主動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜置換術(shù)論文

1、主動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜置換術(shù)論文【摘要】目的探討重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）瓣膜置換術(shù)肥厚心肌的保護(hù)方法。方法14例重度AS患者行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，采用經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口直接持續(xù)灌注，首次灌溫41氧合血高鉀停搏液，待心臟停跳充分后使用冷41氧合血低鉀停搏液持續(xù)灌注。開放升主動(dòng)脈前主動(dòng)脈根部灌溫血35min。應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，采用常規(guī)超濾濾出多余液體及鉀。結(jié)果自動(dòng)復(fù)跳9例，20Ws除顫1次后復(fù)跳2例，除顫3次后復(fù)跳3例。停機(jī)時(shí)血鉀（5.200.39）mmol/L。無嚴(yán)重心律失常發(fā)生，術(shù)后22d院內(nèi)死亡1例，為嚴(yán)重心功能不全。其余痊愈出院，隨訪131個(gè)月，效果良好。結(jié)論溫血高鉀誘導(dǎo)冷血低鉀持續(xù)灌注溫血灌

2、注為AS患者進(jìn)行了良好的心肌保護(hù)，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉及常規(guī)超濾，可避免高血鉀及水腫的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈瓣狹窄；瓣膜置換；心肌保護(hù)；含血心臟停搏液；超濾 MyocardialProtectionforPatientswith SevereAorticStenosisinAorticValveReplacement ZHAOFeng-hua,QIHong-wei，WUMing-ying,WANGLi-fang, MENGGe,ZHAOJian-gang,CUIHua-nan,ZHOUZi-qiang (TheCardiovascularCenter，TheAffiliatedTongr

3、enHospitalof TheCapitalMedicalUniversity，Beijing100730，China) Abstract:OBJECTIVETheprotectivemethodsofhypertrophicmyocardiuminthesevereaorticvalvestenosis(AS)patientswerestudiedtoimprovetheeffectsofaorticvalvereplacement(AVR)inthesepatients.METHODSThemethodsofmyocardiumprotectionin14ASpatientsunderg

4、oingAVRwereanalyzed.Bloodcardioplegicsolution(4partsbloodto1partSt.Thomass)orwarmbloodwasadministereddirectlyintothecoronaryostia.First,warm-bloodcardioplegia(potassium20mmol/L)wasperfused.Then,cold-bloodcardioplegia(potassium8mmol/L)wasperfusedcontinuously.Warmbloodwasadministeredfor3to5minutestoth

5、eascendingaortabeforeunclampingtheaorta.Theexcrescentwaterandpotassiumwastreatedwithsodiumbicarbonate,diureticandconventionalultrafiltration.RESULTSTheheartre-beatautomaticallyattheendofcardiopulmonarybypass（CPB）in9cases,5casesweredefibrillatedat20W/S.Bloodpotassiumwas（5.200.39）mmol/LwhenCPBwastermi

6、nated.Therewasnoseriousarythmiaaftertheoperation.Onepatientdiedinhospitalbecauseofsevereheartfailure.Alloftheotherpatientsdischargedhospitalandwerefollowed1to31monthswithgoodresults.CONCLUSIONWarm-bloodwithhighpotassiuminduction,cold-bloodwithlowpotassiumcontinuousperfusionandterminalwarm-bloodperfu

7、sionprovidegoodmyocardialprotectiontoASpatients.Thehighlevelofpotassiumandedemacouldbeavoidedbycombinedusingofdiuretic,sodiumbicarbonateandconventionalultrafiltration. Keywords：Aorticstenosis;Valvereplacement;Myocardialprotection;Bloodcardioplegia;Ultrafiltration 主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）時(shí)左心室向主動(dòng)脈排血阻力增加，引起左心室壓力增加并出

8、現(xiàn)向心性肥厚，而主動(dòng)脈壓力降低，可發(fā)生呼吸困難、心絞痛、暈厥等典型臨床表現(xiàn)，若不進(jìn)行治療，患者病情進(jìn)行性加重，可危及生命。目前，人工瓣膜置換術(shù)是治療成人AS的主要方法。肥厚心肌代謝狀態(tài)為無氧代謝，心肌更易于發(fā)生缺血再灌注損傷1。因此術(shù)中良好的心肌保護(hù)極為重要。 1資料與方法 1.1臨床資料2006年1月至2008年7月在體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass,CPB）下行人工主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的AS患者14例，其中男性7例，女性7例，年齡1963（46.5412.56）歲。均有心悸、心絞痛、暈厥等典型臨床癥狀。NYHA心功能分級(jí)：級(jí)3例，級(jí)8例，級(jí)3例。心電圖：左室高電壓7例；超聲心

