TEG血栓彈力圖在心血管疾病中的應(yīng)用

1、TEG血栓彈力圖在心血管疾病中的應(yīng)用,TEG的發(fā)展概述 TEG原理 TEG參數(shù) TEG與傳統(tǒng)檢測的差別 肝素酶對比檢測及臨床用途 血小板圖檢測及臨床用途,簡述,血栓彈力圖(Thrombelastography , TEG) TEG用物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血、纖溶過程。迅速判斷患者是否存在高凝、低凝、纖溶亢進(jìn)，并分析形成原因。 它實(shí)現(xiàn)凝血因子啟動(dòng)、血小板聚集、纖溶的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，提供患者真實(shí)凝血全貌,1948年由德國人Harter發(fā)明 1980年代，開始廣泛用于臨床指導(dǎo)術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要指標(biāo)。 1995-1996年，開始在心臟外科使用。目前以TEG為主

2、要監(jiān)測手段的體外循環(huán)術(shù)中凝血監(jiān)測方案已經(jīng)在世界上40多個(gè)國家使用,TEG的歷史,2004年，抗血小板藥物療效監(jiān)測的血小板圖試驗(yàn)PlateletMapping上市，為臨床帶來了快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測血小板聚集功能的技術(shù),簡述,現(xiàn)已成為肝臟移植、心臟搭橋等圍手術(shù)期監(jiān)測凝血功能的重要指標(biāo)，指導(dǎo)成分輸血、用藥。 同時(shí)，廣泛用于指導(dǎo)冠心病抗栓治療、評(píng)估血小板活性和抗血小板效果等方面。 儀器來自Haemscope公司，其檢測報(bào)告全球通用,2000年，指導(dǎo)術(shù)中成分輸血和凝血相關(guān)藥物使用 2006年，檢驗(yàn)科作為凝血檢測的篩選和補(bǔ)充； 2006年，正式納入臨床選擇血制品的客觀依據(jù)； 2006年，抗血小板藥物療效監(jiān)測,

3、在我國的使用,TEG的發(fā)展概述 TEG原理 TEG參數(shù) TEG與傳統(tǒng)檢測的差別 肝素酶對比檢測及臨床用途 血小板圖檢測及臨床用途,標(biāo)準(zhǔn)的止血程序血塊的生命,開始(凝血因子,血小板血填充 纖維蛋白織網(wǎng)(FIB,血塊形成,成熟的血塊結(jié)構(gòu)(血小板,血塊消融(纖溶,血塊消失,時(shí)間,凝血監(jiān)測-TEG系統(tǒng),血塊形成速率 血塊強(qiáng)度 血塊穩(wěn)定性,止血 狀態(tài),監(jiān)測完整血塊程序,檢測: 血塊強(qiáng)度 / 時(shí)間 (分鐘,TEG 血栓彈力圖原理,TEG記錄的原理 承載血標(biāo)本的測試杯以445的角度和每9秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動(dòng)，一旦血栓形成，置于血標(biāo)本檢測杯中的金屬探針受到標(biāo)本形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動(dòng)，金屬針在旋動(dòng)過

4、程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線,TEG 血栓彈力圖樣本監(jiān)測的動(dòng)力學(xué),Cup and tracing animation,TEG 描記和血塊進(jìn)展,TEG 系統(tǒng)反應(yīng)整個(gè)的凝血過程 血塊發(fā)展的連續(xù)監(jiān)測 產(chǎn)生與每個(gè)階段相關(guān)的參數(shù),時(shí)間 (分鐘,時(shí)間,最大血塊形成(血小板,血塊消融(纖溶,血 塊 形 成,血 塊 消 失,開始(凝血因子,血小板填充 纖維蛋白織網(wǎng)(FIB,R,MA,EPL,Angle,TEG的發(fā)展概述 TEG原理 TEG參數(shù) TEG與傳統(tǒng)檢測的差別 肝素酶對比檢測及臨床用途 血小板圖檢測及臨床用途,TEG參數(shù),一）R時(shí)間 1、R時(shí)間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)

5、到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常68min。 2、R時(shí)間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短,二）K時(shí)間 （R+K正常為1012min） 1. 從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間； 2. 評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率； 3. 影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K,三）角度 1. 從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為5060 2. 角度與K時(shí)間密切相關(guān)，影響因素均為Fg和PLT 3. 角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時(shí)間更全面,四）最大幅度MA 1. 正常值為5060mm 2. MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或

