第七章原發(fā)性高血壓

1、高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病。 分類： 原發(fā)性高血壓 占95% 又稱高血壓病 繼發(fā)性高血壓 占5% 診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,第七章 原發(fā)性高血壓,血壓水平的定義和分類,分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130-139 85-89 1級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-109 3級(jí)高血壓(重度) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界

2、高血壓 140-149 90,注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類,以上診斷標(biāo)準(zhǔn)使用成年男女，兒童尚無(wú)公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓,流行病學(xué),不同地區(qū)、種族及年齡高血壓發(fā)病率不同 工業(yè)化國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家；黑人高于白人；老年人高于年輕人 城市高于農(nóng)村；北方高于南方；高原少數(shù)民族較高,病因尚未闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致,病因及發(fā)病機(jī)制,一、血壓的調(diào)節(jié),決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力 平均動(dòng)脈血壓(BP)=心排

3、血量(CO)*總外周阻力(PR) 心排血量取決于：體液容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力取決于：阻力血管結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管的舒縮狀態(tài) 血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過(guò)壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng) 血壓的慢性調(diào)節(jié)主要通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn),二、遺傳學(xué)說(shuō),高血壓患者家族群集傾向，提示有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常,三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS,血管緊張素原 腎素 血管緊張素 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 血管緊張素 血管緊張素-小動(dòng)脈平滑肌收縮 分泌醛固酮、水鈉潴留 刺激交感神經(jīng)末梢，去 甲腎上腺素分泌增加,RAS激活的主要因素：腎灌注減低，腎小管內(nèi)液鈉濃度減少，血容量降

4、低，低鉀血癥，利尿藥及精神緊張，寒冷，直立運(yùn)動(dòng)等,四、鈉與高血壓,流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān) 高鈉-血壓升高 低鈉-血壓降低 高鈉攝入致血壓升高常有遺傳因素參與，即遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷 機(jī)制：鈉潴留-血容量增加 平滑肌內(nèi)鈉增高-鈣離子濃度升高，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng),五、精神神經(jīng)學(xué)說(shuō),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，條件發(fā)射法可形成狗的神經(jīng)精神源性高血壓 人類 長(zhǎng)期緊張、壓力、焦慮、噪音、視覺(jué)刺激 大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)-小動(dòng)脈收縮 腎素釋放增加,六、血管內(nèi)皮功能異常,血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管舒張物質(zhì)：前列環(huán)素、內(nèi)皮源性舒張因子（NO） 血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管收縮物質(zhì)：內(nèi)皮素

5、（ET-1）、血管收縮因子、血管緊張素 高血壓時(shí)，NO生成減少，而ET-1增加,七、胰島素抵抗,大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗 機(jī)制：1、使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加 2、增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng) 3、使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加 4、刺激血管壁增生肥厚,八、其它,肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀,病理,早期：無(wú)明顯病理改變 血管壁重構(gòu)：小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄,一、心 左心室肥厚擴(kuò)大，心力衰竭 脂質(zhì)沉積大、中動(dòng)脈內(nèi)膜，致動(dòng)脈粥樣硬化 二、腦 腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成-腦腔隙性梗死 腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，形成微動(dòng)脈瘤-腦出血 腦中型動(dòng)脈的

6、粥樣硬化-腦血栓 急性血壓升高，腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出- 高血壓腦病 三、腎 腎小球入球小動(dòng)脈硬化-腎實(shí)質(zhì)缺血 腎小球纖維化、萎縮-腎衰竭 四、視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣、硬化、出血和滲出,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,一、一般表現(xiàn) 早期無(wú)癥狀 常見(jiàn)癥狀：頭痛、眩暈、氣急、疲勞、 心悸、耳鳴等 體征：主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、主動(dòng) 脈瓣區(qū)SM或收縮早期喀喇音 后期臨床表現(xiàn)與心、腦、腎功能不全 有關(guān),二、并發(fā)癥 心 左心室肥厚、擴(kuò)大，最終致心力衰竭 促使冠狀動(dòng)脈硬化形成、發(fā)展，出現(xiàn) 心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死 腦 短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦 出血、高血壓腦病 腎 腎動(dòng)脈粥樣硬化，致蛋白尿、腎功能