9、動(dòng)圖：左室舒張末直徑（55.9412.11）mm,左室收縮末直徑（38.9212.22）mm，室間隔厚度（13.052.35）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）（58.5413.67）%，術(shù)前跨瓣壓差（94.7328.95）mmHg，術(shù)后跨瓣壓差（26.6713.32）mmHg。二葉化畸形2例，主動(dòng)脈瓣及瓣上狹窄1例，瓣膜鈣化性心臟病2例，7例合并二尖瓣病變，2例合并冠心病。 1.2方法手術(shù)采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，中度低溫（2930）、中度血液稀釋（Hct0.200.24）、CPB下進(jìn)行。氧合器為Medos7000，心肌保護(hù)裝置為Vision型血液停搏液灌注裝置。全身肝素化ACT400s，常規(guī)建立C

10、PB，主動(dòng)脈、右房插腔房管或上、下腔靜脈插管，經(jīng)右上肺靜脈建立左心引流，轉(zhuǎn)機(jī)起動(dòng)盡量做到平穩(wěn)，升主動(dòng)脈阻斷前，避免血壓、溫度驟降，防止左室脹，避免室顫；升主動(dòng)脈阻斷后，于主動(dòng)脈瓣環(huán)上1.5cm橫行切開主動(dòng)脈經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口直接持續(xù)灌注41氧合血停搏液，首次灌溫（3334）41氧合血高鉀停搏液（20mmol/L），流量7080ml/min，灌注壓80mmHg，待心臟停跳充分后使用冷41氧合血低鉀停搏液（K8mmol/L），流量3040ml/min持續(xù)灌注，同時(shí)心包腔置冰泥降溫保護(hù)心肌。均采用進(jìn)口雙葉機(jī)械瓣。開放升主動(dòng)脈前主動(dòng)脈根部灌溫血（3435）35min，監(jiān)測血清鉀（維持在4.85.6m

11、mol/L）、血?dú)獾葷M意后，開放升主動(dòng)脈恢復(fù)心臟灌注，輔助停機(jī)。CPB中常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，采用常規(guī)超濾濾出多余液體及K。 2結(jié)果 CPB時(shí)間96336（172.0864.79）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間57190（122.2245.19）min。開放升主動(dòng)脈自動(dòng)復(fù)跳9例，20Ws除顫1次后復(fù)跳2例，除顫3次后復(fù)跳3例。停機(jī)時(shí)血壓（104.387.92）mmHg/（59.317.00）mmHg，血鉀（5.200.39）mmol/L，血?dú)鉂M意。術(shù)后6例應(yīng)用腎上腺素，最大用量（0.0720.042）g/(kgmin)，13例應(yīng)用多巴胺，最大用量（6.322.82）g/(kgmin)。術(shù)畢無嚴(yán)重心

12、律失常發(fā)生，呼吸機(jī)輔助時(shí)間（76.65188.07）h，ICU停留時(shí)間為（114.55204.89）h。術(shù)后22天院內(nèi)死亡1例，為嚴(yán)重心功能不全，與心肌保護(hù)無明顯關(guān)系。其余痊愈出院，隨訪131個(gè)月，效果良好。 3討論 AS常引起左心室壓力和（或）容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心室腔擴(kuò)大或心肌肥厚，影響心功能，若不進(jìn)行治療，患者病情進(jìn)行性加重，可危及生命。目前，心臟瓣膜置換術(shù)已成為治療成人AS的主要方法。大量臨床觀察證明，由于心肌肥厚可導(dǎo)致心肌不同程度的缺血纖維化和心臟舒縮功能障礙，術(shù)后死亡率高，并發(fā)癥多2-3。肥厚心肌對缺血再灌注更不耐受， 因此在AS人工瓣膜置換術(shù)中心肌保護(hù)對手術(shù)的療效具有重要意義。臨

13、床上盡管手術(shù)操作很成功，但因AS可導(dǎo)致左室壁、室間隔高度肥厚，心臟停搏液不易使肥厚的心肌完全松弛，造成術(shù)中心肌保護(hù)欠佳，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心律失常、低心排綜合征，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。本組病例在手術(shù)時(shí)，采用阻斷升主動(dòng)脈后，切開主動(dòng)脈經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈竇直接持續(xù)灌注溫冷血心臟停搏液，開放前主動(dòng)脈根部順灌溫血的方法，使心臟自動(dòng)復(fù)跳率大大提高，降低了低心排的發(fā)生率。溫氧合血心停搏液既可增加阻斷循環(huán)期間心肌能量儲(chǔ)備，又可變無氧代謝為有氧代謝，避免了低溫、缺血性再灌注損傷4-5。冠狀動(dòng)脈開口持續(xù)灌注可保證肥厚心肌灌注均勻，達(dá)到完全松弛的狀態(tài)。開放前溫血灌注，可沖洗掉心肌酸性代謝產(chǎn)物，并有比較好的緩沖能力，可為心肌提供

