壓瘡臨床護(hù)理

1、壓瘡的預(yù)防,喬玉凱,壓瘡的新定義,指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷,壓瘡的預(yù)防,評(píng)估 易患人群的評(píng)估 危險(xiǎn)因素的評(píng)估 易患部位的評(píng)估 護(hù)理目標(biāo) 患者無壓瘡發(fā)生 家屬和患者獲得預(yù)防壓瘡 的知識(shí)和預(yù)防措施,易患人群,1、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：如昏迷、癱瘓、自主活動(dòng)喪 失、長(zhǎng)期臥床等。原因:衣服不平整、床單皺褶、渣屑;翻身時(shí)有拖、拉、推動(dòng)作;使用邊緣不平 的便盆等. 損害皮膚角質(zhì)層 皮膚破損后,減弱了皮膚耐受壓迫和摩擦的作用 汗、尿、便刺激等。 2、老年人：一般70歲以上。皮膚薄,抵抗力差,受壓后易破損;皮下脂肪少、肌肉萎縮,受壓后易引起局部缺血、缺氧

2、。 3 、肥胖者；過重的肌體加大了承重部位的壓力。4、身體衰弱營(yíng)養(yǎng)不佳者5、水腫病人6、 石膏固定的病人，松緊不適宜 襯墊不當(dāng)易發(fā)人群。 7、大小便失禁的病人8、發(fā)熱的病人9、 使用鎮(zhèn)靜劑的病人10、co中毒,易患部位,仰臥好發(fā)于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊 椎體隆突處、骶尾部、足跟側(cè)臥好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥好發(fā)于：耳、部、肩部、女性乳房、 男生殖器、髂、膝部。坐位好發(fā)于：坐骨結(jié),壓瘡預(yù)防護(hù)理管理應(yīng)做到“五早五到位,1 五早：早評(píng)估，患者入院24h內(nèi)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素首次評(píng)估。早報(bào)告，確認(rèn)壓瘡高?；颊撸⒓磮?bào)告護(hù)士長(zhǎng)，特殊病例24h內(nèi)向護(hù)理部逐級(jí)上報(bào)。早落實(shí)，根

3、據(jù)患者病情立即落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。早指導(dǎo)，對(duì)特殊病例護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)會(huì)診制定針對(duì)性及適宜性的護(hù)理措施。早督查，護(hù)士長(zhǎng)1-2天督查高?；颊咦o(hù)理質(zhì)量。 2 五到位：落實(shí)到位，制定護(hù)理措施落實(shí)到位。評(píng)估評(píng)價(jià)到位，壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估、患者皮膚情況及壓瘡發(fā)生情況動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)要到位。指導(dǎo)督查到位，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)壓瘡預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、質(zhì)量督查到位。培訓(xùn)到位，對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)到位。持續(xù)改進(jìn)到位，科室、質(zhì)量管理小組堅(jiān)持每月對(duì)壓瘡預(yù)防管理情況匯總分析，針對(duì)存在問題改進(jìn)，改進(jìn)措施落實(shí)到位,告知簽字,患者屬于高危人群應(yīng)告知家屬，并簽字。做好護(hù)理計(jì)劃并執(zhí)行，每班認(rèn)真交接并簽字,預(yù)防壓瘡的護(hù)理,1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓 （1）鼓

4、勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。 （2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊床，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。 （3）對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變,預(yù)防壓瘡的護(hù)理,2.避免局部理化因素的刺激 （1）保持皮膚清潔干燥 （2）大小便失禁、出汗 （3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。 避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆,

5、預(yù)防壓瘡的護(hù)理,3.增進(jìn)局部血液循環(huán)經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。 （1）手法按摩 1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。 2）局部按摩用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次35min。 （2）電動(dòng)按摩器按摩,壓瘡的護(hù)理,1.淤血紅潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按摩局部時(shí)，以拇指指腹做環(huán)形動(dòng)作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。 2.炎性浸潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn)：

6、此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外線照射。對(duì)未破的小水皰，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。 3.潰瘍期護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù),瀕死護(hù)理及尸體料理,喬玉凱,瀕死與死亡的定義,瀕死：是生命活動(dòng)的最后階段，各種跡象顯示生命即將終結(jié)即臨終關(guān)懷。 死亡：個(gè)體生命功能的永久終止。 傳統(tǒng)地死亡的標(biāo)準(zhǔn)是：心跳、呼吸停止,臨終關(guān)懷護(hù)理的原則,以照料為中心、維護(hù)人的尊嚴(yán)、

