損有關(guān)而非體液超載，故不建議使用利尿劑和強(qiáng)心劑?？蓱?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，根據(jù)病情使用抗組胺藥、肺泡表面活性劑。大部分病人如果治療迅速，在4896小時(shí)內(nèi)緩解，一般不留后遺癥，小部分患者則需要更久的時(shí)間。第二節(jié) 非免疫性相關(guān)輸血不良反應(yīng)一、細(xì)菌性輸血反應(yīng)細(xì)菌性輸血反應(yīng)（bacteria transfusion reaction）是由于細(xì)菌污染血液或血液制品，輸入患者血液循環(huán)后引起的嚴(yán)重輸血反應(yīng)（比如敗血癥），嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。隨著一次性塑料血袋和輸血器的廣泛使用，特

42、別是多聯(lián)塑料血袋的使用、血液的分離、制備和保存都在密閉環(huán)境中進(jìn)行，細(xì)菌性輸血反應(yīng)發(fā)生率已明顯降低。但近年來(lái)因?yàn)檠“逯破返妮斪⒃絹?lái)越多，血小板需在溫度為2224的振蕩儀里保存，而在此溫度條件下細(xì)菌極易生長(zhǎng)，因此細(xì)菌輸血反應(yīng)又有增加的趨勢(shì)。污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，最常見(jiàn)細(xì)菌是大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌和其他革蘭氏陰性桿菌、少數(shù)為革蘭氏陽(yáng)性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在26生長(zhǎng)受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在26生長(zhǎng)，特別危險(xiǎn)。（一）血液污染途徑 1保存液、貯血袋，采血器具和輸血器具消毒滅菌不嚴(yán)或血袋有破損。 2獻(xiàn)血員獻(xiàn)血時(shí)可能存在菌血癥，采血時(shí)獻(xiàn)血員采血部位及受血者輸血部位局部皮膚細(xì)菌可能進(jìn)入

43、血袋。 3血液貯存溫度過(guò)高（要求26），血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久，導(dǎo)致血制品變質(zhì)。（二）臨床表現(xiàn)細(xì)菌性輸血反應(yīng)一般在輸注開(kāi)始后迅速出現(xiàn)癥狀，也可延遲至數(shù)小時(shí)后發(fā)生。反應(yīng)程度隨細(xì)菌種類(lèi)、毒性、輸入量和受血者機(jī)體抵抗力不同而異。毒性小的細(xì)菌如輸入量不多，病人可不發(fā)生反應(yīng)或只發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，如輸入的細(xì)菌量多、毒性大，即可突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭脹、面部潮紅、氣促、紫紺等，也可有惡心、嘔吐、血壓下降、腹痛、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克、DIC、急性腎功能衰竭等，死亡率高。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)生了細(xì)菌性輸血反應(yīng)，需將未輸完的庫(kù)血和病人的血標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室，作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（四）診

44、斷和鑒別診斷 1診斷當(dāng)細(xì)菌毒力強(qiáng)，數(shù)量多，而機(jī)體低抗力差時(shí)，輸入較少量（1ml）血液即可發(fā)生急劇反應(yīng)（高熱、休克、DIC和腎衰），手術(shù)麻醉狀態(tài)下以滲血、血壓降低，尿少為主要表現(xiàn)；血袋內(nèi)的血呈暗紫色，有混濁、絮狀物、氣泡，特別是有凝塊及溶血時(shí)，提示血液已被細(xì)菌污染；對(duì)剩余血直接涂片染色鏡檢找到細(xì)菌；對(duì)余血和輸血反應(yīng)后患者的血作細(xì)菌培養(yǎng)（不同溫度4、20、37，需氧及厭氧)，二者細(xì)菌一致可確診；患者WBC增高。 2鑒別診斷：與NHTR鑒別：前者病情嚴(yán)重，血壓下降，對(duì)癥治療效果差，而后者反之；與HTR鑒別：二者均會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、低血壓及休克等癥狀，但后者還會(huì)出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿等溶血表現(xiàn)，細(xì)菌學(xué)檢

