一站式復(fù)合技術(shù)(

1、一站式復(fù)合技術(shù)（“雜交”）治療心血管疾病進展,甘肅省心血管病研究所 蘭州市第一人民醫(yī)院心胸外科 王延震,1前沿,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，近50年來心血管病的治療手段日新月異，而“患者利益至上”這一原則卻是永恒不變的。所有患者都渴望一種最適合于自己的，創(chuàng)傷小療效佳的治療手段。 為了追求微創(chuàng)，胸部切口的縮短和隱蔽,體外循環(huán)技術(shù)的避免是近年來心臟外科學(xué)發(fā)展的主要方向之一,例如非體外循環(huán)下小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)就是目前微創(chuàng)心臟外科學(xué)的代表性術(shù)式。與此同時，心臟內(nèi)科學(xué)最近幾年腔內(nèi)介入治療技術(shù)得到了迅速發(fā)展, 心臟內(nèi)科學(xué)也超越了單純藥物治療的局限，而變得更加“有創(chuàng)化”。伴隨著心臟外科學(xué)微創(chuàng)化發(fā)展和心臟內(nèi)

2、科學(xué)的逐步有創(chuàng)化，一種融合了心臟內(nèi)外科優(yōu)勢并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)的技術(shù)便應(yīng)運而生,這便是Hybrid技術(shù),Hybrid技術(shù)常被譯作“復(fù)合”技術(shù), “鑲嵌”技術(shù)或“雜交”技術(shù)。傳統(tǒng)概念的Hybrid技術(shù)是1996年由英國學(xué)者Angelini提出，當時是指分期冠脈支架植入和搭橋手術(shù)用于治療冠心病。隨后，Hybrid技術(shù)又開始應(yīng)用于先天性心臟病,但其主要是作為一種分期治療的策略或常規(guī)外科手術(shù)后的介入補救手段而已,隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備和介入治療器械的發(fā)展與成熟，“一站式”Hybrid的理念登上舞臺，與傳統(tǒng)Hybrid技術(shù)不同,“一站式”Hybrid手術(shù)需要借助一個可以同時進行影像學(xué)檢查和常規(guī)心臟外科手術(shù)的Hy

3、brid手術(shù)室,所以無須在介入治療科室和手術(shù)室之間多次轉(zhuǎn)移患者,從而避免患者的多次麻醉和轉(zhuǎn)運可能帶來的風(fēng)險。更為重要的是,這樣一個“一站式”Hybrid手術(shù)室為外科、內(nèi)科、影像科等多支學(xué)科技術(shù)的交流和融合提供了平臺。標準的“一站式”Hybrid手術(shù)室,除了具備完成心臟外科手術(shù)的全部設(shè)備以外，還具有多種影像學(xué)設(shè)備,包括心血管造影的C臂X線機、實時心臟超聲系統(tǒng)等。C臂X線機在血管（如冠狀動脈）的顯影中具備不可替代的優(yōu)勢，從而為Hybrid手術(shù)提供更大的技術(shù)空間。實時心臟超聲系統(tǒng)是心臟外科醫(yī)師的又一雙敏銳的“眼睛”，能即時評介介入器械在心臟內(nèi)的位置和和狀態(tài),挑戰(zhàn),2冠心病,隨著中國經(jīng)濟的高速發(fā)展和國

4、人生活方式的改變，心血管疾病已經(jīng)成為危害中國人民健康的“頭號殺手”。 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠狀動脈多支病變相互對立的兩種方法，兩者各有利弊：應(yīng)用支架的PCI創(chuàng)傷小，風(fēng)險小，早期恢復(fù)好，且隨著藥物洗脫支架（Drug-eluting stent，DES）的應(yīng)用，支架內(nèi)再狹窄和靶血管重建率明顯降低。然而對于多支冠狀動脈病變，CABG的遠期療效要優(yōu)于PCI，這主要歸因于一方面應(yīng)用的LIMA的耐久性強，其可保護吻合口近端的病

5、變不再進展。另一方面是由于目前最為常用的大隱靜脈橋（Saphenous vein graft，SVG）近期通暢率各家報道結(jié)果不一，遠期耐久性不滿意。 當冠心病患者需要接受“侵入”性的再血管化手術(shù)時，首先面臨一個選擇：是介入放置支架還是外科開胸實施冠脈搭橋。出于對外科手術(shù)的畏懼，相當一部分患者和家屬會更傾向于介入支架治療。但是植入支架以后，遠期通暢率遠遠低于冠脈搭橋的通暢率。對于冠心病患者而言，通暢的左前降支是維系正常生活質(zhì)量最主要的血管，通過實施外科內(nèi)乳動脈搭橋的手術(shù)，患者5年內(nèi)的通暢率可達96%，10年也可高達93%，這種通暢率是任何支架所無法比擬的,一站式”復(fù)合技術(shù)同時結(jié)合外科內(nèi)乳動脈搭橋

