痰飲咳嗽病脈證并治第十

1、痰飲咳嗽病脈證并治第十,1.了解痰飲的概念。 2.熟悉痰飲的成因與分類。 3.掌握痰飲的治療原則與辨證論治。 4.背誦原文：2、15、16、17、18、22、23、24、25、28、30 條,學(xué)習(xí)要點(diǎn),痰飲概念： 廣義-指體內(nèi)水液代謝失常而停蓄于身體某一局部的一種疾病。 狹義-指痰飲病中水飲流走于腸胃的這類病變。 金匱痰飲重在飲病，偏于寒飲,概述,飲：質(zhì)較清稀，聚集于胸、腹、腸胃等管腔之中。 水：質(zhì)清，流動性大的液體，多流積于低下松馳部位。水之為病，水腫病。 濕：濕性粘膩、重滯，易困阻脾胃，彌漫全身，表現(xiàn)為肢體困重，骨節(jié)疼煩，納呆便溏，舌苔白膩等。有內(nèi)濕、外濕之分,概述,分類：痰飲（狹義）、懸

2、飲、溢飲、支飲。 癥狀：咳嗽、喘滿、嘔吐涎沫、痞堅(jiān)、悸、眩、痛、腫等。 痰飲病常見咳嗽，故合于一篇,概述,夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。（12上） 提要：脾失健運(yùn)為內(nèi)因，飲水過多為誘因。 脈雙弦者寒也，皆大下后善虛。脈偏弦者飲也。（12下） 提要：痰飲病的主要脈象,成因與脈癥,脈浮而細(xì)滑，傷飲。（19） 提要：外飲驟傷的脈象,成因與脈癥,問曰：夫飲有四，何謂也?師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。（1） 提要：廣義痰飲的分類,四飲的脈癥,問曰：四飲何以為異？ 師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲； 飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲； 飲水流行

3、，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲； 咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。（2,四飲的脈癥,提要： 痰飲：飲流胃腸。 病機(jī)：脾虛不運(yùn)，水飲停留于胃腸。 懸飲：飲停脅下。 病機(jī)：三焦決瀆失常。 溢飲：飲溢四肢。 病機(jī)：肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)。 支飲：飲停胸膈。 病機(jī)：胸陽不足，水飲射肺凌心,四飲的脈癥,肺飲不弦，但苦喘短氣。（13） 提要：肺飲（支飲）的脈癥。 不弦？ 支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。（14） 提要：支飲的脈癥。 脈平？ 12-14條，論述痰飲脈象有偏弦、不弦、脈平,四飲的脈癥,水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲。（3） 支飲、痰飲 水在肺，吐涎沫，欲飲水。（4

4、） 支飲 水在脾，少氣身重。（5） 痰飲，溢飲 水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（6） 懸飲 水在腎，心下悸。（7） 痰飲,水在五臟,夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8） 提要：飲阻心下，背腧失溫。 留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。一作轉(zhuǎn)甚。（9） 提要：飲留脅下，肝肺氣機(jī)失調(diào)。 胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節(jié)痛。脈沈者，有留飲。（10） 提要：飲留胸中，阻遏肺氣宣降,留飲與伏飲,膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11） 提要：飲伏膈上，阻遏心肺之陽；外邪引動，內(nèi)外相合,留飲與伏飲,病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。（15） 提要：痰飲病的總治則。 當(dāng)以溫藥

5、：1.痰飲成因2.飲為陰邪3.溫運(yùn)消飲 溫藥作用：1.振奮陽氣2.開發(fā)腠理3.通行水道 和之：調(diào)和、調(diào)理；不可過于剛燥、溫補(bǔ)。 溫藥和之：溫藥+行氣、消飲、開陽、通道二便、清郁熱等藥物。 代表方劑：首推苓桂術(shù)甘湯；腎氣丸、小青龍湯、真武湯（剛?cè)岵?jì),治則,患者，女，49 歲，天橋粉末廠工人，1986 年10 月25 日初診。眩暈嘔吐兩天。該患者近五年來經(jīng)常頭暈、頭重，耳鳴，胃脘痞滿，夜寐不安。近幾日因勞累又感受風(fēng)寒，自覺頭重肢倦，后背寒冷。兩天前突然頭暈、耳鳴、嘔吐痰涎，視物旋轉(zhuǎn)，雙目微閉，不欲睜眼視物，視物則房屋旋轉(zhuǎn)，如坐車船。全身出冷汗，飲食不佳，大便稀溏。平素該患者心下痞滿，經(jīng)?？诟?，但