45、查陰性。（五）預(yù)防預(yù)防細(xì)菌性輸血反應(yīng)，應(yīng)把握好從獻(xiàn)血、采血、運(yùn)輸、保存、到輸血的每一個(gè)步驟，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并不斷提高細(xì)菌的去除和滅活技術(shù)，具體措施有：加強(qiáng)獻(xiàn)血者問(wèn)訊和挑選，獻(xiàn)血員應(yīng)無(wú)感染灶、無(wú)發(fā)熱等癥狀；嚴(yán)格執(zhí)行采血處皮膚消毒操作規(guī)范，排除采血最初期的少量血液；細(xì)菌檢測(cè)，提高去除和殺滅血液中細(xì)菌的技術(shù)；發(fā)血時(shí)仔細(xì)觀察血液外觀：顏色、溶血、凝塊、氣泡、是否渾濁等；盡量縮短血液庫(kù)存時(shí)間，確保正確的貯存和運(yùn)輸溫度，血液出庫(kù)后及時(shí)輸注；輸注過(guò)程中密切觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取相應(yīng)措施。（六）治療細(xì)菌性輸血反應(yīng)的治療措施有：立即停止輸血，保持靜脈通路通暢，保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧；將未輸完的

46、庫(kù)血和病人的血標(biāo)本送化驗(yàn)室，作血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓，以利早期發(fā)現(xiàn)休克的先兆；抗休克和抗感染治療；高熱者給予物理降溫；留置導(dǎo)尿管，并記錄出入液量。二、循環(huán)超負(fù)荷短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超過(guò)病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫，常見(jiàn)于原有心肺疾患、年邁體弱、兒童或嚴(yán)重貧血患者（Hb4050g/L）。（一）發(fā)生原因 1老年人心功能較差，兒童特別是嬰幼兒心功能尚不建全，血容量較少，不能耐受大量輸血。2原有心肺疾患，血漿膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥）或肺血管滲透壓增加的患者（如大面積肺炎）。3快速大量輸血或輸液。 （二）臨床表現(xiàn) 輸血中或輸

47、血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、血壓增高、紫紺、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿(mǎn)濕羅音，有頸靜脈怒張、中心靜脈壓增高、全身水腫等。胸片可見(jiàn)肺水腫。可有各種心律失常，甚至室顫或心跳驟停，嚴(yán)重者可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 （三）診斷和鑒別診斷 一旦發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷，診斷一定要及時(shí)，輸血過(guò)程中突然出現(xiàn)收縮壓迅速增加50mmHg以上，即可診斷。應(yīng)和急性輸血相關(guān)性肺損傷（TRALI）或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)鑒別：急性輸血相關(guān)性肺損傷（TRALI）以肺水腫為主，患者有發(fā)熱、干咳、哮喘，呼吸困難和發(fā)紺等，可伴血壓下降；過(guò)敏性輸血反應(yīng)一般無(wú)發(fā)熱，通常在開(kāi)始輸入血漿蛋白制品或血漿后

48、幾秒到幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生紅斑綜合性皮疹，常出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，無(wú)肺水腫。 （四）預(yù)防 臨床上應(yīng)以預(yù)防為主，貧血患者應(yīng)輸濃縮紅細(xì)胞，要嚴(yán)格控制輸血速度（維持在12ml/Kg體重/小時(shí)）。患者心臟功能有障礙時(shí)，如病情確實(shí)需要輸血，應(yīng)少量、多次、緩慢輸注，避免短時(shí)間心臟負(fù)荷突然增加。輸注冷藏血前可適當(dāng)加溫，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 （五）治療若發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保留靜脈通道，讓病人采取半坐位，兩腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)；給予對(duì)癥治療，高壓吸氧可減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿藥物，必要時(shí)行放血治療。三、枸椽酸

