高血壓病管理系統(tǒng)方案設(shè)計

1、高血壓病中醫(yī)藥健康管理方案慢性病已成為危害我國人民健康的主要公共衛(wèi)生問題。根據(jù)目前慢病發(fā)展趨勢，慢病將發(fā)生在未老先病的工作人群。 構(gòu)建慢病健康管 理服務(wù)平臺，發(fā)揮中醫(yī)中藥在慢性病預(yù)防、保健、治療方面的優(yōu)勢， 對慢性病進(jìn)行有效防控控勢在必行。中醫(yī)藥技術(shù)具有“簡、便、驗、 廉”的特點，深受群眾歡迎。為深入開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用， 充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治常見病、慢性病中的優(yōu)勢，切實降低醫(yī)療費用， 進(jìn)一步提高我社區(qū)高血壓病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)水平，促進(jìn)我社區(qū)中醫(yī)藥工作的全面發(fā)展，結(jié)合我社區(qū)實際，制定本方案。一、服務(wù)對象轄區(qū)35歲以上具有高血壓危險因素的高危人群和已確診的高血壓病患者二、服務(wù)容社區(qū)衛(wèi)

2、生服務(wù)中心(站)要對轄區(qū)高血壓病患者，按照規(guī)定的 服務(wù)容、服務(wù)程序和服務(wù)方法進(jìn)行社區(qū)健康管理1.高血壓篩查。(1) 對轄區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心或站就診時為其測量血壓。(2)對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmH和 (或)舒壓90mmH的居民 在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健 康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。(3)建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生 活方式與中醫(yī)藥保健預(yù)防指導(dǎo)。2 .對原發(fā)性高

3、血壓患者根據(jù)高血壓分級分層進(jìn)行管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站每年要提供至少 4次面對面的隨訪。(1) 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓 180mmHg 和/或舒壓110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力 模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處 理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 應(yīng)在2周主動隨訪其轉(zhuǎn)診情況。(2) 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。(3) 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。(4) 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿

4、病、吸煙、 飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。(5) 了解患者服藥情況。(6) 根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干 預(yù)以及中醫(yī)藥的保健知識講解。 對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間及日常生活中中醫(yī)藥保健鍛 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 140和(或)舒壓 90mmHg或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加 現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫(yī)藥制劑等，2周時隨訪。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周主動隨訪轉(zhuǎn)診情

5、況。(7) 對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時 應(yīng)立即就診。3.高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。容 包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力 的一般檢查。老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。4.對高血壓患者(特別是輕度高血壓患者)，應(yīng)以中醫(yī)藥治療、干預(yù)為 主。三、中醫(yī)適宜性技術(shù)應(yīng)用(1) 、針灸(2) 、穴位按摩：堅持每晚腳底涌泉穴按摩 20分鐘，是預(yù)防高血壓 發(fā)生發(fā)展的輔助方法。(3) 、穴位敷貼(4) 、藥枕(5) 、藥物浴腳(6) 、磁療(7) 、氣功 病情穩(wěn)

6、定時，可適當(dāng)進(jìn)行氣功鍛煉，以坐式為主，結(jié) 合臥式或站式進(jìn)行。以調(diào)心、調(diào)息和調(diào)神起到降壓或輔助藥物治療的 作用，能穩(wěn)定血壓，穩(wěn)定心率及呼吸頻率，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，提高生活 質(zhì)量。四、中醫(yī)康復(fù)(1)、心理康復(fù)：不良情緒是高血壓發(fā)病的基礎(chǔ)之一，而環(huán)境和性格 特征是引起情緒變化的重要因素。、體療：介紹一種簡便“松弛一默想”鍛煉方法，若能持之以恒， 便可取得療效。五、中醫(yī)養(yǎng)身保健(一) 生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著十分密 切的關(guān)系。正確的生活方式對輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用， 即使嚴(yán)重的高血壓患者也會提高藥物的療效。(二) 藥補(bǔ)、食補(bǔ)：高血壓病患者可以根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)。六、家庭護(hù)理

7、（一）室保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護(hù)血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，如在體力 活動或勞累、飽食后發(fā)生氣喘、心悸、不能平臥，應(yīng)立即就醫(yī)并接受 治療。（四）定期測量血壓，按時服藥。注意觀察藥物不良反應(yīng)。七、健康教育要點 保持情緒穩(wěn)定，合理飲食，適當(dāng)鍛煉。八、建議到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案， 定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心監(jiān)測血壓、血脂和血糖，并對治療方案和治療效果進(jìn)行專業(yè)評估， 及時調(diào)整治療方案，控制血壓并且要達(dá)到控制的標(biāo)準(zhǔn)，延緩病程進(jìn)展， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。九、考核指標(biāo)（1）轄區(qū)發(fā)現(xiàn)并建檔的高血壓病人數(shù)/轄區(qū)服務(wù)人口