妊娠高血壓疾病課件

1、妊娠高血壓疾病,診斷,妊娠高血壓 妊娠時初診血壓140/90mmHg、無蛋白尿、產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常、產(chǎn)后才能最終診斷、可能有子癇前期的其他征兆（如上腹部不適或血小板減少癥） 子癇前期 最低標(biāo)準(zhǔn) 孕20周后血壓140/90mmHg、蛋白尿300mg/24h或定性試驗1+ 確診標(biāo)準(zhǔn) 血壓160/110mmHg、蛋白尿2.0g/24h或定性試驗2+、血清肌酐1.2mg/dl（除非以前即已升高）、血小板10萬/mm3、毛細(xì)血管病性溶血（LDH升高）、ALT或AST升高、持續(xù)性頭痛或視覺障礙、持續(xù)性上腹痛 子癇 子癇前期女性發(fā)生的其他原因無法解釋的抽搐 疊加性子癇前期（在慢性高血壓基礎(chǔ)上） 高血壓

2、孕婦新發(fā)蛋白尿300mg/24h、但孕20周前無蛋白尿、孕20周前有高血壓和蛋白尿的孕婦其蛋白尿或血壓的突然升高或血小板10萬/mm3 慢性高血壓 妊娠前高血壓140/90mmHg或妊娠20周前即診斷 妊娠20周后初次診斷的高血壓產(chǎn)后12周仍持續(xù)存在,2004年第六版婦產(chǎn)科學(xué)將妊娠高血壓疾病分為：妊娠期高血壓、子癎前期(包括輕度、重度) 子癎、慢性高血壓并發(fā)子癎前期、妊娠合并慢性高血壓 以前SBP升高30mmHg或DBP升高15mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已不用. 證據(jù)表明，該類患者預(yù)后并不差，需要密切觀察，不在被列入觀察對象,妊娠高血壓,血壓140/90mmHg 無蛋白尿 產(chǎn)后12內(nèi)恢復(fù) 妊娠后

3、半期升高不處理，較危險，尤其對于胎兒 1985年Chesley報道，在明顯蛋白尿出現(xiàn)之前，有10%的子癇性抽搐發(fā)生,子癇前期,繼發(fā)于血管痙攣和內(nèi)皮活化所致器官灌注減少的妊娠特異性綜合征 蛋白尿 出現(xiàn)較晚、腎小球病變明顯時 尿蛋白300mg/24h、隨機(jī)尿+（30mg/dl,心血管改變,后負(fù)荷（與血壓增高有關(guān)）、前負(fù)荷（病理性減少的妊娠高容量、靜脈晶體溶液的醫(yī)源性增加、內(nèi)皮激活導(dǎo)致液體進(jìn)入細(xì)胞外） 血液動力學(xué) 心輸出量顯著減少、外周阻力顯著增加 大量液體可使正常的左室充盈壓升高，使原本正常的心輸出量高于正常 血容量 正常妊娠末期血容量約5000ml、非孕期為3500ml 子癇時增加的1500ml

4、血容量全部或大部缺如（血管痙攣、血管滲透性增加） 子癇前期沒有這么明顯、妊娠高血壓血容量正常 子癇對正常補(bǔ)液及失血均比較敏感,血液學(xué)改變,凝血 是結(jié)果、不是病因 1/3凝血酶時間延長、FDP正常 血小板減少 10萬/mm3結(jié)束妊娠指征 與病情嚴(yán)重程度、子癇前期發(fā)病至分娩的時間間隔和血小板記數(shù)的頻率有關(guān) 產(chǎn)后35天開始恢復(fù) 微血管病性溶血,腎臟,腎灌注和腎小球濾過率下降 大多數(shù)是由于血漿容量降低引起 血管嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致的內(nèi)在腎病變引起血肌酐數(shù)倍上升 尿鈉濃度異常升高提示腎臟有內(nèi)在病因 蛋白尿 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、腎小管損害,肝臟,肝小葉周邊的門靜脈周圍出血壞死是血漿肝酶升高的最可能原因，可造成