49、中毒正常情況下枸櫞酸鈉在肝內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉，故緩慢輸入不致引起中毒，但大量輸入時(shí)，枸櫞酸鈉可出現(xiàn)代謝障礙，在血液中堆積造成枸櫞酸中毒，枸櫞酸可與鈣結(jié)合，導(dǎo)致血鈣下降，出現(xiàn)脈壓小、血壓下降及手足抽搐。治療可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml。大量快速輸血還應(yīng)注意高鉀血癥（也可能出現(xiàn)低鉀血癥）。高鉀血癥是由于血液保存在26環(huán)境中，紅細(xì)胞內(nèi)K+逸出，引起血K+濃度明顯增高。低鉀血癥是在機(jī)體形成代謝性堿中毒時(shí)引起的。庫(kù)存血在保存過(guò)程中由于血氨含量逐步升高，因此對(duì)于肝功能不全、肝昏迷的患者，肝臟不能及時(shí)將大量氨代謝出體外，會(huì)引起患者血氨增高，出現(xiàn)肝性腦病。四、輸血相關(guān)的電解質(zhì)及酸堿失衡庫(kù)存血保

50、存液pH5.05.6，隨著保存時(shí)間增加，葡萄糖分解和紅細(xì)胞代謝產(chǎn)生乳酸和丙酮酸也隨之增加；庫(kù)存血由于血鉀增高發(fā)生細(xì)胞內(nèi)外氫鉀交換也使血漿呈酸性，使庫(kù)存血pH更低。所以短時(shí)間輸入大量庫(kù)存血會(huì)更加重患者酸血癥。大量輸血時(shí)患者機(jī)體內(nèi)的代謝較為復(fù)雜，可能出現(xiàn)酸中毒，也可能出現(xiàn)堿中毒?；颊咝菘藸顟B(tài)低灌流時(shí)產(chǎn)生的酮體、乳酸消耗了碳酸氫根，而肝腎不能在短時(shí)間內(nèi)代謝和排出酸性物質(zhì)，造成機(jī)體代謝性酸中毒。酸中毒可降低凝血系統(tǒng)的活性。持續(xù)性、進(jìn)行性酸中毒常提示預(yù)后不良。治療時(shí)必須根據(jù)實(shí)驗(yàn)室實(shí)時(shí)檢測(cè)結(jié)果和臨床表現(xiàn)，不斷調(diào)整輸血方案和治療方案（可考慮每輸血500ml 加入5碳酸氫鈉3570ml ）。五、體溫過(guò)低快速大

51、量輸入冷藏庫(kù)血，病人體溫迅速下降（如每5分鐘輸入量達(dá)1升時(shí)，正常體溫將降至30以下），血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加而影響氧的交換釋放，可發(fā)生心室纖顫（特別在低鈣高鉀的情況下更易發(fā)生）。故大量輸血前將庫(kù)血在室溫下放置片刻，使其升溫至20左右再行輸入。六、出血傾向患者在大出血時(shí)損失大量血小板和凝血因子，剩余的血小板和凝血因子又在止血過(guò)程中被消耗，短時(shí)間內(nèi)再大量快速輸血，同時(shí)有大量的枸櫞酸鈉輸入體內(nèi)，與血液中的游離鈣結(jié)合，使血鈣下降，引起毛細(xì)血管張力減低，血管收縮不良。加之庫(kù)血中的血小板數(shù)量和活性均減低，凝血因子不足，均可導(dǎo)致出血。其臨床表現(xiàn)如傷口持續(xù)出血、皮膚淤斑，甚至胃腸道出血。應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血小板數(shù)、

52、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原測(cè)定。大量輸血時(shí)應(yīng)間隔輸入一個(gè)單位新鮮血液，并根據(jù)患者血小板及凝血因子缺乏情況補(bǔ)充有關(guān)凝血因子和血小板。輸血在1000ml以上時(shí)，可加用10葡萄糖酸鈣10ml作靜脈注射。七、肺微循環(huán)栓塞 1發(fā)生原因 血液在貯存過(guò)程中（1周后），庫(kù)存血中的白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片與變性蛋白及纖維蛋白等共同形成大小不等，直徑為10164m的微聚物。大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過(guò)孔徑為 170m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入患者體內(nèi)，廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”(非大量輸血不會(huì)引起此病）。 2癥狀 病人在輸血過(guò)程中煩躁不安，嚴(yán)重缺氧，極度呼吸困難或呼吸衰竭（臨床上也稱(chēng)為呼吸窘迫