6、硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性； 3. 主要受Fg及PLT（質(zhì)量、數(shù)量）影響， PLT的作用要比纖維蛋白原大,五）A 1、是任一時(shí)刻曲線兩點(diǎn)間的掃描寬度，是血凝塊強(qiáng)度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計(jì)量； 2、MA值在確定前與A值相等； 3、MA值確定后A值測量血凝塊溶解的信息,六）TMA時(shí)間（time to MA） 1. 從凝血開始至MA值確定所需用的時(shí)間 2. TMA包含血凝塊的形成速率，評(píng)估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時(shí)間,七）G 1. 血凝塊強(qiáng)度，即最大切應(yīng)力強(qiáng)度； 2. G = 5000A/(100-A)，用單位d/sc來計(jì)量； 3. G值在MA值確定的同時(shí)也被確定,八） E（彈性常數(shù)） 1. E是

7、標(biāo)準(zhǔn)化的G，作為一個(gè)彈性常數(shù)； 2. EMX是最大振幅時(shí)的E： EMX=（100 MA）/（100-MA,九）TPI（血小板動(dòng)力學(xué)指數(shù)） 1、TPI = EMXK 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index，血凝塊動(dòng)力潛能指數(shù)： 6 低 ； 6 正常 15 ；15 高,十）EPL（Estimate Percent Lysis ） 1. 預(yù)測在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比 2. EPL= (MA-A30)/MA100,十一）CL30 1. 測量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比。 2. CL3085%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)；應(yīng)

8、使用抗纖溶藥來糾正。 3. CL30=100(A30/MA,十二）LY30 1. MA值后30分鐘血凝塊幅度減少速率； 2. LY307.5% 意示處于高纖溶狀態(tài)，應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正,十三）CI（凝血綜合指數(shù)） -3 低凝 ， - 3 正常 +3 ， +3 高凝,十四）A60 1. 從MA后60min的振幅，測量凝血塊的溶解 2. 正常值 = MA - 5mm,十五）TTL 1、TTL = Time to lysis 溶解時(shí)間 2、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至2mm時(shí)所經(jīng)過的時(shí)間,TEG常用參數(shù),概括,通過一個(gè)監(jiān)測看全部凝血過程 血塊強(qiáng)度隨著時(shí)間發(fā)生變化 通過參數(shù)定義凝血過程 血塊形成速率

9、 (R, K, Angle) 血塊強(qiáng)度 (MA) 血塊消融 (LY30) 說明-參數(shù)在 TEG 診斷樹的應(yīng)用 基于以下作出臨床診斷: 凝血全貌的快速數(shù)據(jù) 病人狀態(tài) 臨床經(jīng)驗(yàn),TEG的發(fā)展概述 TEG原理 TEG參數(shù) TEG與傳統(tǒng)檢測的差別 肝素酶對比檢測及臨床用途 血小板圖檢測及臨床用途,凝血檢測能看到什么,血小板聚集功能,凝血因子,纖維蛋白原,纖維蛋白溶解,TEG 反應(yīng)凝血的那些部分,時(shí)間 (min,探針旋轉(zhuǎn) 振幅 (mm,以高嶺土樣本為例,監(jiān)測止血程序,程序 止血 測試,PT APTT,出血時(shí)間,D-dimer 纖維蛋白降解產(chǎn)物,血小板計(jì)數(shù),凝血 狀態(tài),TEG檢測與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測的區(qū)別,T

10、EG 指導(dǎo)凝血診斷和血制品管理,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2006新版輸血指南,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2006新版輸血指南,大不列顛及愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2005輸血和麻醉成分血治療指南,大不列顛及愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2005輸血和麻醉成分血治療指南,2008英國血小板輸注指南英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH,節(jié)約使用血小板輸注的方法 1 降低血小板輸注閾值從20 x109/L至10 x109/L。預(yù)防性輸注可進(jìn)一步降低至5x109/L，但需具備精確計(jì)數(shù)血小板的常規(guī)方法。 2 遵照血小板使用規(guī)程（上述）。 3 局部審核血小板輸注的使用。 4 急性白血病強(qiáng)化治療中氨甲環(huán)酸可減少血小板使用，但在此研究中血小板輸注是基于