5、肝包膜下血腫 HELLP綜合征（20%） 溶血、肝酶升高、血小板減少 5%發(fā)生腎衰 再次妊娠不良結(jié)局增加,腦,水腫、充血、局部壞死、血栓、出血 子癇水腫發(fā)生率10% 視覺障礙 黑朦（枕葉有廣泛的低密度區(qū)） 失明（4h8天可完全恢復(fù)） 視網(wǎng)膜脫落（往往一側(cè)、一周恢復(fù)） 腦水腫 嗜睡、意識錯亂、視覺模糊、昏迷,子宮胎盤灌注,急性動脈粥樣硬化 內(nèi)皮損傷、血漿成分蓄積于血管壁、肌內(nèi)膜細(xì)胞增生和中層壞死,病理生理,血管痙攣 對血管收縮物質(zhì)的反應(yīng)性增加 前列腺素E2、前列環(huán)素減少、血栓素增加 一氧化氮減少（血管舒張因子） 遺傳特質(zhì) 免疫因素 阻止胎盤上抗體結(jié)合抗原位點的信息可能受到損傷時 炎癥因素 內(nèi)皮細(xì)

6、胞激活 促進(jìn)凝血、對血管收縮劑的敏感性提高,高危因素,精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者； 寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時； 年輕初孕婦或高齡初孕婦； 有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦； 貧血、低蛋白血癥者； 體重指數(shù)大于0.24者； 子宮張力過高者（如雙胎、羊水過多、巨大兒及葡萄胎）； 家族中有高血壓史,臨床,高血壓（小動脈痙攣、舒張壓更可靠） 核心 應(yīng)控制在150或160/100或105mmHg 蛋白尿 加重的標(biāo)志 特征性腎小球損害 300mg/24h或6h隨機(jī)尿100mg/dl 體重增加（異常的體液潴留） 可作為首發(fā)癥狀 頭痛 第一次子癇驚厥前可有嚴(yán)重的頭痛 上腹痛 嚴(yán)重

7、指標(biāo)、驚厥即將發(fā)生、肝缺血、水腫或出血（肝被膜被牽拉） 視覺異常 預(yù)后不良征象 驚厥即將發(fā)生征象 頭痛、視覺異常、上腹痛,住院觀察,每日清晨測體重 出入量的觀察 仔細(xì)查體 每天注意臨床征象的發(fā)展 頭痛、視覺異常、上腹痛 體重的變化、腹圍的測定、心肺的聽診 測血壓、宮高、子宮張力 測定血肌酐、紅細(xì)胞壓積、血小板、肝酶（間隔根據(jù)血壓嚴(yán)重程度而定） 胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測 B超測定（BPD、FL、A/B、PI、RI、AFI） 胎盤功能 胎心監(jiān)護(hù),輔助檢查,血常規(guī)、血粘度檢查 測定 Hb、血細(xì)胞比容、血漿粘度、全血粘 度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血漿粘度 大于1.6和血細(xì)胞容積0.35，提示血粘度增

8、 加及血液濃縮存在。血小板計數(shù)是反應(yīng)妊高 征程度的最敏感的指標(biāo),尿液檢查,尿量 10001600ml/24h，每小時30ml 蛋白尿 尿蛋白g/24h提示妊高征病情嚴(yán)重 尿比重 尿比重1.020提示尿液濃縮及血液濃縮 尿沉渣 上皮細(xì)胞管型可見于先兆子癇和子癇,肝腎功能與電解質(zhì)檢查,測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝腎功能受損情況 血電解質(zhì)、CO2結(jié)合力的測定可了解組織的缺氧狀態(tài)及早發(fā)現(xiàn)酸中毒,凝血功能的測定,重度妊高征患者應(yīng)測定血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原和D-二聚體 等，了解有無凝血功能異常,眼底檢查,眼底改變是反映妊高征嚴(yán)重程度的一項重 要標(biāo)志。 眼底的主要表現(xiàn)為視