6、和內(nèi)科微創(chuàng)的優(yōu)勢，為冠心病多支病變患者提供了一個最佳選擇。 首先，外科醫(yī)師通過胸部一個隱蔽的小切口采集左乳內(nèi)動脈（Left intramammary artery，LIMA），在心臟跳動下將其與左前降支（Left anterior descending artery，LAD）吻合，完成乳內(nèi)動脈橋的建立。然后，在同一張手術(shù)臺上，心內(nèi)科醫(yī)師通過介入手段，經(jīng)皮穿刺，通過患者股動脈途徑給患者其余病變血管植入支架，同時血管造影評價LIMA橋的質(zhì)量。不但大大縮短了常規(guī)外科手術(shù)的時間，患者無需在腿上留下采取靜脈后遺留的長長的疤痕，更為重要的是一個有很高通暢率的LIMA橋保證了患者的生命和生活質(zhì)量,復(fù)合技術(shù)治

7、療冠狀動脈多支病變,復(fù)合技術(shù)治療冠狀動脈多支病變的最早于1996年報道，Angelini GD等人對6名多支病變的患者行左前小切口開胸進行微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)，同期或分期對非LAD血管行PTCA治療，取得良好效果，首次證實了復(fù)合手術(shù)是有效的和安全的8。 “一站式”復(fù)合技術(shù)治療冠心病的臨床實踐初步證實，“一站式”復(fù)合技術(shù)治療冠狀動脈多支病變可以達到常規(guī)非體外循環(huán)下CABG的臨床療效，并且能顯著減少術(shù)中失血和術(shù)后失血，縮短ICU滯留時間和呼吸機輔助時間，減少血液制品的應(yīng)用9，14。我們的經(jīng)驗還提示，與單純PCI比較，“一站式”復(fù)合技術(shù)可以明顯減少前降支支架的應(yīng)用，實現(xiàn)完全再血管化，而且可以降低近

8、期的主要不良心臟事件的發(fā)生,復(fù)合技術(shù)開始出現(xiàn)的形式是小切口、非體外循環(huán)下的CABG與PCI（PTCA或金屬裸支架BMS）相結(jié)合。 內(nèi)鏡下/內(nèi)鏡輔助下冠狀動脈旁路移植術(shù)（endo-CAB/endo-ACAB）與PCI相結(jié)合,機器人輔助下完全內(nèi)鏡冠狀動脈旁路移植術(shù)（TECAB）與PCI相結(jié)合以及“一站式”復(fù)合手術(shù)室進行復(fù)合手術(shù)等方向發(fā)展。特別是TECAB+PCI和“一站式”復(fù)合手術(shù)室進行復(fù)合技術(shù)治療冠狀動脈多支病變方面已經(jīng)進行了初步嘗試，臨床療效滿意9-12,3先天性心臟病,介入治療技術(shù)具有簡便、微創(chuàng)、可重復(fù)性強等特點，不僅能單獨治療某些單發(fā)的先天性心臟畸形，而且能與外科手術(shù)聯(lián)合治療某些復(fù)雜的先天

9、性心臟病15。 “一站式”復(fù)合技術(shù)得以運用于該類病人。該術(shù)式在開胸后借助于介入治療器械進行球囊擴張或缺損封堵等治療，同時對合并的其他心臟畸形進行同期矯正16，目前主要是利用栓塞術(shù)或封堵術(shù)堵閉某些不需要的血管或缺損，從而簡化外科手術(shù)過程，提高手術(shù)成功率，改善預(yù)后,房間隔缺損,房間隔缺損是一種較為常見的先天性心臟病，隨著介入治療器械的發(fā)展和介入技術(shù)的進步，大部分房間隔缺損可以通過經(jīng)皮介入封堵的方法得到良好的治療。但是限于介入導(dǎo)管材料的限制，3歲以下的低年齡和低體重嬰幼兒無法接受經(jīng)皮介入封堵。在經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)下的經(jīng)胸小切口外科封堵術(shù)則為該類病人提供了良好的治療選擇26。我院還對這種復(fù)合技術(shù)方法

