（推薦精選）小兒生命體征測量

1、小兒生命體征測量及病情觀察,1,重點(diǎn),生命體征測量 病情觀察及處理 操作注意要點(diǎn) 繪制體溫單,2,一、生命體征測量,目的： 觀察和測量生命體征 為診斷提供依據(jù),3,生命活動(dòng)的內(nèi)容,體溫 呼吸 脈搏 血壓,4,體溫,人體具有一定的溫度，就是體溫。 可分為：體表溫度 體核溫度,5,體溫的形成,體溫是由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。三大營養(yǎng)物質(zhì)體內(nèi)氧化時(shí)釋放能量，其總量50%以上迅速轉(zhuǎn)化成熱能，以維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外；其余不足50%的能量貯存于ATP內(nèi)，供機(jī)體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外,6,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱過程：機(jī)體的產(chǎn)熱過程是細(xì)胞新陳代謝的過程，以化學(xué)方式產(chǎn)熱，產(chǎn)熱部位

2、是肝臟和骨骨各肌。 散熱過程：人體以物理方式散熱，散熱部位主要是皮膚，呼吸、排便也能散發(fā)部分熱量，體的散熱方式有輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)四種,7,體溫的調(diào)節(jié),包括:自主性體溫調(diào)節(jié) 行為性體溫調(diào)節(jié),8,通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié). 方式：溫度感受器：外周溫度感受器、 中樞溫度感受器； 體溫調(diào)節(jié)中樞,9,影響體溫的因素,晝夜差異 年齡 性別 飲食 運(yùn)動(dòng) 情緒 其它,10,小兒體溫正常值 部位 年齡 正常值 口溫 年長兒 37 腋溫 幼 兒 3637 肛溫 小嬰兒 36.537.5,11,異常體溫及處理,體溫升高 體溫過低,12,體溫升高,體溫升高可分為兩類:發(fā)熱、過熱。 發(fā)熱：根據(jù)致熱源

3、的性質(zhì)的來源不同，可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩類，感染性發(fā)熱較多見，主要由病原體引起。 過熱：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動(dòng)性體溫升高,13,發(fā)熱過程及癥狀,體溫上升期,體溫持續(xù)期,退熱期,14,15,常見的熱型,稽留熱,弛張熱,間歇熱,不規(guī)則熱,16,17,18,高熱患兒的護(hù)理,發(fā)熱是許多疾病的一種反應(yīng)，它對機(jī)體產(chǎn)生兩方面的作用：一方面，發(fā)熱可使血中白細(xì)胞增多并促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，加強(qiáng)機(jī)體的防衛(wèi)功能；另一方面，如果發(fā)熱過高，時(shí)間持續(xù)較久，則會(huì)對機(jī)體平生不良影響，如引起全身不適、厭食、代謝率高，甚至直接損傷組織細(xì)胞。所以，對高熱患兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,19,高熱患兒的護(hù)理,觀察病

4、情 促進(jìn)散熱，降低體溫 維持水、電解質(zhì)平衡 補(bǔ)充營養(yǎng) 增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥 加強(qiáng)心理護(hù)理,20,體溫過低,是指機(jī)體深部溫度持續(xù)低于正常，體溫在35以下者。體溫過低可影響體內(nèi)葡萄糖等物質(zhì)的代謝，損害腦細(xì)胞，甚至造成心率減慢、死亡,21,常見疾病,早產(chǎn)兒 手術(shù)后 嚴(yán)重營不良 其它,22,臨床表現(xiàn),皮膚蒼白冰冷 呼吸減慢 血壓降低，脈搏細(xì)弱，心律不齊 感覺、反應(yīng)遲鈍,23,護(hù)理措施,早產(chǎn)兒進(jìn)保暖箱 將環(huán)境溫度提高，室溫保持在2426，室內(nèi)避免對流冷空氣 給予熱水袋或電熱毯加溫，注意加溫速度不宜過快，以免引起血管擴(kuò)張；加溫時(shí)防止皮膚燙傷,24,1,2,3,25,1,2,26,二）呼吸,機(jī)體在新陳代謝過

5、程中，需要不斷從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把仙機(jī)體產(chǎn)生的二氧化碳排出體外。這種機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換的過程,27,呼吸全過程,空 氣,呼 吸 道,肺 泡,肺毛 細(xì)血 管,肺 靜 脈,肺 動(dòng) 脈,左 心,右 心,動(dòng) 脈,靜 脈,毛細(xì) 血管,組織 細(xì)胞,O2,CO2,O2,CO2,肺通氣,肺換氣,外呼吸,氣體運(yùn)輸,內(nèi)呼吸,28,呼吸過程,是由三個(gè)相互銜接并同時(shí)進(jìn)行的環(huán)節(jié)構(gòu)成，即外呼吸、氣體運(yùn)輸及內(nèi)呼吸。 外呼吸：是指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣。 氣體運(yùn)輸：是指通過血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送至組織細(xì)胞，同時(shí)將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送至肺。 內(nèi)呼吸：也稱組織呼吸，是指血液與組織