9、網(wǎng)膜小動脈痙攣，動 靜脈管徑之比可由正常的2:3變?yōu)?:2、1:3或1:4,可見反光增強(qiáng)、絮狀滲出物。 嚴(yán)重者有視網(wǎng)膜水腫、出血、剝離；導(dǎo)致患者視物模糊或失明,其他檢查,心電圖、心功能檢查、心電監(jiān)護(hù)、Mp妊高征監(jiān)測系統(tǒng) 、胸片、 24h動態(tài)血壓可了解心肺功能狀態(tài)，指導(dǎo)治療，同時應(yīng)常規(guī)行胎兒胎盤功能、胎兒宮內(nèi)安危狀況、臍血流、胎心監(jiān)護(hù)及胎兒成熟度檢查,妊高征對母兒影響 對孕產(chǎn)婦的影響 妊高征心臟病 胎盤早剝 肺水腫 凝血功能障礙 腦出血 急性腎功能衰竭 HELLP綜合征 低蛋白血癥 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后循環(huán)衰竭,二）對胎兒的影響 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 死胎、死產(chǎn) 早產(chǎn) 新生兒窒息 新生兒死亡

10、,治療,目標(biāo) 在對母體和胎兒損害最小的前提下，結(jié)束妊娠 娩出以后能健康成長的嬰兒 徹底恢復(fù)母體健康,妊高征的治療 (一)治療原則 解痙降壓為基礎(chǔ)，適當(dāng)擴(kuò)容治療，改善微循環(huán)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 加強(qiáng)母胎監(jiān)測，確保母胎安全。 促胎兒生長，促胎肺成熟，適時終止妊娠,降低圍產(chǎn)兒死亡率,一般治療,加強(qiáng)孕期保健 對有妊高征好發(fā)因素的孕婦應(yīng)嚴(yán)密隨訪，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。 臥床休息 應(yīng)囑左側(cè)臥位，每天1012h。 飲食 應(yīng)攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)充鐵和鈣，不嚴(yán)格限鹽，以免影響食欲和發(fā)生低鈉血癥，但全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。 避免常規(guī)使用利尿劑,妊娠高血壓的處理 休息為主，減少日間活動；每日臥床休息1012h

11、； 產(chǎn)前檢查每周12次； 每日測血壓3次，尿蛋白檢查1次，隔日測體重； 不用降壓藥； 加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)情況； 建議住院觀察； 37周后可終止妊娠； 小劑量鎮(zhèn)靜劑,子癇前期的治療 應(yīng)住院治療，治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，合理擴(kuò)容及利尿，適時終止妊娠 1. 解痙 是子癇前期治療的主要方法，可 以解除全身小動脈痙攣，緩解高血壓癥狀， 控制和預(yù)防子癇的發(fā)作,硫酸鎂是首選的解痙藥物 作用機(jī)制: 抑制運動神經(jīng)末梢與肌肉交接處Ca2+及乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)。 降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及腦細(xì)胞耗氧量，抑制抽搐發(fā)生。 降低對血管緊張素的反應(yīng)性。 促使血管內(nèi)皮PGI2合成，減少內(nèi)皮素的產(chǎn)生。 解除子宮胎

12、盤血管痙攣,硫酸鎂藥理作用： 硫酸鎂注入體內(nèi)后血鎂濃度的高低，依據(jù)藥物在體內(nèi)的分布和腎臟排出鎂離子量而改變。 4g MgSO4靜脈注射 15分鐘內(nèi)血鎂濃度達(dá)2mmol/L，但很快下降至1.21.6 mmol/L，1.5 h后50MgSO4轉(zhuǎn)運至骨和其他細(xì)胞內(nèi) 4h左右50輸注的MgSO4有腎臟排出。 1 g/h硫酸鎂不能維持有效的血鎂濃度,硫酸鎂的毒副反應(yīng)： 有效血鎂濃度1.73mmol/L 中毒血鎂濃度 3mmol/L 血鎂濃度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚 至呼吸心跳停止 其他：面部灼熱感、惡心嘔吐,非常接近,硫酸鎂應(yīng)用注意事項,監(jiān)測膝反射，呼吸16次/分,尿量25ml/h， 詢問患者的感

