氣管切開患者的護(hù)理

1、氣管切開患者的護(hù)理,高梅,氣管切開的概念,氣管切開術(shù)是一種搶救危重病人的急救手術(shù)。是將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸,氣管切開術(shù)適應(yīng)癥 （一）喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。 （二）下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。 （三）預(yù)防性氣管切開：對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可

2、施行氣管切開。 （四）取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物。 （五）頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開,氣管切開的特點,易于固定且較安全 多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人 易于口腔護(hù)理 病人可經(jīng)口進(jìn)食,導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰,解剖死腔相對減小，氣道阻力小,氣管切開的準(zhǔn)備用物,氣管切開手術(shù)過程,經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)?；颊呷⊙雠P位，肩下墊枕，頸伸直，取2.3軟骨形之間

3、正中為穿刺點，將徑口氣管插管退至穿刺部位上后，（氣管插管為18-19cm),戴無菌手套重新固定。以穿刺點為中心，直徑20cm,，安而碘由內(nèi)向外消毒，鋪洞巾，2%利多卡因注射液，5ml局部浸潤，麻醉后，模行切開皮膚1.5cm，術(shù)中左手固定氣管，右手持帶氣管的穿刺針刺入氣管內(nèi)，有明顯落電感后拔除針芯，接注射器，回抽氣泡，確認(rèn)穿刺針位置正確，穿刺針方向咯瞄向足端，將導(dǎo)絲經(jīng)套管導(dǎo)入氣管腔內(nèi)，拔出套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，擴(kuò)開組織和氣管前臂，再向?qū)Ыz送入氣管擴(kuò)張錐，擴(kuò)開組織和氣管前臂，見有氣泡冒出，最后循導(dǎo)絲放入氣管套管，拔出導(dǎo)絲及套管內(nèi)芯后，立即吸引氣管內(nèi)分泌物及血液，并充盈氣囊，固定氣管套管，拔除經(jīng)口

4、氣管插管，術(shù)后患者生命無明顯波動,氣管切開的并發(fā)癥,1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。 2、出血：可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。 3、皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。 4、感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。 5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適

5、，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。 6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥,主要的護(hù)理措施,1. 保持內(nèi)套管通暢,2. 維持下呼吸道通暢 3. 氣道的濕化和溫化,4. 防止套管阻塞或脫出,5. 防止感染,6. 拔管,設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫l8 20C，濕度50% 70%。對于室內(nèi)空氣消毒，采用傳統(tǒng)的紫外線空氣消毒方法或臭氧空氣消毒方法都有一定的弊端，只能解決無人情況下的消毒問題。目前先進(jìn)的層流室為氣管切開病人創(chuàng)造了良好的病室環(huán)境。對氣管切開病人，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實行保護(hù)性隔離,病房要求,由于受周圍皮膚細(xì)菌和呼吸道分

6、泌物污染，很容易形成氣管切口感染。臨床常采用在氣管切口處放一無菌紗布套管墊的方法預(yù)防感染。對氣管切口采用氧療法，即每天2 次用滅菌生理鹽水徹底清潔切口后，用45%氧氣距離切口l cm 處，對準(zhǔn)切口直吹20 min，同樣也取得很好的預(yù)防和治療切口感染的效果，且經(jīng)濟(jì)方便，無任何反應(yīng)和不良作用,切管切口的護(hù)理,目前用于氣管切開的導(dǎo)管主要有硅膠套管和金屬套管圓種，各有優(yōu)點與不足。硅膠套管沒有內(nèi)套管，不能徹底清洗套管內(nèi)腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞發(fā)生率高，使用硅膠套管患者濕化要多于使用金屬套管的患者，硅膠套管有氣囊能有效降低誤吸的發(fā)生。金屬導(dǎo)管可重復(fù)使用，導(dǎo)管長并配有內(nèi)套管便于清洗消毒能有效防止痰

7、痂形成，但金屬導(dǎo)管無氣囊易造成誤吸 應(yīng)用呼吸機(jī)的患者全部使用硅膠套管，因硅膠套管容易固定、注氣量 容易掌握，持續(xù)（6-8h）不放氣一般不會導(dǎo)致黏膜缺血壞死11氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道，并能防止氣體由上呼吸道反流，以保證有效通氣量。由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，故調(diào)整氣囊壓力非常重要。氣囊壓一般為2. 26 2.66 kpa，當(dāng)不能測氣囊壓時注入空氣3 5 ml，以手觸之如耳廓硬度相當(dāng)于2.26 2.92 kpa 的壓力。建議配備壓力表，操作中以l. 96 kpa 壓力為適宜。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常

8、為“最小封閉壓力”，相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”，當(dāng)“最小封閉容積”確定后，氣囊容積一般不需再作調(diào)整。以 往認(rèn)為，氣管切開套管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣充氣，即每2 3 h 放氣l 次，每次放氣5 l0 min，其目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，主要理論依據(jù)：氣囊放氣后l h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；常規(guī)的定期氣囊放氣充氣，往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多和壓力過高情況。雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和調(diào)整仍然十分必要,氣管套管的護(hù)理,保持內(nèi)套管通暢: 是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。一般每

9、隔46小時清洗內(nèi)套管1次。分泌物過多時，甚至間隔半小時吸痰一次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出,維持下呼吸道通暢： 保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜再22 左右，濕度在90%以上，用蒸汽吸入療法，定時通過氣管套管滴入,濕化、溫化方法,加熱蒸汽加溫加濕(heated humidified water,HHW) 霧化加濕 氣道內(nèi)直接滴注加濕通過直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液進(jìn)行氣道濕化，滴入量根據(jù)病人情況確定，一般每日不少于200250ml。 持續(xù)滴注可用輸液器，一般為46滴/分鐘。 輸液泵持續(xù)氣道內(nèi)滴入濕化液氣道濕化良好,未出現(xiàn)濕化不良及濕化過度。此方法易于控制濕化液量，濕化速度均恒，對病人的刺激性小，操作簡單 熱濕交換器(Heat and Moisture Exchanger, HME) 超聲霧化 人工鼻 （具有細(xì)菌濾過和保水、保熱等優(yōu)點,防止套管阻塞或脫出： 氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮一下原因，并針對原因，及時處理,防止感染： 每日換藥1-2次，換藥前用安爾碘消毒，然后更換無菌紗布。保持傷口清潔，酌情應(yīng)用抗生素，控制感染,拔管： 若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵12晝夜，