6、之間的氣體交換,29,呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸肌收縮和舒張引起的胸廓節(jié)律性擴(kuò)大和縮小。 包括:吸氣運(yùn)動(dòng)和呼氣運(yùn)動(dòng),30,由膈肌舒縮活動(dòng)為主引起的以腹壁起伏為主要表現(xiàn)的呼吸運(yùn)動(dòng)稱為腹式呼吸； 由肋間外肌舒縮活動(dòng)為主引起的以胸壁起伏為主要表現(xiàn)的呼吸運(yùn)動(dòng)稱為胸式呼吸； 嬰幼兒以腹式呼吸為主,31,呼吸的調(diào)節(jié),呼吸運(yùn)動(dòng)是通過神經(jīng)和化學(xué)途徑進(jìn)行調(diào)節(jié)以維持血液中O2、CO2、H+ 的正常濃度,32,呼吸的調(diào)節(jié),包括： 中樞性神經(jīng)調(diào)節(jié) 化學(xué)性調(diào)節(jié) 反射性調(diào)節(jié),33,正常的呼吸,在安靜狀態(tài)下，呼吸節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲且不費(fèi)力,34,小兒呼吸和脈搏正常范圍(次/分,年齡 呼吸 脈搏 呼吸:脈搏 新生兒

7、 4045 120140 1:3 1歲以下 3040 110130 1:31:4 23歲 2530 100120 1:31:4 47歲 2025 80100 1:4 814歲 1820 7090 1:4,35,生理變化,年齡 性別 血壓 溫度 情緒 運(yùn)動(dòng) 氣壓,36,常見的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征,呼吸困難：是指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。引起呼吸困難的最常見原因是氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或肺不張，以及心力衰竭等,37,根據(jù)呼吸困難發(fā)生的時(shí)相不同臨床上又可將其分為三種類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性嘛吸困難,38,常見的呼吸系

8、統(tǒng)癥狀和體征,咳嗽、咳痰 喘息 胸痛 發(fā)紺,39,異常呼吸型態(tài),頻率異常 （1）呼吸過速 （2）呼吸過緩,40,異常呼吸型態(tài),深淺度的異常 （1）淺快呼吸 （2）深快呼吸 （3）深度呼吸,41,異常呼吸型態(tài),節(jié)律異常 （1）潮式呼吸 （2）間斷呼吸 （3）嘆氣樣呼吸,42,異常呼吸型態(tài),音響異常 （1）蟬鳴樣呼吸 （2）鼾聲樣呼吸,43,脈搏,隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的波動(dòng)，這種周期性的壓力變化可引起動(dòng)脈血管發(fā)生有節(jié)律的擴(kuò)張與彈性回縮，這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏博動(dòng)，即形成動(dòng)脈博動(dòng),44,血壓,血液在血管中流動(dòng)時(shí)，對血管壁的側(cè)壓力 分為：收縮壓和舒

9、張壓,45,小兒各年齡血壓正常范圍,年齡 血壓mmHg(kpa) 1個(gè)月 80/54 (10.6) 3歲 90/60 (12/8) 6歲 105/65 (14/8.7) 1013歲 110/65(14.6/8.6) 14歲 120/70 (16/9.3,46,病人準(zhǔn)備,評估: 核對、自我介紹、解釋、取得 病人 合作。 取舒適體位,47,用物準(zhǔn)備,治療盤內(nèi)盛有：消毒體溫計(jì)、紗布兩 塊、血壓計(jì)、聽診器、彎盤、記錄本、 筆,48,操作步驟,1. 攜用物置床旁，對床號、姓名，向 病人說明目的，取得合作，取舒適 體位,49,操作步驟,2. 測體溫： 掀開被子少許，松衣扣，紗布擦干 腋窩，放置體溫表于腋窩

10、，屈臂過胸夾緊，蓋好被子；告知病人夾5-7分鐘，取出體溫表，用紗布擦拭，讀數(shù)，告知病人結(jié)果，記錄,50,操作步驟,3. 測脈搏：用食、中、無名指指端 按在動(dòng)脈上(以清楚觸到搏動(dòng)為宜) 計(jì)數(shù)30秒2（脈搏異常測1分鐘,51,操作步驟,4. 測呼吸:以診脈狀觀察胸腹起伏計(jì) 數(shù)30秒2（呼吸異常測1分鐘）告知 病人結(jié)果，同時(shí)記錄脈搏及呼吸,52,操作步驟,5. 測量血壓：置血壓計(jì)于合適位置，打開接管驅(qū)氣左手捏緊袖帶右手打氣檢查裝置是否完好驅(qū)氣， 協(xié)助病人卷袖露臂，系袖帶于肘上2-3，松緊合適，聽診器放在脈搏搏動(dòng)點(diǎn)上，注氣，放氣均勻，監(jiān)聽數(shù)值，松袖帶，整衣袖，整理好血壓計(jì)(水銀全部進(jìn)入貯槽)，重測時(shí)水

