腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理要點ppt課件

1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理要點,2,觀念的轉(zhuǎn)變,重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)從2006年“營養(yǎng)支持” 的概念-“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） vs 腸外營養(yǎng)（PN） 哪一個護(hù)理工作量大,3,如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng) 這個重危病人就有救了 Mette m.berger,MD,PH.D,DEAA A 10-year survey of nutritional support In A surgery ICU:1986-1995 Nurtrition 13;1997(10):870-877,4,護(hù)士的責(zé)任,在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施過程中，進(jìn)行周密的監(jiān)測與護(hù)理十分必要，這樣可以及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生，并觀察營養(yǎng)治療

2、是否達(dá)到預(yù)期的目的。 在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施過程中，護(hù)士的責(zé)任是： 對營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測 對營養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測 對病人，家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢 蔣朱明腸內(nèi)營養(yǎng),5,危重病人EN治療的護(hù)理管理,危重病人EN途徑的選擇 危重病人EN喂養(yǎng)的方式 危重病人EN并發(fā)癥的預(yù)防,6,危重病人EN途徑的選擇,營養(yǎng)途徑的改變 20世紀(jì)70年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)時首選靜脈營養(yǎng) 20世紀(jì)80年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng) 20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功能，使用它 當(dāng)前：隨著EN給予途徑的建立、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和輸注技術(shù)的進(jìn)步，使重癥患者在胃腸功能障礙的情況下進(jìn)

3、行EN成為了現(xiàn)實。 “如果能夠使用腸內(nèi)營養(yǎng)就盡量使用它” 已經(jīng)成為營養(yǎng)支持治療的一個格言,7,危重病人EN途徑的選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)可根據(jù)病人的具體情況采用以下幾種途徑進(jìn)行： 1、經(jīng)鼻胃管途徑 適用于短期營養(yǎng)支持的病人。 優(yōu)點：簡單、易操作 缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的 發(fā)生率增加 2、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 適用于有胃反流或肺誤吸 風(fēng)險的病人。 優(yōu)點：使返流與誤吸的發(fā)生率降低， 病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。 缺點：要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓 不宜過高,8,危重病人EN途徑的選擇,3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG） 適用于昏迷、食道 梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。 優(yōu)點：

4、去除了鼻管； 減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥； 可長期留置營養(yǎng)管。 4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ） 適用于有誤吸 風(fēng)險、胃動力障礙等需要胃腸減壓的重癥病人。 優(yōu)點：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外； 減少了返流與誤吸風(fēng)險； 在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓； 可長期留置,9,危重病人EN途徑的選擇,推薦意見： 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng) 胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006,10,經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng) 理想的途徑,鼻空腸管途徑 - 需要腸內(nèi)營養(yǎng)6周以內(nèi) 空腸造口途徑 - 手術(shù)中或內(nèi)

5、鏡造口置管，長期應(yīng)用6周 內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口+空腸置管 - 適合十二指腸梗阻、胰腺炎病人 反流、誤吸的發(fā)生率降低，病人耐受好,11,管飼喂養(yǎng)的方式,推注 - 增加護(hù)士工作量 間歇性重力滴注 - 速度不易控制 營養(yǎng)泵持續(xù)輸注,12,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較,優(yōu)點,缺點,適應(yīng)證,一次性輸注,操作簡單,胃腸道并發(fā)癥多,僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者,間歇性重力滴注,操作簡單患者有較多的活動時間,胃腸道并發(fā)癥仍較多,適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者,連續(xù)輸注,胃腸道并發(fā)癥最少,營養(yǎng)吸收最好,活動時間少,危重病人及空腸造口的患者,13,大多數(shù)情況下建議使用 ： 營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方式進(jìn)行管飼喂養(yǎng) 可以精確控制輸注速度和輸

6、注量。 避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥,管飼喂養(yǎng)的方式,14,輸注泵顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,100位通過經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口（PEG）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，隨機分為兩組采用兩種方式輸注1,1. Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral

7、 ,2003,May-Jun;27(3):216-9,15,持續(xù)性滴注的優(yōu)點,可以精確控制輸注速度和輸注量 較低的胃儲留和肺誤吸風(fēng)險。 避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥（惡心， 嘔吐、腹瀉） 更容易提供大量營養(yǎng)液 減少護(hù)理工作量 更為安全和容易耐受,16,監(jiān)測EN耐受性,在ICU中，無需根據(jù)腸道運動的證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開始EN (E級) 應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者對EN的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查、排氣排便情況確定）；避免不恰當(dāng)終止。 （E級） 胃殘余量500ml時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN （B級） 應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險；應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險的措施 （E級）

