我國(guó)個(gè)案管理模式應(yīng)用

1、我國(guó)個(gè)案管理模式應(yīng)用1個(gè)案管理模式概述 1.1個(gè)案管理定義 關(guān)于個(gè)案管理的定義，國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者與機(jī)構(gòu)仍在不斷探索與完善。美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)3將個(gè)案管理定義為：個(gè)案管理包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的治療和服務(wù)的合作性程序。該程序通過(guò)與患者的交流并協(xié)調(diào)可利用的資源來(lái)滿足個(gè)人的健康需求，從而促進(jìn)高質(zhì)量的、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（AmericanNurseAsso-ciation，ANA）下轄的美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心4將其定義拓展為“積極地參與到患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇和確定中，提供和協(xié)調(diào)滿足患者需求的全面的醫(yī)療服務(wù)；通過(guò)縮減不必要的或重復(fù)的服務(wù)，促進(jìn)高質(zhì)量的、具有成本效益的結(jié)局”。

2、我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者5認(rèn)為，個(gè)案管理是臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)之一，是一種以患者為中心，包括多學(xué)科參與的照護(hù)方法，對(duì)于高花費(fèi)及高變異性的患者提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護(hù)，包括標(biāo)準(zhǔn)化地利用資源，提供一個(gè)持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，持續(xù)不斷地監(jiān)測(cè)，以達(dá)到事先預(yù)定的目標(biāo)。綜上所述，個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)的方法；是一個(gè)涉及多學(xué)科的程序，其注重各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)和合作，以個(gè)案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點(diǎn)，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)。 1.2個(gè)案管理模式 任何醫(yī)療或護(hù)理模式均聚焦于個(gè)體及群體的健康、疾病或恢復(fù)的需求管理。個(gè)案管理作為新醫(yī)療體制下應(yīng)運(yùn)而生的新型醫(yī)療管理模式，仍在進(jìn)一步發(fā)展中。目前護(hù)理領(lǐng)域中，將個(gè)案

3、管理作為一種護(hù)理模式還是干預(yù)模式的認(rèn)識(shí)仍存在歧義。較認(rèn)可的個(gè)案管理模式主要有兩種6-8。一種為護(hù)理個(gè)案管理模式，也稱為院內(nèi)護(hù)理個(gè)案管理。該模式起源于20世紀(jì)80年代中期的波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心，其借用工程學(xué)和其他領(lǐng)域的規(guī)劃和并發(fā)管理原則，用于改善醫(yī)療護(hù)理結(jié)局，以達(dá)到平衡醫(yī)療支出、過(guò)程及結(jié)局的最終目標(biāo)。這是以患者為中心的護(hù)理的一種拓展和延伸，也是醫(yī)院護(hù)理的重要組成部分，負(fù)責(zé)患者從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。隨著這種模式的廣泛應(yīng)用，一些類似個(gè)案管理計(jì)劃、流程及臨床路徑等的文書也逐漸發(fā)展起來(lái)。第二種模式為發(fā)展于亞利桑那州的杜克森醫(yī)學(xué)中心的社區(qū)個(gè)案管理模式，也稱為院外個(gè)案管理模式。在這種模式下，個(gè)案

4、管理者伴隨高?；颊邚募毙圆》恳恢钡介L(zhǎng)期的社區(qū)單元，他們的服務(wù)對(duì)象主要為長(zhǎng)期慢性病的患者。個(gè)案管理者是患者的合作伙伴，因此，個(gè)案管理者與患者之間的關(guān)系是長(zhǎng)期的，從而實(shí)現(xiàn)了真正意義上的連續(xù)性護(hù)理。 1.3護(hù)理個(gè)案管理模式的內(nèi)涵 在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中，個(gè)案管理模式被認(rèn)為是護(hù)理模式中的一種，是現(xiàn)行整體護(hù)理模式的一種拓展與延續(xù)。美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)9建議，個(gè)案管理者至少應(yīng)擁有注冊(cè)護(hù)士的專業(yè)證書，以擁有碩士學(xué)位或先進(jìn)臨床管理技能的人員為佳；而就專業(yè)知識(shí)和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而言，注冊(cè)護(hù)士也是最重要和有效的個(gè)案管理者的人選。個(gè)案管理者和臨床護(hù)士都有一個(gè)共同宗旨，即提供以患者為中心的護(hù)理，這是確保實(shí)現(xiàn)總體目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這些目標(biāo)包括