7、提高臨終生活質(zhì)量、共同面對(duì)死亡,臨終病人的心理變化和護(hù)理,一、否認(rèn)期護(hù)理 護(hù)理上要注意，不要揭穿此期病人的心情，但也不能欺騙，應(yīng)坦誠(chéng)、溫和地回答病人的詢問，希望能盡快接受現(xiàn)實(shí)。而不應(yīng)延長(zhǎng)此階段，并且，語言要于其他醫(yī)務(wù)人員一致。 二、憤怒期護(hù)理 護(hù)理上應(yīng)予理解認(rèn)識(shí)到這是有利健康的正常行為，以較否認(rèn)期有進(jìn)步。允許發(fā)泄并認(rèn)真傾聽，不正面沖突，但應(yīng)制止過激行為，以防發(fā)生意外。做好病人家屬的工作，給予其寬容、關(guān)愛和理解。 三、協(xié)議期護(hù)理 此期病人積極配合治療，因?yàn)槠浔в邢Ｍ?，試圖通過自己的合作，友善的態(tài)度改變命運(yùn)，延長(zhǎng)生命。護(hù)理上應(yīng)給予更多的指導(dǎo)和關(guān)心，加強(qiáng)護(hù)理，盡量滿足其合理要求。使病人更好地配合治療

8、，減輕痛苦控制癥狀。 四、憂郁期護(hù)理 護(hù)理上應(yīng)多陪伴病人，使用非語言的交流方式給予病人一些安慰、關(guān)心和心理支持，并滿足親人陪伴的要求。安排親朋好友見面、相聚，并盡量讓家屬陪伴身旁。注意安全，預(yù)防病人的自殺傾向。 五、接受期護(hù)理 護(hù)理上應(yīng)尊重病人的意思，不要強(qiáng)迫交談，并保持環(huán)境整潔、安靜、舒適，單獨(dú)的環(huán)境，減少外界干擾。繼續(xù)保持對(duì)病人的關(guān)心、支持，幫助解決末了心愿。加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開人間,臨終病人家屬的護(hù)理,1、滿足家屬照顧病人的需要。 2、鼓勵(lì)家屬表達(dá)感情，護(hù)理人員要與家屬積極溝通，建立良好的關(guān)系，取得家屬的信任。 3、指導(dǎo)家屬對(duì)病人的生活照料：知道、解釋、示范有關(guān)的護(hù)理技術(shù)，

9、使家屬在照料親人的過程中獲得心理慰籍,死亡后護(hù)理,尸體護(hù)理 意義：對(duì)死者人格的尊重，對(duì)家屬心靈上的撫慰 在確認(rèn)病人死亡，醫(yī)生開具死亡診斷書后盡快進(jìn)行,尸體護(hù)理,準(zhǔn)備：用物 步驟： 備齊用物：臉盆、毛巾、木梳等。 勸慰家屬， 撤去一切治療用物,操作方法,1、洗手、戴口罩、填寫3張尸體識(shí)別卡，備齊用物攜至床旁，屏風(fēng)遮擋。 2、勸慰家屬，請(qǐng)家屬暫離病房，家屬不在時(shí)應(yīng)盡快通知。必要時(shí)允許家屬參與尸體料理。 3、撤去一切治療用物（如輸液管、氧氣管、導(dǎo)尿管等），將床放平，尸體仰臥，頭下墊一枕頭，防止面部變色，留一大單遮蓋尸體。 4、有傷口者更換敷料，如有引流管拔除后縫合傷口，再用敷料蓋好包扎。 5、用彎血

10、管鉗夾取棉球填塞口腔，鼻腔、外耳道、肛門和陰道等孔道。 6、洗臉，有假牙代為裝上，用手輕輕合上死者的眼瞼，不易合攏時(shí)用熱水毛巾濕敷、按摩，促使眼瞼閉合。合攏嘴巴，必要時(shí)用繃帶托起下頜。 7、脫去衣褲，擦凈全身，更衣梳發(fā)。用松節(jié)油擦凈膠布痕跡。 8、將第一張尸體識(shí)別卡系在死者手腕部，撤去大單。 9、將尸單斜放在平車上，移尸體在平車尸單上。先將尸單兩端遮蓋頭部和腳，再用左右兩角將尸體包嚴(yán)，在胸、腰及踝部用繃帶固定，將第二張尸體識(shí)別卡系在尸體腰前尸單上。 10、蓋上大單，將尸體送至太平間，置于停尸屜內(nèi)，系第三張尸體識(shí)別卡于停尸屜外面。 11、處理床單位，如為傳染病患者，應(yīng)按傳染病終未消毒方法處理。 12、填