13、覺，有否呼吸困難、肢體肌肉軟弱無力、復(fù)視、語言不清。 膝反射消失，立即停藥，靜注葡萄糖酸鈣1g 腎功能不良而少尿者，應(yīng)適當(dāng)減量。 慎用呼吸抑制劑，心肌病、心臟傳導(dǎo)阻滯或心瓣膜病變者慎用。 注意體重與劑量的關(guān)系,硫酸鎂用藥方案： 用藥劑量國內(nèi)外差異較大，國內(nèi)劑量低。 方案 ： 硫酸鎂15 g+5%GS1000ml , 以2.00.3/h滴速；停滴6小時后酌情肌注硫酸鎂5 g，一天總量20g，次日重復(fù)給藥。 適用于在院外已接受硫酸鎂治療或者輕中度妊高征,方案： 先靜脈輸液快速滴入硫酸鎂2.5g，以 后繼續(xù)按方案治療。 適用于重度妊高征、子癇前期,方案 ： 先肌注硫酸鎂5g，以后繼續(xù)按方案治療。 適

14、用于重度妊高征子癇前期,方案： 先靜脈注射硫酸鎂4g+5% GS 20ml， 推注要慢，時間大于5分鐘，必要時可同 時肌注硫酸鎂5g，然后繼續(xù)治療同方案。 適用于子癇,方案V： 先靜脈輸液快速滴入硫酸鎂2.5g，靜脈滴注硫酸鎂g+5% GS 500ml。 適用于輔助其他治療者,硫酸鎂濃度,血漿硫酸鎂濃度 47mEq/L有效血鎂濃度，可控制抽搐 達(dá)到10mEq/L，膝腱反射消失 超過10mEq/L，呼吸受到抑制 12mEq/L，呼吸麻痹，呼吸消失 腎功能受損時，血肌酐1.3mg/dl，硫酸鎂維持量減半,2. 鎮(zhèn)靜 （1）地西泮（安定） 作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛及催眠作用，用于輔助硫酸

15、鎂治療。 途徑：靜脈迅速進(jìn)入中樞，生效快，維持時 間短。 口服吸收快，1 h達(dá)峰濃度。 肌注生效慢，維持時間長。 副作用：胎兒心率減慢、出生后Apgar 評分低、高膽紅素血癥、肌張力低。在4h內(nèi)娩出者慎用,2）哌替啶（度冷丁） 作用：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，用于妊高征產(chǎn)時宮縮痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛。 劑量與途徑：肌肉注射100 mg, 1020 min起效， 11.5h 達(dá) 峰濃度，鎮(zhèn)痛時間34h。 副作用：抑制呼吸，新生兒窒息。 其他：與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑,抗膽堿藥物,作用機(jī)制 解痙 阻斷受體、不阻斷受體、 降低血粘度 改善微循環(huán) 抑制大腦皮層 興奮呼吸中樞、減少呼吸道分泌物、對頻繁抽搐及呼吸衰竭者效果良

16、好 提高血漿滲透壓 起到內(nèi)輸血作用 用法 510mg、im、每日12次 20mg+5%GS500ml、iv gtt 副作用 口干、面色潮紅、心率增快 青光眼禁用,3.降壓 何時使用降壓藥? 當(dāng)舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg時,可使用降壓藥。 選擇降壓藥的注意點： 藥物對胎兒無毒副作用； 降壓不影響胎兒胎盤血供； 避免血壓急劇下降或下降過低,降壓藥的作用機(jī)制 抑制交感神經(jīng)興奮性，使血管擴(kuò)張； 直接作用于血管。受體活性物質(zhì)血管收縮，受體活性物質(zhì)血管擴(kuò)張 作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換酶，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素； 通過腎臟排鈉，降低血容量，使心排出量降低； 直接作用