6、不欲飲。腹中漉漉，嘔吐痰涎。西醫(yī)給予輸液、鎮(zhèn)靜、止吐無效，來中醫(yī)診治。患者面色蒼白虛浮，疲倦，四末不溫，兩目欲合，語聲低微，呼吸氣促。舌胖淡有齒痕，苔白水滑，脈沉細(xì)弦,病案分析,心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。（16） 苓桂術(shù)甘湯方： 茯苓四兩 桂枝三兩 白術(shù)三兩 甘草二兩 上四味，以水六升，煑取三升，分溫三服，小便則利。 提要：脾陽虛飲停心下的證治 治法：溫陽化飲，健脾利水。 方解：茯苓消飲，桂枝溫陽，白術(shù)補(bǔ)脾，甘草護(hù)液,狹義痰飲-陽虛飲停,患者，女，49 歲，天橋粉末廠工人，1986 年10 月25 日初診。眩暈嘔吐兩天。該患者近五年來經(jīng)常頭暈、頭重，耳鳴，胃脘痞滿，夜寐不安。

7、近幾日因勞累又感受風(fēng)寒，自覺頭重肢倦，后背寒冷。兩天前突然頭暈、耳鳴、嘔吐痰涎，視物旋轉(zhuǎn)，雙目微閉，不欲睜眼視物，視物則房屋旋轉(zhuǎn)，如坐車船。全身出冷汗，飲食不佳，大便稀溏。平素該患者心下痞滿，經(jīng)常口干，但不欲飲。腹中漉漉，嘔吐痰涎。西醫(yī)給予輸液、鎮(zhèn)靜、止吐無效，來中醫(yī)診治?；颊呙嫔n白虛浮，疲倦，四末不溫，兩目欲合，語聲低微，呼吸氣促。舌胖淡有齒痕，苔白水滑，脈沉細(xì)弦,病案分析,病屬痰飲病之飲停心下證；治當(dāng)溫陽化飲，健脾利水；方用苓桂術(shù)甘湯加味。 茯苓30g，桂枝10g，炒白術(shù)15g，炙甘草6g，澤瀉15g，半夏10g，生姜5g。 2 劑，水煎服。 二診：眩暈明顯好轉(zhuǎn)，可以睜眼視物，惡心嘔吐基

8、本消除。說明痰飲漸消，藥已奏效。原方再服2 劑。 三診：已能下床活動，飲食漸增，但口干，遂將方中澤瀉減至9g，生姜減至3g，加元參、麥冬各10g，服5 劑后以上癥狀完全消失，能恢復(fù)正常工作,病案分析,王某，男，72 歲，退休干部。患短氣年余，曾中西藥迭進(jìn)，效果不佳。近因傷風(fēng)，病情加重，自覺胸悶氣短，動則更甚，于1998 年2 月7 日延余診治。刻下：面目虛浮，呼吸短淺難續(xù)，不能上下樓梯。自訴：畏寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，診其脈沉細(xì)無力,病案分析,夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方見虛勞中。（17） 提要：脾陽虛或腎氣虛痰飲病。 治法：脾陽虛-溫陽化

9、飲，健脾利水。 腎氣虛通陽化飲,狹義痰飲-陽虛飲停,王某，男，72 歲，退休干部?；级虤饽暧?，曾中西藥迭進(jìn)，效果不佳。近因傷風(fēng)，病情加重，自覺胸悶氣短，動則更甚，于1998 年2 月7 日延余診治。刻下：面目虛浮，呼吸短淺難續(xù)，不能上下樓梯。自訴：畏寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，診其脈沉細(xì)無力,病案分析,病屬痰飲病之腎陽虛證；治宜溫腎助陽，化飲利水；方用腎氣丸。 原方成藥五瓶。并囑其按說明服用，不可隨意加減。 方中熟地、山藥、山茱萸滋陰益精；茯苓、澤瀉、丹皮利水瀉濁；桂枝、附子溫陽暖腎，以益命門之火，以化膀胱之氣。氣化水行，痰飲自消，其病自愈。 二診：服完5 瓶后，兩足漸溫，氣短日消，