10、進行了改良，通過非氣管插管經(jīng)胸膜外徑路的方法進行房間隔缺損的外科封堵，不但繼承了既往復(fù)合技術(shù)的優(yōu)勢，而且具有操作路徑短，易操作，成功率高等優(yōu)勢，進一步擴大了該微創(chuàng)方法的適應(yīng)癥26。“一站式”復(fù)合技術(shù)還可用于對心外科手術(shù)后的并發(fā)癥進行補救性治療，包括修補術(shù)后殘余漏、殘余狹窄（如法羅式四聯(lián)癥矯治術(shù)后等）21，27和人工血管內(nèi)再狹窄等，從而避免再次手術(shù)的危險,復(fù)雜先心病 肺動脈閉鎖和嚴重的肺動脈狹窄,室間隔完整的肺動脈閉鎖和嚴重的肺動脈狹窄是嚴重的復(fù)雜先心病，由于嚴重缺氧，患兒青紫顯著，多數(shù)于生后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。目前常規(guī)的治療方法包括體外循環(huán)下右室流出道補片成形術(shù)、非體外循環(huán)下肺動脈瓣膜成形術(shù)和非

11、體外循環(huán)下經(jīng)右室流出道行閉式肺動脈瓣擴張術(shù)，但由于技術(shù)難度大，且缺乏有效的術(shù)中檢測，手術(shù)病死率仍然較高，且治療效果不理想17。由于血管徑路和體重的限制，介入治療所需要的球囊或封堵設(shè)備難以通過經(jīng)皮途徑進行治療，而且介入操作容易造成外周血管損傷、三尖瓣返流、心室穿孔等并發(fā)癥。所以對于心內(nèi)間隔缺損和瓣膜狹窄累常規(guī)推薦的治療年齡一般在2歲以上。為了減少多次手術(shù)的創(chuàng)傷，克服介入器械難以輸送的缺點，我們利用介入下使用的球囊擴張器械，開胸后在心表超聲的引導(dǎo)下經(jīng)右室流出道對呈膜性閉鎖的肺動脈瓣進行擴張，然后實施改良Blalock-Taussig體肺分流術(shù)，通過這樣一種新的“復(fù)合”術(shù)式對無右室流出道肌性狹窄、右

12、心室發(fā)育較好的新生兒期PAIVS實施一期減狀治療，術(shù)中通過經(jīng)心表超聲直接引導(dǎo)和評價擴張的療效，取得了良好的臨床效果17，18,多種紫紺屬復(fù)雜先天性心臟病，常伴有體肺側(cè)支血管形成。既往在進行心內(nèi)畸形矯治的同時，對體肺側(cè)支血管予以結(jié)扎。但由于手術(shù)野的限制及側(cè)支血管的變異較大，有時導(dǎo)致術(shù)中對其難以辨認并處理，常導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)“灌注肺”、低心排綜合癥和充血性心力衰竭等嚴重并發(fā)癥。 在“一站式”復(fù)合手術(shù)室內(nèi)首先在造影引導(dǎo)下行體肺側(cè)枝血管栓塞術(shù)，然后同期進行心內(nèi)矯治手術(shù)，不但可以提高一期根治的成功率，減輕了患兒損傷，而且擴大了手術(shù)的適應(yīng)證，簡化了手術(shù)過程19，20。一般認為，室間隔完整的新生兒TGA診斷一經(jīng)

13、確立，即應(yīng)準備行大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)。但對于術(shù)前狀態(tài)差的患兒，常合并嚴重低血氧酸中毒，手術(shù)死亡率顯著增加。在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)對其先行經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)則可顯著改善患兒的一般狀況，減輕酸中毒，提高手術(shù)的成功率21,結(jié)論,總之，結(jié)合實時影像學(xué)技術(shù)和介入技術(shù)的“一站式”復(fù)合技術(shù)在治療先天性心臟病方面不但可以避免體外循環(huán)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間及提高療效，而且通過實時影像學(xué)技術(shù)可以保證畸形矯正的準確性，從而達到提高手術(shù)療效的目的,4大血管病變,胸腹主動脈瘤一直是血管外科最具挑戰(zhàn)性的復(fù)雜血管疾病，傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期死亡率高。1994年Dake及其同事首次應(yīng)用支架型人工血管腔內(nèi)移植于胸主動脈2

14、8，隨著血管外科腔內(nèi)技術(shù)快速發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)由于其微創(chuàng)性和有效性逐漸取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)。目前復(fù)雜胸主動脈瘤的治療主要是腔內(nèi)隔絕術(shù)，而開放性動脈瘤切除術(shù)主要用于動脈瘤解剖特征不適合行支架置入的患者。手術(shù)治療游離范圍較大，術(shù)中操作困難，滲血多，可能造成胸導(dǎo)管、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、食管、氣管等損傷并導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。介入治療也可以導(dǎo)致相似的問題，而且由于降主動脈擴張，盡管選擇較大號的支架血管，內(nèi)漏發(fā)生率較高。臨床上相當一部分病人，其外科開放性手術(shù)的風(fēng)險高，且缺乏足夠的支架錨定區(qū)域，對于這類病人，外科治療和支架置入相結(jié)合的復(fù)合技術(shù)可能是這類病人的最佳選擇。通過建立旁路移植，允許支架充分覆蓋破口處，可