5、改善治療效果，患者滿意度，以及促進(jìn)有限的醫(yī)療成本和資源利用的最大化。然而，個(gè)案管理者與臨床護(hù)士卻有著不同的角色職能。臨床護(hù)士更多地關(guān)注患者臨時(shí)的治療需求，尤其是工作時(shí)間內(nèi)的治療需求；而個(gè)案管理者則更偏重于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的運(yùn)作，關(guān)注患者從入院到治療，到出院的整體醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程。另一方面，護(hù)理個(gè)案管理卻又是獨(dú)立的。個(gè)案管理者作為一名護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，有著區(qū)別于責(zé)任制護(hù)士與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的特定職責(zé)10-11。相比于責(zé)任制護(hù)士，個(gè)案管理者的功能主要是負(fù)責(zé)患者住院期間的計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)測(cè)，以及結(jié)局的分析；不僅僅局限于臨床護(hù)理措施，更多地包括一些醫(yī)療措施、方案的計(jì)劃、實(shí)施及檢測(cè)過(guò)程，更強(qiáng)調(diào)的是，通過(guò)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間

6、的溝通與協(xié)作，與患者之間無(wú)縫的信息交流，幫助患者尋求和確定提供最佳實(shí)踐的證據(jù)，并監(jiān)督這些證據(jù)的臨床應(yīng)用。而區(qū)別于病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的突出特點(diǎn)表現(xiàn)在，個(gè)案管理者的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都在于單個(gè)患者的治療效果和結(jié)局，主要領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建和合作，更強(qiáng)調(diào)的是與患者溝通，保證患者在知情同意的情況下，選擇和接受最安全、合理的醫(yī)療、護(hù)理行為。因此，個(gè)案管理者的另一個(gè)重要角色為通過(guò)與多學(xué)科間的及學(xué)科內(nèi)的交流、協(xié)調(diào)與合作，剖析患者的醫(yī)療結(jié)局，為患者尋求可以達(dá)到低成本、高效益的醫(yī)療和護(hù)理路徑，形成最佳實(shí)踐證據(jù)10。因此，個(gè)案管理模式與責(zé)任制整體護(hù)理模式是相輔相成的。整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，為患者身心健康給予全面、系統(tǒng)

7、、整體的護(hù)理。整體護(hù)理在增加患者安全感與歸屬感，提高護(hù)士工作獨(dú)立性、責(zé)任感和成就感，以及加強(qiáng)護(hù)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通等方面起到了積極作用12。而個(gè)案管理則更注重提供給患者無(wú)縫隙的服務(wù)，包括住院期間與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間溝通，與患者共同協(xié)商治療方案的選擇，以及出院后的電話隨訪等，目的在于為患者提供低成本、高效益的服務(wù)，更好地改善醫(yī)療結(jié)局。 2.1我國(guó)現(xiàn)階段急需發(fā)展個(gè)案管理模式來(lái)適應(yīng)新的醫(yī)療體制變化 2.1.1臨床路徑的引入需要個(gè)案管理者進(jìn)行質(zhì)量控制 近年來(lái)，臨床路徑（ClinicalPathway，CP）作為一種新興的臨床診療規(guī)范化管理方式在我國(guó)逐漸興起。它是指醫(yī)院某治療專業(yè)的一組人員，共同針對(duì)某一種疾