10、諸證遂除,病案分析,陳某，女，49歲。1998 年3 月16 日初診?；颊咴缟掀鸫矔r突然眩暈，繼而感覺房屋旋轉(zhuǎn)，人欲跌倒，頭昏重脹，不能視物，耳鳴，惡心嘔吐，吐出痰涎，小便少，大便調(diào)，納差?；颊甙肽昵霸羞^類似發(fā)病史，經(jīng)某醫(yī)院確診為美尼爾氏綜合征。檢查：患者面色蒼白，兩眼球有水平樣震顫，聽力正常。心率70 次/分，血壓105/68mmHg，舌體胖、舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑,病案分析,假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（31） 五苓散方： 澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白術(shù)三分 桂枝二分（去皮） 上五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈,狹義痰飲-飲盛遏陽,

11、提要：飲停下焦，擾及中上焦。 治法：化氣利水，導(dǎo)飲下出 方解： 澤瀉、茯苓、豬苓淡滲利水，導(dǎo)飲下出； 桂枝辛溫通陽化氣； 白術(shù)苦溫崇土運(yùn)脾,狹義痰飲-飲盛遏陽,陳某，女，49歲。1998 年3 月16 日初診?；颊咴缟掀鸫矔r突然眩暈，繼而感覺房屋旋轉(zhuǎn)，人欲跌倒，頭昏重脹，不能視物，耳鳴，惡心嘔吐，吐出痰涎，小便少，大便調(diào)，納差?；颊甙肽昵霸羞^類似發(fā)病史，經(jīng)某醫(yī)院確診為美尼爾氏綜合征。檢查：患者面色蒼白，兩眼球有水平樣震顫，聽力正常。心率70 次/分，血壓105/68mmHg，舌體胖、舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑,病案分析,證屬痰飲內(nèi)停，上蒙清竅，清陽不升。治宜溫陽化飲，利濕祛痰升陽，五苓散加味主之。

12、 處方：桂枝、炒白術(shù)、制半夏各10，豬苓、茯苓、澤瀉、石菖蒲各15。 服藥5 劑，眩暈嘔吐止，耳鳴、眼球震顫消失，但仍覺頭重，納呆神疲。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈滑。為鞏固療效，再予原方略為加減，續(xù)服7 劑。隨訪1 年未見復(fù)發(fā),病案分析,先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。方見上。（41） 提要：飲停心下，胃失和降 治法：化飲降逆，導(dǎo)水下行 方解：小半夏湯-化飲降逆 茯苓-健脾利水,狹義痰飲-飲盛遏陽,閻某，男，56 歲。該患者為一彪形大漢，聲如洪鐘，但面色稍帶萎黃。訴每晨必瀉，呈噴射狀，有時迫不及待，腹中滿痛拒按，瀉后稍覺輕松，但到中午腹?jié)M如故，口干不欲飲，如此已七八年。素嗜酒肉。視其

13、舌苔白膩，診其脈微細(xì)而滑。先與“無憂散”（由炙黃芪、木通、桑白皮、陳皮、白術(shù)、木香、胡椒、牽牛子8 味藥組成，出自普濟(jì)本事方）1 付，次日來云：“服藥后瀉肚幾次，只是不濟(jì)多大事，肚子這會兒還是照樣的脹?！辈炱涿}證，當(dāng)補(bǔ)否？當(dāng)瀉否？舉棋不定，暫處保和丸一盒,病案分析,病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。（18） 甘遂半夏湯方： 甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煑取半升，去滓） 芍藥五枚 甘草如指大一枚（炙） 上四味，以水二升，煑取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之,狹義痰飲-飲結(jié)成實(shí),提要：飲邪滯留胃腸，欲去未盡 治法：因勢利導(dǎo)，攻逐留

14、飲 方解： 甘遂-攻逐留飲半夏-散結(jié)除痰，降濁下行 芍藥-散結(jié)和陰甘草-調(diào)中護(hù)液 蜂蜜-緩中解毒 煎煮法？甘草、甘遂比例,狹義痰飲-飲結(jié)成實(shí),閻某，男，56 歲。該患者為一彪形大漢，聲如洪鐘，但面色稍帶萎黃。訴每晨必瀉，呈噴射狀，有時迫不及待，腹中滿痛拒按，瀉后稍覺輕松，但到中午腹?jié)M如故，口干不欲飲，如此已七八年。素嗜酒肉。視其舌苔白膩，診其脈微細(xì)而滑。先與“無憂散”（由炙黃芪、木通、桑白皮、陳皮、白術(shù)、木香、胡椒、牽牛子8 味藥組成，出自普濟(jì)本事方）1 付，次日來云：“服藥后瀉肚幾次，只是不濟(jì)多大事，肚子這會兒還是照樣的脹。”察其脈證，當(dāng)補(bǔ)否？當(dāng)瀉否？舉棋不定，暫處保和丸一盒,病案分析,病屬