11、銀降至“0”，并記錄,53,操作步驟,6. 整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。 7. 整理用物，分類處理。 8. 洗手，將所測數(shù)值按要求繪制在體溫單上,54,二、注意要點(diǎn),測體溫： 1. 測量前后，應(yīng)清點(diǎn)體溫表數(shù)量，檢查有無破損，將水銀柱甩至35以下，甩表時(shí)，不可觸及他物，避免破碎。 2. 嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患兒測試體溫時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)守候在患兒身旁,55,注意要點(diǎn),測體溫： 3. 如有影響測量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測量；發(fā)現(xiàn)體溫不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。 4. 測肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門3-4，3分鐘后取出，用消毒紗布或衛(wèi)生紙擦拭體溫計(jì)；肛門手術(shù)或腹

12、瀉患兒禁測肛溫,56,注意要點(diǎn),測脈搏: 1. 如患兒出現(xiàn)緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。 2. 勿用拇指診脈，因拇指有小動(dòng)脈搏動(dòng)和患兒的脈搏相混；當(dāng)脈搏細(xì)速不易計(jì)數(shù)時(shí)，用聽診器聽心率1分鐘。 3. 脈搏短絀的患兒，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測量脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時(shí)測量1分鐘,57,注意要點(diǎn),測呼吸： 1. 如患兒出現(xiàn)緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。 2. 一呼一吸為一次，危重患兒呼吸不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，加以計(jì)數(shù)。 3. 測呼吸時(shí)，勿與患兒交談，呼吸不規(guī)則及嬰兒計(jì)數(shù)1分鐘,58,注意要點(diǎn),測血壓： 1. 保持測量者視線與血壓計(jì)刻度平

13、行。 2. 按照要求選擇合適袖帶，聽診器置于肱動(dòng)脈位置。 3. 若衣袖過緊或太多時(shí)，應(yīng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果,59,三、繪制體溫單,體溫單為表格式，七天為一頁，用于繪制患兒體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄入院、出院、手術(shù)、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等項(xiàng)目。入院要填寫時(shí)間，同時(shí)記錄患兒的其他情況，如：日期、出入液量、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、血壓、體重等。除藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆以外，其他文字、符號均用藍(lán)筆書寫,60,具體要求,1.眉欄上姓名、入院日期、科病室 、床號、住院號、日期、住院日數(shù)、后日數(shù)、頁數(shù)等項(xiàng)目用藍(lán)筆填寫；填寫日期時(shí)，每頁第一天應(yīng)填寫年-月-日，其余六天不填寫年-月, 只填寫日。如在六天

14、中遇到新的月份或年度開始時(shí)，應(yīng)填寫月-日 或 年-月-日。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,61,具體要求,2. “住院日數(shù)” 欄內(nèi)自住院日起按順序連續(xù)寫至出院日。 3. “后日數(shù)” 欄內(nèi)，主要填寫手術(shù)后日數(shù)，以手術(shù)的次日為手術(shù)后第一日，依次填寫至第十四日止；手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在“后日數(shù)”欄內(nèi)用藍(lán)筆填寫“0”；如第二次手術(shù)則在“后日數(shù)”欄內(nèi)填寫02 ，依此類推,62,4. 在“40-42”之間的相應(yīng)欄內(nèi)，寫入院、手術(shù)、出院、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目內(nèi)容,63,具體要求,5. 每24小時(shí)詢問大便次數(shù)并填寫清楚，灌腸后大便次數(shù)應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)

15、欄內(nèi)寫0E或 1E ，依此類推，大小便失禁或腹瀉用“”表示。 6. 各種藥物試驗(yàn)結(jié)果,陽性用紅十表示，括號用藍(lán)筆，陰性用藍(lán)(一)表示,64,具體要求,7. 出入液量：單位均用ML；根據(jù)護(hù)理記錄單上統(tǒng)計(jì)的出入量分別將24小時(shí)入出量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)欄內(nèi)。 8. 血壓：5歲以上患兒入院時(shí)應(yīng)測量血壓，并記錄在相應(yīng)的欄內(nèi)，或按醫(yī)囑測量血壓。需每日多次測量血壓的，應(yīng)在危重患兒記錄單上記錄，單位統(tǒng)一使用mmHg,65,具體要求,9. 體重：新入院患兒應(yīng)測體重，住院期間每周測量體重一次，記錄在當(dāng)日相應(yīng)欄內(nèi)。因病情限制不能測體重者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”等。 10. 患兒因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請假或拒絕

16、等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)注明“外出”、 “拒測”、等，之間不連線。外出和拒測者，在35以下縱向注明“外出”、 “拒測,66,具體要求,11.體溫的繪制： 將所測體溫繪于體溫單上?？跍貫椤啊?，腋溫為“”，肛溫為“”。相鄰兩次間體溫用同色筆劃線相連。 新入院、手術(shù)患兒每天測體溫3次（6AM2PM、6PM），連續(xù)3天；不發(fā)熱者，每天2次（6AM、2PM）；發(fā)熱患兒每4小時(shí)一次（6AM、10AM、2PM、6PM、10PM、2AM,67,具體要求,體溫不升者,在35的相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用“”符號表示，長度占2小格“”。 符號頂端與相鄰溫度連線。 常規(guī)時(shí)間測體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)欄內(nèi)以藍(lán)筆圓圈表示，并以藍(lán)虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫,68,具體要求,經(jīng)