8、病或手術(shù)制訂的一個(gè)嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃14。有調(diào)查15顯示，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)同CP這種醫(yī)療模式，認(rèn)為符合我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)，可配合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需求，有利于健康服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)，能夠有效降低成本和運(yùn)用資源，符合我國(guó)“低成本、廣覆蓋”的衛(wèi)生改革政策，可以提供標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理，有利于服務(wù)質(zhì)量的控制與改進(jìn)。張標(biāo)等16的臨床實(shí)踐證明，臨床路徑成效的取得，與個(gè)案管理員的作用是分不開的。一方面，CP的順利實(shí)現(xiàn)需要個(gè)案管理者每天對(duì)全部納入病例進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)在必選項(xiàng)目的完成情況和診斷的準(zhǔn)確性，來(lái)確保CP的質(zhì)量17；另一方面，CP作為個(gè)案管理者的工具，可以幫助縮短住院日和確保服

9、務(wù)質(zhì)量；也可幫助個(gè)案管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因和解決相關(guān)問(wèn)題，更好地提高服務(wù)質(zhì)量18。 2.1.2醫(yī)保預(yù)付制的實(shí)施需要個(gè)案管理者進(jìn)行信息交流 自2008年國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布新醫(yī)改征求意見稿后，上海市衛(wèi)生局于2009年率先在全國(guó)進(jìn)行醫(yī)保預(yù)付制的試點(diǎn)，至2010年共有10家醫(yī)院試行19。醫(yī)保預(yù)付制，全稱總額預(yù)算支付方式，指由地方政府的人保局醫(yī)保辦確定某一衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的總額預(yù)算。面臨新的硬預(yù)算約束，公立醫(yī)院勢(shì)必采取一些策略，如使用價(jià)格低的同類藥品、減少不必要的檢查和化驗(yàn)等，節(jié)約政府的醫(yī)療保險(xiǎn)資金和降低患者開支，達(dá)到正面效應(yīng)。然而，不可避免地，醫(yī)院或醫(yī)生也會(huì)采取其他策略性行為使自己利益

10、最大化。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)中，患者和醫(yī)生間的信息不對(duì)稱現(xiàn)象往往使患者處于劣勢(shì)地位；患者一旦進(jìn)入看病程序，醫(yī)生則具有壟斷力量，憑借著掌握的大量私有信息，誘導(dǎo)或直接為患者開出一些超出醫(yī)保范圍的藥品，以實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)，產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)20。個(gè)案管理者的核心功能為協(xié)助患者在日益專業(yè)化、分散化的醫(yī)療體系中把握方向，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫的信息溝通、協(xié)調(diào)；個(gè)案管理者并不直接建議患者選擇某一特定的治療方式，而是確?；颊咴谕耆橥獾那闆r下做出并理解自己的選擇，可以有效改善醫(yī)患信息不對(duì)稱的現(xiàn)象。陳玉枝等7報(bào)道個(gè)案管理者將在患者出院后，仍持續(xù)追蹤，鼓勵(lì)患者接受治療，與患者保持長(zhǎng)期的合作關(guān)系，這樣也可以迫使醫(yī)生注重并提高服務(wù)質(zhì)量，制止

11、醫(yī)生的某些策略性行為。 2.2國(guó)外大量實(shí)踐證明個(gè)案管理模式具有顯著成效 個(gè)案管理在國(guó)外已經(jīng)擁有30多年的發(fā)展史，其成效得到充分驗(yàn)證。有研究21系統(tǒng)評(píng)價(jià)了個(gè)案管理對(duì)于改善3種常見慢性病，包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）及高血壓的醫(yī)療結(jié)局；結(jié)果顯示，個(gè)案管理模式的干預(yù)對(duì)于降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白及低密度脂蛋白均具有臨床意義；同時(shí)，個(gè)案管理干預(yù)組患者的生活質(zhì)量、滿意度及對(duì)治療的依從性等均高于對(duì)照組。一篇關(guān)于老年人個(gè)案管理干預(yù)的綜述22顯示，個(gè)案管理干預(yù)措施有效降低了患者的住院天數(shù)及再住院率，同時(shí)縮減了醫(yī)療支出。Morgan等23對(duì)心臟疾患進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果得出：接受個(gè)案管理模式干預(yù)組