17、于小動脈，使血管平滑肌擴(kuò)張； 減少鈣跨膜內(nèi)流,肼苯噠嗪（B,受體阻滯劑 外周血管擴(kuò)張、心排出量增加、增加腦和腎血流量、改善子宮胎盤血流灌注、可預(yù)防大腦出血 用法 12.525mg+GS250/500ml iv gtt 2030gtt/min 血壓平穩(wěn)后15gtt/min 副作用 心率加快、心力衰竭者不宜應(yīng)用,拉貝洛兒（C,選擇性1、非選擇性受體拮抗作用 優(yōu)點 降壓效果良好、血管阻力降低、腎血流量增加、而對胎盤血流無減少 促進(jìn)胎兒肺成熟 增加前列腺素水平、降低血小板消耗、對抗血小板凝集 靜脈注射時血壓逐漸降低、無心悸 用法 50/100mg+5%GS250500ml 2040gtt/min或10

18、0mg、po、tid/qid 2550mg+5%GS20ml iv in 510min 15min可重復(fù)（5min有效、200mg） 200mg+0.9%NS10ml、4mg/ml、從3ml/h起（12mg/h、0.2mg/min） 14mg/min 禁忌 支氣管哮喘 心源性休克、心傳導(dǎo)阻滯 心力衰竭、竇性心動過緩,鈣通道阻滯劑（C,硝苯地平 全身血管擴(kuò)張、抑制平滑肌收縮、60mg/24h 禁用于心源性休克 尼卡地平（佩爾） 30mg+5%GS250ml（120g/ml=6g/d）、4d/min起 不良反應(yīng) 心動過速、麻痹性腸梗阻、低氧血癥、肺水腫、心絞痛 禁忌 顱內(nèi)壓增高者 顱內(nèi)出血尚未完全

19、止血者 急性心功能不全、心梗、主動脈或二尖瓣狹窄者,尼卡地平：鈣通道阻滯劑。輸液泵法：mg 加入GSml，100(107)gml，從10gmin，(即滴分)用輸液泵尼卡地平.g/kg/min開始輸液泵持續(xù)靜點，每分鐘測量一次血壓，根據(jù)血壓隨時調(diào)節(jié)藥量，g/次，最高用量可以調(diào)至g/ kg/min，直至預(yù)期血壓（/mmHg，）。待血壓基本穩(wěn)定達(dá)小時改口服尼卡地平控釋片。停藥標(biāo)準(zhǔn)： 用量超過g/ kg/min 血壓未下降。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，例如：皮疹、心衰、嚴(yán)重低血壓致胎心監(jiān)護(hù)胎心下降超過bpm,甲基多巴,中樞2受體激動劑 可用于腎功能不良者 0.25g、bid/tid 肝功能損害者慎用或禁用,酚妥

20、拉明（C,受體阻滯劑 擴(kuò)張小動脈、降低后負(fù)荷、增加心肌收縮力、增加心排出量、改善心肌供血 降壓作用快、增加心功能、妊娠期高血壓疾病心臟病的首選藥 用法 1040mg+5%GS iv gtt 0.040.1mg/min 必須血容量充足、外周阻力高 心動過速、面色潮紅,哌唑嗪,選擇性1受體阻滯劑 擴(kuò)張小動脈和小靜脈、降低舒張壓、減輕左心室負(fù)荷、提高心功能 1mg/次、39mg/d 副作用 體位性眩暈、畏光,硝普鈉（C,速效血管擴(kuò)張劑 用法 50mg+5%GS 500ml 0.58g/Kgmin 開始6ggt/min、每5min加2漓（12g） 100mg/24h 12.5mg+5%GS 50ml、