15、留飲欲去證；治宜因勢利導(dǎo)，攻下留飲； 方藥：甘遂半夏湯。 甘草10g，半夏10g，白芍15g，甘遂（研末）3.5g，蜂蜜150g 為引。囑先煎前3 味，取汁120ml合蜜，將甘遂末兌入，再小火煎開，空腹頓服。 兩日后復(fù)診：服藥后微感腹痛，后即瀉下七八次，排出粘液黃水不少，腹中再也未脹痛。說明留飲已去。今晨也未再泄瀉,病案分析,張某，男，37 歲，農(nóng)民。因覺腹中腸鳴如雷鳴，大便時結(jié)時溏，溏便時夾白色粘液，每天13 次；便結(jié)時大便如羊糞，3 天1 次，夜難成寐。腸鏡、大便常規(guī)及B 超等檢查，未見異常。 診見：形瘦，面色晦滯，神情憂郁，訴腹中有氣走動，腹中腸鳴，難寐多夢，大便秘結(jié)，小便黃，口苦，舌質(zhì)

16、紅，尖有紅點(diǎn)，苔黃白相兼，薄而少津，脈弦數(shù),病案分析,腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。（29） 己椒藶黃丸方： 防己 椒目 葶藶（熬） 大黃各一兩 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液?？收呒用⑾醢雰?狹義痰飲-飲結(jié)成實(shí),提要：飲聚腸間成實(shí) 治法：滌飲利水，前后分消 方解： 防己-通利三焦 椒目-溫通利水 葶藶子-開肺氣 大黃-蕩滌腸胃 白蜜-甘緩藥力,狹義痰飲-飲結(jié)成實(shí),分消與前,推飲于后,張某，男，37 歲，農(nóng)民。因覺腹中腸鳴如雷鳴，大便時結(jié)時溏，溏便時夾白色粘液，每天13 次；便結(jié)時大便如羊糞，3 天1 次，夜難成寐。腸鏡、大便常規(guī)及B 超等檢

17、查，未見異常。 診見：形瘦，面色晦滯，神情憂郁，訴腹中有氣走動，腹中腸鳴，難寐多夢，大便秘結(jié)，小便黃，口苦，舌質(zhì)紅，尖有紅點(diǎn)，苔黃白相兼，薄而少津，脈弦數(shù),病案分析,病屬痰飲病之腸間飲聚成實(shí)，邪熱上擾心神證；治宜化飲利水，攻瀉實(shí)濁，清心寧神。 方用己椒藶黃丸加減。 防己、麥冬、葶藶子各10g，茯苓30g，大黃、枳實(shí)、厚樸各8g，酸棗仁20g，合歡皮15g，黃連、花椒、甘草各6g。3 劑，每天1 劑，復(fù)煎，分2 次溫服。另輔以安定片每次2.5mg，每天2 次，服3 天。 二診：3 天后，大便已通，腸鳴明顯減緩，睡眠稍好，情緒較開朗。說明水飲漸化，實(shí)邪得去。藥已中的，守方再進(jìn)3 劑，自覺腸鳴消失，

18、睡眠漸好。后間服溫膽湯加酸棗仁、龍骨等，3 月后已能從事正常工作,病案分析,劉某某，患者胸膈脹滿，氣促喘急，面微浮腫，自服寬胸調(diào)氣藥不效。轉(zhuǎn)諸西醫(yī)診治，診斷為“胸腔積液”。胸腔積水甚多，曾抽水?dāng)?shù)百毫升，暫獲輕松，但不久又反復(fù)如前。自覺療效不佳，要求中醫(yī)治療。胸脘脹痛，喘息不安，脈弦滑，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)，均覺 困難,病案分析,脈沈而弦者，懸飲內(nèi)痛。（21） 病懸飲者，十棗湯主之。（22） 十棗湯方： 芫花（熬） 甘遂 大戟各等分 上三味，搗篩，以水一升五合，先煑肥大棗十枚，取九合，去滓，內(nèi)藥末，強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢。得快下后，糜粥自養(yǎng),懸飲,提要：水飲積結(jié)胸脅 治法