7、損害 血管 主動(dòng)脈夾層并破裂,實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo),常規(guī) 血、尿常規(guī) 腎功能、血糖、脂質(zhì)、電解質(zhì)、 血尿酸、 ECG、胸片、眼底檢查 選擇 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo),級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng) 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫 級(jí)：眼底出血、棉絮狀滲出 級(jí)：視乳頭水腫,眼底分級(jí)法,動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè),可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)段血壓平均值和離散度，較敏感、客觀地反映實(shí)際血壓水平 正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷 血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害及預(yù)后有密切的關(guān)系 血壓晝夜節(jié)律消失：夜間血壓降低小于白晝10,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征

8、,診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者 懷疑是單純性診所高血壓患者 診斷發(fā)作性高血壓或低血壓 判斷高血壓嚴(yán)重程度 指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥療效,動(dòng)態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg,24小時(shí) 白晝 夜間 SBP DBP SBP DBP SBP DBP Staessen1 133 82 140 88 125 76 JNC-VI2 135 85 120 75 國(guó)內(nèi)協(xié)作組3 130 80 135 85 125 75,1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1; 2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413; 3. 中華心血管雜志，1995；23：325,

9、高血壓患者臨床評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)血壓水平 排除或診斷繼發(fā)性病因 評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素,收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí)) 男性55歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早發(fā)心血管病家族史 （發(fā)病年齡男55歲，女65歲,靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線） 蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl） 超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù) （頸、髂、股或主動(dòng)脈） 視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄,并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出

10、血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭,腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主動(dòng)脈夾層 癥狀性動(dòng)脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,心血管危險(xiǎn)水平分層,血壓（mmHg） 其它危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 III 3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV

11、并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,平均舒張壓(mmHg,N=420,000 平均隨訪時(shí)間 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765,中風(fēng) 7個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件,冠心病 9 個(gè)前瞻性研究，4856 個(gè)事件,舒張壓，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg,收縮壓，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,近似平均收縮壓(mmHg,多種危險(xiǎn)因素干

12、預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N347,978男性,特殊臨床類型,一、惡性高血壓 二、高血壓危重癥 （一）高血壓危象 （二）高血壓腦病 三、老年人高血壓,惡性高血壓,約1-5%中重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓 臨床特點(diǎn)： 1、發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中、青年 2、血壓顯著升高，舒張壓130mmHg 3、頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視 乳頭水腫 4、腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型 尿，并可伴腎功能不全 5、進(jìn)展迅速，不及時(shí)治療，可死于腎衰竭、 腦卒中、心衰,高血壓危象,機(jī)制：交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高 臨床表現(xiàn)：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、 嘔吐、心悸、氣急及視力模糊 伴靶器官損害可出

13、現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病 轉(zhuǎn)歸：發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn),高血壓腦病,機(jī)制：過(guò)高的血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，引起腦水腫 臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者抽搐、昏迷,老年人高血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)60歲達(dá)高血壓診斷即為 老年人高血壓 臨床特點(diǎn)： 1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主 2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血 壓延續(xù)而來(lái) 3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見(jiàn) 4、老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓 調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動(dòng)及體位 性低 血壓,診斷和鑒別診斷,高血壓診斷有賴于血壓的正確測(cè)定,診所血壓測(cè)量規(guī)范,至少安

14、靜休息5分鐘 取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓 使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶,診所血壓測(cè)量規(guī)范,測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒） 收縮壓讀數(shù)取柯式音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相（消失音） 血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg） 一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益,絕對(duì)危險(xiǎn) 降壓治療絕對(duì)效益 危險(xiǎn)性 (10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) 分層 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17,治療,治療目標(biāo)： 降低血壓，使血壓降至正常范圍 防

15、止或減少心腦血管及腎并發(fā)癥 減低病死率和致殘率 方法： 非藥物和藥物治療兩大類,降壓治療的實(shí)施過(guò)程,對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施 制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值 很高危、高危患者：開(kāi)始藥物治療 中危：隨訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如果血壓仍然升高開(kāi)始藥物治療 低危：隨訪監(jiān)測(cè)6-12個(gè)月，如果血壓仍然升高開(kāi)始藥物治療 治療隨訪，調(diào)整治療方案,非藥物治療措施,減輕體重，BMI24 采用合理膳食 限制鈉鹽 每人每日6克 減少脂肪 占總熱量的30%以下 增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒 每日酒精量20克 增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng) 保持

