（推薦精選）小兒生命體征測量

1、小兒生命體征測量及病情觀察,1,重點,生命體征測量 病情觀察及處理 操作注意要點 繪制體溫單,2,一、生命體征測量,目的： 觀察和測量生命體征 為診斷提供依據,3,生命活動的內容,體溫 呼吸 脈搏 血壓,4,體溫,人體具有一定的溫度，就是體溫。 可分為：體表溫度 體核溫度,5,體溫的形成,體溫是由三大營養(yǎng)物質糖、脂肪、蛋白質氧化分解而產生。三大營養(yǎng)物質體內氧化時釋放能量，其總量50%以上迅速轉化成熱能，以維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外；其余不足50%的能量貯存于ATP內，供機體利用，最終仍轉化為熱能散發(fā)到體外,6,產熱與散熱,產熱過程：機體的產熱過程是細胞新陳代謝的過程，以化學方式產熱，產熱部位

2、是肝臟和骨骨各肌。 散熱過程：人體以物理方式散熱，散熱部位主要是皮膚，呼吸、排便也能散發(fā)部分熱量，體的散熱方式有輻射、傳導、對流、蒸發(fā)四種,7,體溫的調節(jié),包括:自主性體溫調節(jié) 行為性體溫調節(jié),8,通常意義上的體溫調節(jié)是指自主性體溫調節(jié). 方式：溫度感受器：外周溫度感受器、 中樞溫度感受器； 體溫調節(jié)中樞,9,影響體溫的因素,晝夜差異 年齡 性別 飲食 運動 情緒 其它,10,小兒體溫正常值 部位 年齡 正常值 口溫 年長兒 37 腋溫 幼 兒 3637 肛溫 小嬰兒 36.537.5,11,異常體溫及處理,體溫升高 體溫過低,12,體溫升高,體溫升高可分為兩類:發(fā)熱、過熱。 發(fā)熱：根據致熱源

3、的性質的來源不同，可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩類，感染性發(fā)熱較多見，主要由病原體引起。 過熱：體溫調節(jié)系統(tǒng)失去調控或發(fā)生調節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高,13,發(fā)熱過程及癥狀,體溫上升期,體溫持續(xù)期,退熱期,14,15,常見的熱型,稽留熱,弛張熱,間歇熱,不規(guī)則熱,16,17,18,高熱患兒的護理,發(fā)熱是許多疾病的一種反應，它對機體產生兩方面的作用：一方面，發(fā)熱可使血中白細胞增多并促進白細胞的吞噬作用，加強機體的防衛(wèi)功能；另一方面，如果發(fā)熱過高，時間持續(xù)較久，則會對機體平生不良影響，如引起全身不適、厭食、代謝率高，甚至直接損傷組織細胞。所以，對高熱患兒應加強護理,19,高熱患兒的護理,觀察病

4、情 促進散熱，降低體溫 維持水、電解質平衡 補充營養(yǎng) 增進舒適、預防并發(fā)癥 加強心理護理,20,體溫過低,是指機體深部溫度持續(xù)低于正常，體溫在35以下者。體溫過低可影響體內葡萄糖等物質的代謝，損害腦細胞，甚至造成心率減慢、死亡,21,常見疾病,早產兒 手術后 嚴重營不良 其它,22,臨床表現,皮膚蒼白冰冷 呼吸減慢 血壓降低，脈搏細弱，心律不齊 感覺、反應遲鈍,23,護理措施,早產兒進保暖箱 將環(huán)境溫度提高，室溫保持在2426，室內避免對流冷空氣 給予熱水袋或電熱毯加溫，注意加溫速度不宜過快，以免引起血管擴張；加溫時防止皮膚燙傷,24,1,2,3,25,1,2,26,二）呼吸,機體在新陳代謝過

5、程中，需要不斷從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把仙機體產生的二氧化碳排出體外。這種機體與外環(huán)境之間的氣體交換的過程,27,呼吸全過程,空 氣,呼 吸 道,肺 泡,肺毛 細血 管,肺 靜 脈,肺 動 脈,左 心,右 心,動 脈,靜 脈,毛細 血管,組織 細胞,O2,CO2,O2,CO2,肺通氣,肺換氣,外呼吸,氣體運輸,內呼吸,28,呼吸過程,是由三個相互銜接并同時進行的環(huán)節(jié)構成，即外呼吸、氣體運輸及內呼吸。 外呼吸：是指外界環(huán)境與血液之間在肺部進行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣。 氣體運輸：是指通過血液循環(huán)將氧由肺運送至組織細胞，同時將二氧化碳由組織細胞運送至肺。 內呼吸：也稱組織呼吸，是指血液與組織