19、：破積逐飲 方解： 甘遂-善行經(jīng)遂之水 大戟-善泄臟腑水濕 芫花-善攻胸脅癖飲 大棗-調(diào)和安中,懸飲,三藥等分峻逐水飲,劉某某，患者胸膈脹滿，氣促喘急，面微浮腫，自服寬胸調(diào)氣藥不效。轉(zhuǎn)諸西醫(yī)診治，診斷為“胸腔積液”。胸腔積水甚多，曾抽水?dāng)?shù)百毫升，暫獲輕松，但不久又反復(fù)如前。自覺療效不佳，要求中醫(yī)治療。胸脘脹痛，喘息不安，脈弦滑，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)，均覺 困難,病案分析,病屬懸飲證；治宜瀉水逐飲；方用十棗湯。 甘遂2.4g，大戟3g，芫花3g。研末，另大棗十枚煎湯送下，分2 次沖服。 服上方后，峻下45 次。連服2 日，胸脘脹滿、氣喘消失，此胸腔積水經(jīng)攻逐從下去也。后以外臺秘要茯苓飲健脾利水，續(xù)服半月，遂

20、告無恙,病案分析,病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（23） 大青龍湯方： 麻黃六兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十個（去皮尖） 生姜三兩（切） 大棗十二枚 石膏如雞子大（碎）上七味，以水九升，先煑麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煑取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者，溫粉粉之。 小青龍湯方： 麻黃三兩（去節(jié)） 芍藥三兩 五味子半升 干姜三兩 甘草三兩 （炙） 細(xì)辛三兩 桂枝三兩（去皮） 半夏半升（洗） 上八味，以水一半，先煑麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升,溢飲,溢飲-大小青龍湯比較,朱某某，男，50 歲。因病退休在家，患病已兩載，

21、百般治療無效。其所患之病，為頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中，且兩眼懶睜，兩手發(fā)顫，不能握筆寫字，頗以為苦，視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩，切脈弦而軟,病案分析,心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25） 澤瀉湯方： 澤瀉五兩 白術(shù)二兩 上二味，以水二升，煑取一升，分溫再服,支飲-飲邪偏盛,提要：中上焦飲盛，上擾清陽 治法：利水祛飲，兼健脾制水 方解： 澤瀉-甘寒而咸，滲濕除飲。 白術(shù)-苦甘溫，健脾燥濕。 澤瀉：白術(shù)-5 ：2,支飲-飲邪偏盛,朱某某，男，50 歲。因病退休在家，患病已兩載，百般治療無效。其所患之病，為頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中，且兩眼懶睜，兩手發(fā)顫，不能握

22、筆寫字，頗以為苦，視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩，切脈弦而軟,病案分析,治法與方藥分析：病屬脾虛飲泛之痰飲冒眩證；治宜滲利飲邪，健脾益氣；方用澤瀉湯。 澤瀉24g，白術(shù)12g。2 劑，水煎服。 服第1 劑后，未見任何反應(yīng)，患者對家屬說：此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第2 劑服后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，感到頭清目爽，如釋重負(fù)。原方又服2 劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而愈,病案分析,王某，女，54 歲，農(nóng)民，1996 年10 月5 日初診。反復(fù)脘脹、脘痛，食少，嘔吐病史12 年。近因勞累過度，病情發(fā)作半個月。診見：脘腹脹滿，疼痛，嘔吐宿食，吐后稍舒，飲食減少，空腹時脘腹部有振水聲。10 天前胃腸鋇透示：胃張力缺乏，胃蠕動減少，鋇劑4 小時后仍存留50，診斷為功能性胃潴留。西醫(yī)予西沙必利及消食片等口服，癥狀無明顯改善?？滔拢盒误w消瘦，面色萎黃，脘腹脹滿，按之不舒，畏寒喜暖，時嘔吐宿食，大便溏，日行1 次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩,病案分析,嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小。千金云小半夏加茯苓湯。（28） 小半夏湯方： 半夏一升 生姜半斤 上二味，以水七升，煑取一升半，