53、癥ARDS），甚至死亡。實(shí)施心臟等體外循環(huán)手術(shù)時(shí)，輸進(jìn)的血不經(jīng)肺處理，這些微聚物直接到腦，導(dǎo)致腦栓塞發(fā)生。 3預(yù)防 目前還沒(méi)有有效地方法完全避免肺微血管血栓，可采用2040m的微孔濾器除去微聚物，輸注保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液制品等措施以預(yù)防肺微血管栓塞。第三節(jié) 輸血不良反應(yīng)反生后的處理醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)規(guī)范輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、發(fā)生、報(bào)告、調(diào)查、處理及追蹤回訪的基本程序，以確認(rèn)是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)，確保輸血不良反應(yīng)得到及時(shí)、準(zhǔn)確的處理，最大限度減輕輸血不良反應(yīng)對(duì)患者造成的傷害。一、輸血反應(yīng)監(jiān)測(cè)1輸血前，觀察或詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)發(fā)熱、皮疹、瘙癢等不適；2輸血中，前15分鐘輸注速度要慢，密切觀察患者體

54、溫、脈搏、呼吸、血壓等情況，15分鐘后，無(wú)輸血反應(yīng)，可適當(dāng)加快輸注速度。囑咐患者家屬密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；3輸血后，持續(xù)觀察患者24小時(shí)，無(wú)異常情況后，24小時(shí)內(nèi)將血袋送回輸血科統(tǒng)一處理。24小時(shí)后，患者出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)下降、血紅蛋白尿等情況，要排除遲發(fā)性輸血不良反應(yīng)。二、輸血反應(yīng)報(bào)告、調(diào)查程序1臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)輸血患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)立即停止輸血，在積極處理的同時(shí)，要及時(shí)向輸血科通報(bào)輸血反應(yīng)發(fā)生情況，與輸血科共同調(diào)查、分析輸血不良反應(yīng)發(fā)生的原因以確定進(jìn)一步的處理、治療方案，逐項(xiàng)詳細(xì)填寫(xiě)輸血情況回報(bào)單，持續(xù)觀察24小時(shí)后完善輸血情況回報(bào)單并送至輸血科備案保存?；挤?/p>

55、提出疑義時(shí)，經(jīng)治醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該與患方共同封存剩余血液、血袋及輸血器材等，雙方簽字后由輸血科保管備查。2輸血科工作人員接到臨床輸血反應(yīng)報(bào)告后，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者輸血量、輸血速度以及輸血后出現(xiàn)的臨床癥狀與體征，協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員調(diào)查、分析輸血不良反應(yīng)發(fā)生的原因以及性質(zhì)，對(duì)臨床科室提出初步的處置參考意見(jiàn)。3對(duì)于嚴(yán)重輸血反應(yīng)，輸血科應(yīng)指派具有相應(yīng)資質(zhì)的科室負(fù)責(zé)人到臨床進(jìn)行會(huì)診，協(xié)助臨床查找原因、制定救治方案、觀察處置療效。4即發(fā)性輸血不良反應(yīng)的處理程序：如果受血者的癥狀或體征顯示有即發(fā)性輸血不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)立即減慢輸血速度或停止輸血；如停止輸血，需用生理鹽水維持靜脈通道，立即組織輸血反應(yīng)的原因調(diào)查和治療。（1）過(guò)敏性或非溶血性輸血反應(yīng)：如果懷疑為過(guò)敏性或非溶血性輸血反應(yīng)，由臨床醫(yī)生對(duì)癥處理。（2）細(xì)菌輸血反應(yīng)：如果懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，抽取血袋中剩余血液及輸血反應(yīng)發(fā)生后受血者血液標(biāo)本聯(lián)同靜脈輸液器作細(xì)菌性檢驗(yàn)。（3）溶血性輸血反應(yīng)：如果懷疑為溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)立刻停止輸血并做以下工作：復(fù)查標(biāo)簽和記錄：復(fù)查血袋標(biāo)簽和全部有關(guān)記錄，以驗(yàn)證受血者和所輸血液成分有無(wú)核對(duì)錯(cuò)誤；采集實(shí)驗(yàn)室檢查用標(biāo)本：收集受血者輸血反應(yīng)前血標(biāo)