8、 ASPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南2009,17,監(jiān)測EN耐受性,影響耐受性的因素 - 輸注速度 - 營養(yǎng)液溫度 - 營養(yǎng)液濃度 提高EN耐受性的措施（速度、溫度、濃度） - 通過重力或使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵勻速滴注。 - 開始時滴注速度較慢，為40-60毫升/小時。 - 6小時后，檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。 - 如病人無不適，可每12-24小時增加250毫升，最大速度為100-125毫升/小時,18,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,返流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 推薦意見3： 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最 好達(dá)到3045度。（D級） 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南20

9、06,19,降低誤吸危險的措施,床頭抬高30-45 你做到了嗎,20,降低誤吸危險的措施,對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高30-45 （C級） 對于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給予EN (D級) 對于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運動的藥物 ，如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮） （C級） 可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng) （C級） ASPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南2009,21,吸入性肺炎的預(yù)防原則,一 正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理 三 預(yù)見性護(hù)理發(fā)現(xiàn),22,一 正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,原則 管端離幽門越遠(yuǎn)，誤吸的發(fā)

10、生率越低 經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)理想的途徑,23,二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理,持續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度） 遵守管飼藥物原則 正確掌握EN時機 定時監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況,24,二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理,持續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度） - 減少并發(fā)癥（返流、誤吸） - 預(yù)防腹脹、腹瀉 - 增強對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,25,二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理,遵守管飼藥物原則 通過喂養(yǎng)管給藥的步驟 - 暫時停止輸注營養(yǎng)液。 - 用15-30毫升生理鹽水或滅菌水沖洗管道。 - 用注射器注入藥液。 - 再次用15-30毫升生理鹽水或滅菌水沖洗管道。 - 打開調(diào)速開關(guān)繼續(xù)喂養(yǎng)。 注意 - 不要將藥物

11、直接加入營養(yǎng)液中給藥。 - 藥物引起營養(yǎng)液性狀改變，凝結(jié)，導(dǎo)致堵管。 - 藥物和營養(yǎng)液配伍不當(dāng)，導(dǎo)致藥物吸收下降,26,二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理,正確掌握EN時機 注意觀察腸功能恢復(fù)的指標(biāo) - 有無嘔吐 - 腸鳴音是否恢復(fù) - 腹部檢查是否有膨隆 - 胃內(nèi)殘留物量,27,二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理,定時監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量。 - GRV200ml，誤吸危險增高至25-40% - GRV200ml，應(yīng)暫停輸入或降低輸注速度 - GRV200ml，可維持原速 - GRV100ml，增加20ml/h 中

12、華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006,28,三 預(yù)見性護(hù)理發(fā)現(xiàn),檢查氣管插管的氣囊是否充足 觀察痰液中是否混有營養(yǎng)液 病人出現(xiàn)泡沫痰,29,吸入性肺炎的處理,發(fā)現(xiàn)誤吸，停止腸內(nèi)營養(yǎng) 調(diào)整體位，吸凈口腔和咽喉部殘余物 有氣管插管或切開的病人立即從氣管內(nèi)吸出 液體或食物顆粒,30,吸入性肺炎的護(hù)理,清醒病人拍背，鼓勵咳痰 進(jìn)行氣管鏡灌洗，清除食物殘渣 同時靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎 密切觀察肺部情況,31,總 結(jié) EN的護(hù)理原則-輸注護(hù)理,腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管建議每日要更換 控制輸注速度從低到高：一般40_60ml/hr到 120_150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可 從20-30ml/hr開

13、始 控制輸注濃度也要由低到高 要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度；最好常溫下使用， 不建議加熱；加熱只是局部 ，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。 并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注 胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應(yīng)取頭高30- 45臥位，定時檢查胃儲留，以減少誤吸發(fā)生率,32,EN的護(hù)理原則-管道護(hù)理,妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此選擇要適合長度的管路 胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔2-3日更換1次 定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4-6小時用溫水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日輸注完畢，應(yīng)要沖洗管道。 如需通過管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少20-30毫升清水），以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效，進(jìn)而堵塞管路。 若需要檢查胃潴留,其前后也要沖洗管路. 如果暫時不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負(fù)壓鼓,33,腸內(nèi)營養(yǎng)堵管的原因,營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)凝固 注入藥物溶解不徹底 沖洗不及時 堵管造成的后