21、3ml/h起（12.5g/min） 副作用 代謝產(chǎn)物氰化物 肝功能損害者慎用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,作用 舒張動脈、靜脈 抗心血管病理性重構(gòu) 保護(hù)血管內(nèi)皮與抗動脈粥樣硬化作用 增強(qiáng)對胰島素的敏感性 抗心肌缺血與心肌保護(hù)作用 12.5mg25mg、bid 孕期禁用,4.適當(dāng)擴(kuò)容 擴(kuò)容指征：血細(xì)胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.6，或尿比重1.020； 根據(jù)病情選擇擴(kuò)容劑：白蛋白、血漿、高張鈉等 擴(kuò)容時監(jiān)測血粘度，心肺功能與尿量； 擴(kuò)容有效：血壓穩(wěn)定，尿量增加，自覺癥狀好轉(zhuǎn)； 擴(kuò)容禁忌癥：心衰、肺水腫、腎功能不全或全身水腫等,5.利尿 適應(yīng)癥：急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、全身

22、水腫、腎功能不全的少尿無尿，以及擴(kuò)容治療時。 常用藥物： （1）呋塞米（速尿）：對腦水腫、無尿、少尿、妊高征性心衰及肺水腫效果好。注意水電及酸堿平衡。 （2）甘露醇：適用于先兆子癇伴有腦水腫患者，禁用于心衰竭及肺水腫,6.適時終止妊娠 終止妊娠的指征： （1）先兆子癇患者經(jīng)積極治療2448 h仍無明顯好轉(zhuǎn)者； （2）先兆子癇子癇患者，孕周已超過3436周； （3）先兆子癇患者，孕齡不足36周，胎盤功能減退，估計胎兒已成熟者；未成熟者可給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠； （4）子癇控制后612h的孕婦,終止妊娠的方式,引產(chǎn) 適合于病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科指征，宮頸條件成熟者； 催產(chǎn)素靜滴； 產(chǎn)程中密切觀

23、察血壓、宮縮及胎兒宮內(nèi)情況； 第一產(chǎn)程觀察產(chǎn)程進(jìn)展，保持孕婦安靜； 第二產(chǎn)程陰道助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程； 第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血； 產(chǎn)程中病情加重立即剖宮產(chǎn)終止妊娠,2）剖宮產(chǎn) 病情嚴(yán)重者； 有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟者； 引產(chǎn)失敗者； 有胎盤功能減退、胎兒宮內(nèi)窘迫者,院內(nèi)子癇發(fā)生的常見原因： 一夜未眠半夜急診 產(chǎn)時因產(chǎn)程停滯靜滴縮宮素 臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)血壓升高未及時處理 產(chǎn)程中未按時測血壓諸因素而致子癇發(fā)作 產(chǎn)后血壓升高未被重視 剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉后未及時給藥 產(chǎn)程進(jìn)展欠順利，分娩后放松警惕 疼痛或聲、光刺激,子癇的誘發(fā)因素: 無產(chǎn)前檢查 33 未按時產(chǎn)前檢查 23 未及時診斷 7.0 產(chǎn)前檢查正常，產(chǎn)時產(chǎn)后子

24、癇 17 硫酸鎂用量未達(dá)到有效血鎂濃度 20,子癇的處理 （1）立即控制抽搐： 硫酸鎂+鎮(zhèn)靜劑 降壓藥靜脈滴注； 降低顱內(nèi)壓； 有心衰者可用毛花甙丙； 肺水腫或尿少、無尿者用呋塞米； 廣譜抗生素,2）子癇的護(hù)理 子癇發(fā)作時置開口器，防止舌咬傷； 取出假牙，必要時牽拉舌頭，防止舌后墜堵塞呼吸道； 加用床檔，預(yù)防墜地受傷； 密切觀察生命體征及尿量； 安靜護(hù)理，避免聲、光刺激,3）密切觀察病情 早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、 HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥。 （4）預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生,子癇,子癇驚厥后，呼吸頻率加快，可達(dá)50次/分，可能是乳酸酸中毒導(dǎo)致的高碳酸血癥和不同的低癢血癥所

