體液治療的專家共識(shí)

1、麻醉手術(shù)期間液體監(jiān)控與治療（淺談專家共識(shí),魏繼承 瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院、附屬醫(yī)院,概 述,液體治療的重要性: 液體治療的共識(shí)與分歧: 輸什么？輸多少？怎么輸？ 液體治療的專家共識(shí)(2007)的制訂: 專家推薦意見一:應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（A 級(jí),構(gòu)成機(jī)體內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)的四大平衡,水平衡(Water balance) 電解質(zhì)平衡(Electrolytic balance) 滲透平衡(Osmotic balance) 酸堿平衡(Acid-base balance) 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定就是通過體液治療維護(hù)四大平衡,附件1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi 分級(jí),推薦級(jí)別 A 至少有2 項(xiàng)級(jí)研究結(jié)

2、果支持 B 僅有1 項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持 C 僅有級(jí)研究結(jié)果支持 D 至少有1 項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持 E 僅有級(jí)或級(jí)研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級(jí) 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定假陽性或假陰性錯(cuò)誤風(fēng) 險(xiǎn)較低 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定假陽性和（或）假陰 性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見,人體液體分布,人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔,通過細(xì)胞膜上Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成,并隨年齡增加有一定變化,其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)

3、并為電解質(zhì)提供載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì),維持正常的細(xì)胞外液容量,血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中15分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì),人體液體分布,組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na+和Cl- ）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工

4、膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)，這十分重要。 專家推薦意見2：掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E 級(jí),人體液體分布,成人的體液(body fluid)組成,機(jī)體不同部位體液中電解質(zhì)分布,ECF(含血漿)、ICF中主要滲透活性離子的分布,K+、Pr-、 Mg2+、HPC42- (ICF,Na+、Cl-、HCO-3 (ECF,Na+、Cl-、HCO-3 Albumin (Plasma,不同年齡平均血容量(Blood volume,例：一成年男性，50kg，血容量=？ml,無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 心率（HR） 無創(chuàng)血壓（NIBP） 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 脈搏血

5、氧飽和度（SpO2） 超聲心動(dòng)圖 專家推薦意見3：麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C 級(jí),監(jiān)測(cè)方法,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 中心靜脈壓（CVP） 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP） 肺動(dòng)脈楔壓（PAWP） 心室舒張末期容量(EDV) FloTrac 推薦意見4：大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化（C 級(jí),監(jiān)測(cè)方法,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸水平。 推薦意見5：重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血

6、乳酸水平（B 級(jí),監(jiān)測(cè)方法,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）:貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括 心輸出量增加。 全身器官的血流再分布。 增加某些組織血管床的攝氧率。 調(diào)節(jié)Hb與氧的親合力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量。 推薦意見6：大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況（C 級(jí),監(jiān)測(cè)方法,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（凝血功能）：大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）和Sonoclot 凝血和血小板功能分析

7、,監(jiān)測(cè)方法,NIBP、IBP、CVP、Urine output,Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管-有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),高科技手段是我們感官的延伸,便攜式生化檢測(cè)儀 i-STAT,麻醉手術(shù)期間液體需要量 每日正常生理需要量； 術(shù)前禁食所致液體缺失或術(shù)前累計(jì)缺失量； 麻醉手術(shù)期間的液體再分布； 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張； 術(shù)中失血失液量。 推薦意見7：重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D 級(jí),術(shù)中液體治療方案,每日正常生理需要量：麻醉手術(shù)期間的生理需要量應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始計(jì)算，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。（見表1,術(shù)中液體治療方案,術(shù)前累計(jì)缺失量：患者術(shù)前禁水禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充，存在一定程

8、度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食8 小時(shí)，體重70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（410+210+150）ml/h8 h880ml，由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值,術(shù)中液體治療方案,推薦意見8：麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體溶液（C 級(jí),麻醉手術(shù)期間的液體再分布：麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間

9、隙，一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加（細(xì)胞水腫），均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理,術(shù)中液體治療方案,推薦意見9：術(shù)中的液體再分布量(第三間隙，曠置液）需要采用晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充（E 級(jí),不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布(redistribution)和蒸發(fā)(evaporation)失液的補(bǔ)充,麻醉手術(shù)中、術(shù)后體液補(bǔ)充量的計(jì)算,麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張：目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或

10、膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的擴(kuò)容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液,術(shù)中液體治療方案,推薦意見10：麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理（C 級(jí),術(shù)中失血量：手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對(duì)性的處理。精確評(píng)估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。 推薦意見11：Hb70g/L（Hct 0.21）時(shí)必須立即輸血，老年、小兒及重癥患者應(yīng)維持Hb100-120g/L（Hct0.30）（C 級(jí)）。 推薦意見12：各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子（D 級(jí)）。 推薦意見13：術(shù)中血小板濃度低于50109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板（C級(jí)）。 推薦意見14：術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進(jìn)行補(bǔ)充（D 級(jí),術(shù)中液體治療方案,失血或血管擴(kuò)張量,采用膠體,凝血狀況,Hct / Hb,每日生理病理需要,采用晶體,20003000 mL / 天