16、心理平衡 戒煙,一線降壓藥物,利尿劑 - 阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑 - 阻滯劑 固定劑量復(fù)方降壓制劑,影響降壓藥物選擇的主要因素,具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況 是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥 是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況 是否與其它必須使用的藥物有相互作用 臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度 降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力,利尿劑 機(jī)制：血容量減少，心排血量降低， 利鈉作用 效應(yīng)：降壓溫和，2-3周作用達(dá)高峰 適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其適宜老年 人收縮期高血壓、心衰拌高血壓 種類： 噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑 副作用：電解質(zhì)紊亂、糖、脂、尿酸代謝異常,受體

17、阻滯劑 機(jī)制:負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用，使心排 量降低 抑制腎素釋放、阻滯交感神經(jīng)釋放神 經(jīng)遞質(zhì) 效應(yīng)：作用緩慢，1-2周起作用 適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其是心率較快中輕 年患者或和并心絞痛、心肌梗死的高血壓患者 副作用：負(fù)性肌力、頻率、傳導(dǎo)作用；血脂升高、低血糖；氣管痙攣、末梢循環(huán)障礙,鈣通道阻滯劑 機(jī)制：阻滯鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使平滑 肌、心肌松弛 種類：維拉帕米、地爾流卓、二氫吡啶類 效應(yīng)：降壓迅速、穩(wěn)定 適應(yīng)癥：中、重度高血壓，尤使用于老年 人收縮期高血壓 副作用：負(fù)性肌力、傳導(dǎo)、頻率，心率增快 、臉紅、頭痛、下肢水腫,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)制：抑制ACE使血管緊張素生產(chǎn)減少 抑制

18、激肽酶，使緩激肽降解減少 效應(yīng)：降壓溫和，對(duì)各種程度高血壓均有一 定降壓作用 適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴 心衰、左室肥大、 心肌梗死后、糖 耐量異常、 或糖尿病腎病蛋白尿 副作用：干咳 禁用：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄,血管緊張素受體阻滯劑 機(jī)制：阻滯血管緊張素受體，阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生 效應(yīng)和適應(yīng)癥：與ACEI相同，但不引起咳嗽,受體阻滯劑 分為選擇性及非選擇性兩類 機(jī)制：阻滯受體，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用 效應(yīng)：降壓作用明確 適應(yīng)癥：非選擇性一般只用于嗜鉻細(xì)胞瘤 選擇性尤其適用伴有前列腺肥大的 高血壓病人 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)糖、血脂代謝無(wú)影響 副作用、體位性

19、低血壓、耐藥性,不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑+- 阻滯劑 利尿劑+ACE抑制劑（或AIIA） 二氫吡啶類鈣拮抗劑+ - 阻滯劑 鈣拮抗劑+ACE抑制劑 - 阻滯劑+ - 阻滯劑,降壓藥物治療原則,從低劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量 最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次 采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者：140/90mmHg 糖尿病患者：130/85mmHg,長(zhǎng)期治療隨訪實(shí)施過(guò)程,繼續(xù)治療 血壓控制一年以上可減少劑量,增加劑量 改用另一類降壓藥 聯(lián)合治療,改用另一類降壓藥 減少劑量,治療3個(gè)月后達(dá)到降壓目標(biāo)值,治療3個(gè)月后未達(dá)到降壓目標(biāo)值,有明顯 副作用,高血壓的社區(qū)防治,策略：全人群策略（一級(jí)預(yù)防） 高危人群策略（二級(jí)預(yù)防） 組織形式： 政府領(lǐng)導(dǎo)主管部門專業(yè)人員 組成防治網(wǎng) 主要工作內(nèi)容,健康教育 人員培訓(xùn) 改變不良環(huán)境 高血壓病人檢出、治療和隨訪,疾病和危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè) 評(píng)估防治計(jì)劃 生活方式指導(dǎo)和健康促進(jìn),高血壓急癥治療,原則：必須迅速降低血壓,盡可能用靜脈藥物 常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾,繼發(fā)性高血壓,定義：是指由一定基礎(chǔ)疾病引起的高血壓，約占所有高血壓患者的1-5,常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)病變 腎動(dòng)脈狹