11、治療性的而不是預(yù)防性（Shpilberg, 1995）。氨甲環(huán)酸對于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情況下，因?yàn)榭赡苄纬奢斈蚬茏枞?5 化療或干細(xì)胞移植后的血小板減少癥，使用細(xì)胞生長因子在未來是可能的。 -發(fā)布時(shí)間：2008-09-04 17:28:41文章來源：中國輸血協(xié)會(huì),2008英國血小板輸注指南英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH,節(jié)約使用血小板輸注的方法 6 將單采血小板分裝以減輕兒童患者（或成人）對于供者的暴露。 7 在血小板減少癥患者出血時(shí)糾正伴發(fā)的凝血障礙。 8 盡可能術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥。 9 CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。 10 術(shù)中監(jiān)測血

12、小板計(jì)數(shù)和血栓彈力圖（thromboelastogram），并根據(jù)工作步驟糾正異常。 11 術(shù)中使用抑肽酶及氨甲環(huán)酸。 12 外科出血盡早處置。 -發(fā)布時(shí)間：2008-09-04 17:28:41文章來源：中國輸血協(xié)會(huì),Thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery心外科的輸血在TEG指導(dǎo)下減少,Shore-Lesserson L, et al. Anesth Analg. 1999; 88:312-9,隨機(jī)對照 心外病人 只針對手術(shù)病人,p 0.05 CTD = chest

13、 tube drainage FFP = fresh frozen plasma RBC = red blood cells,TEG的發(fā)展概述 TEG原理 TEG參數(shù) TEG與傳統(tǒng)檢測的差別及應(yīng)用 肝素酶對比檢測及臨床用途 血小板圖檢測及臨床用途,TEG肝素酶對比檢測,含有肝素酶,普通試杯,肝素酶杯,TEG檢測肝素的存在,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K,R 值 KH = K 提示沒有肝素存在/肝素?zé)o效,R 值 KH K 提示有肝素存在,TEG檢測肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)

14、黑色 = 只有kaolin (K,Royston D and von Kier S. British Journal of Anaesthesia 2001.86:575-578,Reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (CPB)體外循環(huán)術(shù)中用TEG肝素酶檢測使凝血因子的使用減少,Prospective, randomly controlled study Cardiac surgical patients,p

15、 0.05 CTD = chest tube drainage FFP = fresh frozen plasma,各類肝素檢測方法比較,TEG的發(fā)展概述 TEG原理 TEG參數(shù) TEG與傳統(tǒng)檢測的差別 肝素酶對比檢測及臨床用途 血小板圖檢測及臨床用途,常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)測,血小板聚集試驗(yàn)(platelet aggregation test,PAgT), 出血時(shí)間(bleeding time,BT) 血小板計(jì)數(shù) 缺點(diǎn)： 1.手工聚集試驗(yàn)和BT測定很難作到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化 2.時(shí)間長 3.臨床相關(guān)性差,血小板圖檢測,在半小時(shí)左右檢測： 1.阿司匹林或氯吡格雷療效 2.檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同

16、時(shí)使用GPIIb/IIIa的療效及同時(shí)使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全 3.是否存在阿司匹林、波立維等抗血小板藥物抵抗,Aspirin阿斯匹林,Clopidogrel (Plavix)波立維 Dipyridamol (Persantine)潘生丁 GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin,PlateletMapping 檢測示意圖,A 激活劑F ADP ADP 激活劑 AA AA 激活劑,枸櫞酸化血樣,肝素化血樣,Kaolin,PlateletMapping血小板圖檢測圖形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,血小板圖檢測,測定抑制的程度,選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖, Inhibition = 100% - % Aggregation,血小板圖檢測結(jié)果評(píng)估順序,1.藥物對血小板的抑制程度 2.R值 3.MA值 4.A樣本的MA,血小板圖結(jié)果臨床意義,1.藥物對血小板的抑制程度 不敏感：75% 2.凝血酶激活全部血小板樣本（CK或CKH） R值65mm 治療建議：調(diào)整藥物劑量 4. 纖維蛋白激活樣本（A) 20mm時(shí)纖維蛋白