12、在6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，抑郁程度均低于基線水平，顯著低于對(duì)照組。由此可見，個(gè)案管理的成效包括客觀臨床指標(biāo)、住院次數(shù)、住院日、醫(yī)療費(fèi)用等量性指標(biāo)，以及患者生存質(zhì)量、滿意度、治療依從性及心理狀況等質(zhì)性結(jié)局，這些成效的取得符合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的總目標(biāo)。 2.3國(guó)內(nèi)個(gè)案管理模式逐漸普及，領(lǐng)域及方式有待進(jìn)一步拓寬和提升 個(gè)案管理的概念也逐漸進(jìn)入國(guó)內(nèi)的醫(yī)療系統(tǒng)，最早在中國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)使用。香港1項(xiàng)研究24表明，個(gè)案管理顯著減少了患者對(duì)住院服務(wù)的利用。臺(tái)灣榮名總醫(yī)院于1996年設(shè)置肺癌、肝癌、乳腺癌、大腸癌、口腔癌、子宮癌六大癌癥的個(gè)案管理業(yè)務(wù)，提高了患者的治療依從性及治愈率，提升了患者對(duì)照護(hù)質(zhì)量的滿意

13、度7。內(nèi)地個(gè)案管理剛剛起步，四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院根據(jù)多年臨床路徑的實(shí)施，提出了個(gè)案管理的重要性；深圳市第二人民醫(yī)院乳腺診療中心初步實(shí)施個(gè)案管理，通過(guò)持續(xù)追蹤隨訪，提高了乳腺癌患者治療后的首次復(fù)診率和滿意度，以及治療依從性25-26。當(dāng)前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)創(chuàng)傷后截癱患者、腹膜透析患者、社區(qū)精神分裂患者等，分別探索不同的個(gè)案管理模式，改善了患者生活質(zhì)量、生活自理能力、康復(fù)依從性等客觀醫(yī)療結(jié)局；也從醫(yī)生、?？谱o(hù)士及患者的角度分析了個(gè)案管理的有效性27-29?？v觀現(xiàn)有的個(gè)案管理模式，在全面、全程評(píng)估患者，知識(shí)宣教和技能指導(dǎo)，尤其是出院后隨訪管理和咨詢方面，已逐步建立并完善了相關(guān)流程，取得顯著成果；但仍需

14、在建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，與團(tuán)隊(duì)間的溝通和協(xié)作，監(jiān)督和評(píng)價(jià)醫(yī)生提供與患者所選擇的治療和服務(wù)等方面，有所突破。 3我國(guó)推行個(gè)案管理模式的思考 綜上，國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段新的醫(yī)療體制變化急需開展個(gè)案管理模式；國(guó)外相關(guān)研究與國(guó)內(nèi)的相關(guān)應(yīng)用，可為進(jìn)一步推廣該模式提供有益借鑒，筆者提出以下思考： 3.1需慎重選擇個(gè)案管理的服務(wù)對(duì)象 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并非所有患者都需要個(gè)案管理，主要是針對(duì)一些慢性疾病患者、病重患者或一些外傷、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高的病例。在個(gè)案管理初步運(yùn)行階段，需根據(jù)醫(yī)院特色或便利性及疾病特點(diǎn)等進(jìn)行個(gè)案管理對(duì)象的選擇，如臺(tái)灣榮名醫(yī)院主要針對(duì)癌癥患者推行個(gè)案管理；而四川省人民醫(yī)院則首選乳腺癌患者。 3.2需完善個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)及輔助工具 個(gè)案管理是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的合作、協(xié)調(diào)與溝通的程序，因此，實(shí)施個(gè)案管理模式，必須在科室內(nèi)成立包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等人員在內(nèi)的管理團(tuán)隊(duì)，并確定個(gè)案管理者的身份與地位。實(shí)施個(gè)案管理，還需要完善個(gè)案管理工具，例如：臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)流程，以及出院準(zhǔn)備服務(wù)等，這些工具可以在診療過(guò)程中，通過(guò)持續(xù)循環(huán)的檢測(cè)，并有效運(yùn)用醫(yī)療資源，提高照護(hù)質(zhì)量及降低患者照護(hù)時(shí)產(chǎn)生