14、大量ATP，為心臟復(fù)跳打下基礎(chǔ)，從而保證了心肌細(xì)胞逐步適應(yīng)過程，大大地提高了心臟自動(dòng)復(fù)跳率。 持續(xù)灌注含鉀停搏液可使晶體和K過多地進(jìn)入體內(nèi)，有可能引起組織水腫及高血K。但此時(shí)機(jī)體對K的處理能力亦增強(qiáng)，配合應(yīng)用利尿劑、堿性藥物及胰島素，可避免高血K。我們在臨床中同時(shí)應(yīng)用常規(guī)超濾，可濾出過多的水分及K，既提高了術(shù)后的膠滲壓，又使血鉀濃度維持在正常水平。復(fù)溫時(shí)復(fù)查血?dú)?、Hb、血鉀等，若血鉀6mmol/L，根據(jù)結(jié)果可給與胰島素、碳酸氫鈉、速尿、超濾等進(jìn)行處理；若Hb7.0g/L，進(jìn)行超濾或加入懸浮紅細(xì)胞；停機(jī)時(shí)，使血鉀控制在（5.200.39）mmol/L，Hb達(dá)到7.08.0g/L。維持良好的內(nèi)環(huán)境

15、是手術(shù)成功的重要因素。 傳統(tǒng)的瓣膜置換手術(shù)于心包腔內(nèi)置冰泥，降低心肌溫度，我們于術(shù)中沿用傳統(tǒng)方法。近期文章報(bào)道6，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中，用冰泥降溫并不能加強(qiáng)晶體停搏液的心肌保護(hù)作用，Tn-T及CKMB無明顯區(qū)別。和含血心肌保護(hù)液的對比研究尚未見報(bào)道。 Natsuaki等7發(fā)現(xiàn)，順行灌注結(jié)合持續(xù)逆行灌注停搏液比單純順灌法的CKMB及乳酸脫氫酶更低，認(rèn)為灌注方法、左室壁厚度和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是圍手術(shù)期心肌損傷獨(dú)立的預(yù)測因素，聯(lián)合順灌及持續(xù)逆灌可能是良好心肌保護(hù)的重要因素。臨床中持續(xù)逆灌操作較復(fù)雜，且有損傷冠狀靜脈竇的危險(xiǎn)。為了主動(dòng)脈瓣置換操作方便及排出主動(dòng)脈根部的氣體，Ascione等8在間斷順灌冷血停

16、搏液的基礎(chǔ)上，于開放升主動(dòng)脈前經(jīng)冠狀靜脈竇灌注溫血停搏液，除了增加右室的三磷酸腺苷外，對乳酸無影響，Tn-I無明顯差異，臨床效果也無差別。 綜上所述，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口直接持續(xù)灌注溫血高鉀冷血低鉀心肌保護(hù)液，開放升主動(dòng)脈前主動(dòng)脈根部灌注溫血（3435）的灌注技術(shù)對AS瓣膜置換術(shù)患者具有良好的心肌保護(hù)作用。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉及常規(guī)超濾，可避免高血鉀及水腫的發(fā)生。 【參考文獻(xiàn)】 1ZhuYC,ZhuYZ,SpitznagelH,etal.Substratemetabolism,hormoneinteraction,andangiotensin-convertingenzymeinhibit

17、orsinleftventricularhypertrophyJ.Diabetes,1996,45(Suppl1):S59-65. 2KirklinJW,Banett-BoyesBG.CardiacSurgeryM.NewYork:JohnWilley&SonsInc.,3rdedition.ElsevierScience.2003.554-656. 3梅舉，張寶仁，朱家麟，等.心臟瓣膜病巨大左室的外科治療經(jīng)驗(yàn)J.中華胸心血管外科雜志，1994,10(4)：289-292. 4SellkeFW,ShafiqueT,JohnsonRG,etal.Bloodandalbumincardiopleg

18、iaendothelium-dependentmicrovascularresponsesJ.AnnThoracSurg,1993,55(4):977-985. 5WilliamsWG,RebeykaIM,TibahiraniRJ,etal.Warminductionbloodcardioplegiaintheinfant.AtechniquetoavoidrapidcoolingmyocardialcontractureJ.JThoracCardiovascSurg,1990,100(6):896-901. 6BraathenB,VengenOA,TonnessenT.Myocardialc

19、oolingwithice-slushprovidesnocardioprotectiveeffectsinaorticvalvereplacementJ.ScandCardiovascJ,2006,40(6):368-373. 7NatsuakiM,ItohT,OkazakiY,etal.RiskfactorsassociatedwithperioperativemyocardialdamageinpatientswithsevereaorticstenosisJ.JCardiovascSurg(Torino),2004,45(3):271-277. 8AscioneR,SuleimanSM,AngeliniGD