6、之間的氣體交換,29,呼吸運動,呼吸肌收縮和舒張引起的胸廓節(jié)律性擴大和縮小。 包括:吸氣運動和呼氣運動,30,由膈肌舒縮活動為主引起的以腹壁起伏為主要表現的呼吸運動稱為腹式呼吸； 由肋間外肌舒縮活動為主引起的以胸壁起伏為主要表現的呼吸運動稱為胸式呼吸； 嬰幼兒以腹式呼吸為主,31,呼吸的調節(jié),呼吸運動是通過神經和化學途徑進行調節(jié)以維持血液中O2、CO2、H+ 的正常濃度,32,呼吸的調節(jié),包括： 中樞性神經調節(jié) 化學性調節(jié) 反射性調節(jié),33,正常的呼吸,在安靜狀態(tài)下，呼吸節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲且不費力,34,小兒呼吸和脈搏正常范圍(次/分,年齡 呼吸 脈搏 呼吸:脈搏 新生兒

7、 4045 120140 1:3 1歲以下 3040 110130 1:31:4 23歲 2530 100120 1:31:4 47歲 2025 80100 1:4 814歲 1820 7090 1:4,35,生理變化,年齡 性別 血壓 溫度 情緒 運動 氣壓,36,常見的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征,呼吸困難：是指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現。引起呼吸困難的最常見原因是氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張，以及心力衰竭等,37,根據呼吸困難發(fā)生的時相不同臨床上又可將其分為三種類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性嘛吸困難,38,常見的呼吸系

8、統(tǒng)癥狀和體征,咳嗽、咳痰 喘息 胸痛 發(fā)紺,39,異常呼吸型態(tài),頻率異常 （1）呼吸過速 （2）呼吸過緩,40,異常呼吸型態(tài),深淺度的異常 （1）淺快呼吸 （2）深快呼吸 （3）深度呼吸,41,異常呼吸型態(tài),節(jié)律異常 （1）潮式呼吸 （2）間斷呼吸 （3）嘆氣樣呼吸,42,異常呼吸型態(tài),音響異常 （1）蟬鳴樣呼吸 （2）鼾聲樣呼吸,43,脈搏,隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈內的壓力也發(fā)生周期性的波動，這種周期性的壓力變化可引起動脈血管發(fā)生有節(jié)律的擴張與彈性回縮，這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現周期性的起伏博動，即形成動脈博動,44,血壓,血液在血管中流動時，對血管壁的側壓力 分為：收縮壓和舒

9、張壓,45,小兒各年齡血壓正常范圍,年齡 血壓mmHg(kpa) 1個月 80/54 (10.6) 3歲 90/60 (12/8) 6歲 105/65 (14/8.7) 1013歲 110/65(14.6/8.6) 14歲 120/70 (16/9.3,46,病人準備,評估: 核對、自我介紹、解釋、取得 病人 合作。 取舒適體位,47,用物準備,治療盤內盛有：消毒體溫計、紗布兩 塊、血壓計、聽診器、彎盤、記錄本、 筆,48,操作步驟,1. 攜用物置床旁，對床號、姓名，向 病人說明目的，取得合作，取舒適 體位,49,操作步驟,2. 測體溫： 掀開被子少許，松衣扣，紗布擦干 腋窩，放置體溫表于腋窩

10、，屈臂過胸夾緊，蓋好被子；告知病人夾5-7分鐘，取出體溫表，用紗布擦拭，讀數，告知病人結果，記錄,50,操作步驟,3. 測脈搏：用食、中、無名指指端 按在動脈上(以清楚觸到搏動為宜) 計數30秒2（脈搏異常測1分鐘,51,操作步驟,4. 測呼吸:以診脈狀觀察胸腹起伏計 數30秒2（呼吸異常測1分鐘）告知 病人結果，同時記錄脈搏及呼吸,52,操作步驟,5. 測量血壓：置血壓計于合適位置，打開接管驅氣左手捏緊袖帶右手打氣檢查裝置是否完好驅氣， 協(xié)助病人卷袖露臂，系袖帶于肘上2-3，松緊合適，聽診器放在脈搏搏動點上，注氣，放氣均勻，監(jiān)聽數值，松袖帶，整衣袖，整理好血壓計(水銀全部進入貯槽)，重測時水