15、以有效的避免術(shù)后早期支的發(fā)生,另外，胸腹主動脈瘤常累及胸腹部內(nèi)臟動脈和腎動脈，此時行腔內(nèi)治療常受到很大的限制。既往常需行分期復(fù)合技術(shù)，即先行內(nèi)臟動脈血管重建手術(shù)，再行胸腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。病人常要接受兩次操作的創(chuàng)傷，且在轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)主動脈瘤破裂的風(fēng)險?！耙徽臼健睆?fù)合手術(shù)室的出現(xiàn)則將這種創(chuàng)傷和風(fēng)險降到最低,一站式”復(fù)合技術(shù)治療胸腹主動脈瘤時，首先對內(nèi)臟動脈和/或腎動脈進行血管重建術(shù)，然后同期在同一手術(shù)臺上行動脈瘤的腔內(nèi)帶膜支架修復(fù)術(shù)。這種技術(shù)的優(yōu)點在于避免了開胸、鉗夾主動脈、左或全心轉(zhuǎn)流以及大范圍組織切開等。 Stanford A型主動脈夾層是一種非常兇險的主動脈病變，早期死亡率非常高，

16、常需要急診手術(shù)。由于病變累及主動脈弓及降主動脈，傳統(tǒng)手術(shù)均在深低溫停循環(huán)及選擇性腦灌注技術(shù)下分別行升主動脈、半弓及全弓替換，遠端“三明治”法全層縫合閉合假腔。但降主動脈假腔的存在可以導(dǎo)致降主動脈夾層再發(fā)。1996年Kato等首次報道支撐型人工血管“象鼻”技術(shù)治療累及胸降主動脈的動脈瘤和主動脈夾層，開創(chuàng)了該類疾病治療的新局面。采用“復(fù)合技術(shù)”即全弓替換+主動脈支架人工血管置入術(shù)治療Stanford A型夾層，由于覆膜支架釋放彈開后向外推壓血管內(nèi)膜，可以消滅假腔，擴大真腔。而且支架直接隔絕了降主動脈夾層破口的好發(fā)部位。手術(shù)過程中直視下放置支架，可以避免隔離左鎖骨下動脈等并發(fā)癥?！耙徽臼健睆?fù)合技術(shù)治

17、療Standford A型主動脈夾層可以顯著降低遠端假腔殘存率，明顯提高臨床效果,5其他,一站式”復(fù)合技術(shù)也可以用于房顫的治療。治療心房顫動（房顫）的經(jīng)典外科手術(shù)是考克斯（Cox）提出的迷宮手術(shù)，盡管療效滿意，但因手術(shù)操作復(fù)雜一直難以推廣。對于孤立性的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，常采用藥物或?qū)Ч芙槿胂?，或兩者相結(jié)合。盡管導(dǎo)管介入消融應(yīng)用廣泛，但其療效差異較大，通常需要重復(fù)消融，且無法同時處理左心耳，而左心耳處理恰恰是降低房顫人群卒中發(fā)生率的關(guān)鍵因素。因此，通過微創(chuàng)切口，在直視或胸腔鏡輔助下實現(xiàn)不停跳的心外膜消融。這種“一站式”復(fù)合技術(shù)可以迅速且廣泛的處理相應(yīng)病變，同時處理自主神經(jīng)節(jié)和左心耳，將會顯示

18、出巨大的優(yōu)勢29,冠心病和頸動脈病變常同時發(fā)生，資料顯示8%14%的CABG患者合并有顯著的頸動脈狹窄30，而40%50%的接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者存在冠心病31。合并嚴重頸動脈狹窄的患者行CABG時，其腦卒中的發(fā)生率將顯著增加30。既往常分期處理兩系統(tǒng)的病變，首先行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，數(shù)日后再行CABG，雖然CABG圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率顯著降低，但是在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中及術(shù)后等待CABG的一段時間內(nèi)急性心梗的發(fā)生率則顯著增加30，32。頸動脈支架的出現(xiàn)可以代替頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)33，但是分期行頸動脈支架置入術(shù)和CABG則面臨著抗凝的問題34。“一站式”復(fù)合技術(shù)可以同期行頸動脈支架置入術(shù)和CABG，對于合并頸動脈嚴重狹窄的CABG患者而言可能是一種最佳的治療措施。臨床實踐已經(jīng)證實該“一站式”復(fù)合技術(shù)的可行性和安全性35，而且多中心的臨床經(jīng)驗顯示可以顯著降低心源性不良事件的發(fā)生36,6總結(jié),一站式”復(fù)合技術(shù)是現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)、材料科學(xué)、內(nèi)科與外科技術(shù)融合的結(jié)晶，是以“患者為中心”服務(wù)理念的充分體現(xiàn)，是現(xiàn)有治療方式的重要補充和完善，