11、銀降至“0”，并記錄,53,操作步驟,6. 整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。 7. 整理用物，分類處理。 8. 洗手，將所測數值按要求繪制在體溫單上,54,二、注意要點,測體溫： 1. 測量前后，應清點體溫表數量，檢查有無破損，將水銀柱甩至35以下，甩表時，不可觸及他物，避免破碎。 2. 嬰幼兒、意識不清或不合作的患兒測試體溫時，護士應當守候在患兒身旁,55,注意要點,測體溫： 3. 如有影響測量體溫的因素時，應當推遲30分鐘測量；發(fā)現體溫不符時，應當復測體溫。 4. 測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門3-4，3分鐘后取出，用消毒紗布或衛(wèi)生紙擦拭體溫計；肛門手術或腹

12、瀉患兒禁測肛溫,56,注意要點,測脈搏: 1. 如患兒出現緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。 2. 勿用拇指診脈，因拇指有小動脈搏動和患兒的脈搏相混；當脈搏細速不易計數時，用聽診器聽心率1分鐘。 3. 脈搏短絀的患兒，按要求測量脈搏，即一名護士測量脈搏，另一名護士聽心率，同時測量1分鐘,57,注意要點,測呼吸： 1. 如患兒出現緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。 2. 一呼一吸為一次，危重患兒呼吸不易觀察時，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花吹動情況，加以計數。 3. 測呼吸時，勿與患兒交談，呼吸不規(guī)則及嬰兒計數1分鐘,58,注意要點,測血壓： 1. 保持測量者視線與血壓計刻度平

13、行。 2. 按照要求選擇合適袖帶，聽診器置于肱動脈位置。 3. 若衣袖過緊或太多時，應脫掉衣服，以免影響測量結果,59,三、繪制體溫單,體溫單為表格式，七天為一頁，用于繪制患兒體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄入院、出院、手術、死亡、轉科、轉院等項目。入院要填寫時間，同時記錄患兒的其他情況，如：日期、出入液量、藥物過敏試驗結果、血壓、體重等。除藥敏試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆以外，其他文字、符號均用藍筆書寫,60,具體要求,1.眉欄上姓名、入院日期、科病室 、床號、住院號、日期、住院日數、后日數、頁數等項目用藍筆填寫；填寫日期時，每頁第一天應填寫年-月-日，其余六天不填寫年-月, 只填寫日。如在六天

14、中遇到新的月份或年度開始時，應填寫月-日 或 年-月-日。數字一律用阿拉伯數字表示,61,具體要求,2. “住院日數” 欄內自住院日起按順序連續(xù)寫至出院日。 3. “后日數” 欄內，主要填寫手術后日數，以手術的次日為手術后第一日，依次填寫至第十四日止；手術當日應在“后日數”欄內用藍筆填寫“0”；如第二次手術則在“后日數”欄內填寫02 ，依此類推,62,4. 在“40-42”之間的相應欄內，寫入院、手術、出院、死亡、轉科、轉院，如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容,63,具體要求,5. 每24小時詢問大便次數并填寫清楚，灌腸后大便次數應在當日大便次數

15、欄內寫0E或 1E ，依此類推，大小便失禁或腹瀉用“”表示。 6. 各種藥物試驗結果,陽性用紅十表示，括號用藍筆，陰性用藍(一)表示,64,具體要求,7. 出入液量：單位均用ML；根據護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將24小時入出量記錄在體溫單上前一日相應欄內。 8. 血壓：5歲以上患兒入院時應測量血壓，并記錄在相應的欄內，或按醫(yī)囑測量血壓。需每日多次測量血壓的，應在危重患兒記錄單上記錄，單位統(tǒng)一使用mmHg,65,具體要求,9. 體重：新入院患兒應測體重，住院期間每周測量體重一次，記錄在當日相應欄內。因病情限制不能測體重者，在體重欄內填寫“臥床”等。 10. 患兒因外出進行診療活動以及請假或拒絕

16、等原因未測常規(guī)體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據實注明“外出”、 “拒測”、等，之間不連線。外出和拒測者，在35以下縱向注明“外出”、 “拒測,66,具體要求,11.體溫的繪制： 將所測體溫繪于體溫單上?？跍貫椤啊?，腋溫為“”，肛溫為“”。相鄰兩次間體溫用同色筆劃線相連。 新入院、手術患兒每天測體溫3次（6AM2PM、6PM），連續(xù)3天；不發(fā)熱者，每天2次（6AM、2PM）；發(fā)熱患兒每4小時一次（6AM、10AM、2PM、6PM、10PM、2AM,67,具體要求,體溫不升者,在35的相應時間內頂格用“”符號表示，長度占2小格“”。 符號頂端與相鄰溫度連線。 常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的在相應欄內以藍筆圓圈表示，并以藍虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫,68,具體要求,經