25、致 發(fā)熱超過39是病情嚴(yán)重征象，可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血的結(jié)果 子癇驚厥后可能發(fā)生肺水腫（預(yù)后不良征象） 驚厥同時嘔吐，造成吸入性肺炎 嚴(yán)重高血壓和過量靜脈補(bǔ)液造成的心衰 子癇后短時間內(nèi)可自然臨產(chǎn) 母體的低氧血癥、乳酸酸中毒可出現(xiàn)一過性胎心減速，但通常35min恢復(fù)，持續(xù)超過10min，應(yīng)考慮其他原因（急產(chǎn)、胎盤早剝） 恢復(fù) 產(chǎn)后尿量增加是病情改善的表現(xiàn) 蛋白尿和水腫產(chǎn)后通常一周內(nèi)消失 大多數(shù)產(chǎn)后2周后血壓恢復(fù)正常 產(chǎn)后高血壓持續(xù)的時間越長，慢性血管病變或腎病的可能性越大 腦出血可猝死，多發(fā)生在慢性高血壓的高齡產(chǎn)婦身上 10%的孕婦驚厥后可有一定程度的失明 不同程度的視網(wǎng)膜脫離 枕葉缺血、梗死或

26、水腫 通常產(chǎn)后一周完全恢復(fù),子癇的治療,先給予靜脈負(fù)荷劑量的硫酸鎂控制抽搐，隨后再給予持續(xù)靜脈滴注或肌肉負(fù)荷劑量后定期肌肉注射 一般初次應(yīng)用硫酸鎂后，就可控制抽搐，對時間可地點的認(rèn)知一般12小時內(nèi)恢復(fù) 注意膝反射的存在、無呼吸抑制、前4小時內(nèi)尿量大于100ml 分娩后24小時停用硫酸鎂 當(dāng)舒張壓高到危險程度時，應(yīng)間歇給予靜脈或口服降壓藥來降低血壓。一些臨床醫(yī)生將標(biāo)準(zhǔn)定為100mmHg，也有定為105mmHg和 110mmHg的 不用利尿劑，限制靜脈液體用量，除非有大量體液丟失；不用高滲藥物 終止妊娠,降壓藥物,降壓臨界值 收縮壓160mmHg和/或舒張壓105mmHg 藥物 肼苯噠嗪 每152

27、0min510mg，直至血壓控制滿意（舒張壓在90100mmHg），可預(yù)防腦出血 拉貝洛爾（1和非選擇性阻滯劑） 降壓迅速、心動過速少 10mg、iv、每10min翻倍，總量不超過200mg 硝苯地平 硝普鈉 0.25g/Kgmin開始，逐漸加量，至5g/Kgmin 胎兒的氰化物中毒可能在4h后發(fā)生,產(chǎn)后持續(xù)高血壓或頑固性高血壓的可能機(jī)制 潛在的慢性高血壓 重分布的水腫液進(jìn)入靜脈內(nèi) 拉貝洛爾和利尿劑有效 水腫 產(chǎn)后24小時內(nèi)自發(fā)利尿，34天水腫消失 利尿劑和高滲性藥物 利尿劑使血容量進(jìn)一步減少，影響胎盤灌注 高滲性藥物可導(dǎo)致器官水腫，尤其是肺和腦 液體治療 乳酸林格液常規(guī)以60125ml/h的

28、速度輸注 肺水腫 多見于產(chǎn)后、大多因心衰造成 大量的擴(kuò)容與肺水腫的高發(fā)生率有關(guān) 過多的膠體和晶體治療是肺水腫的主要原因 不能耐受失血 血液濃縮或缺少正常妊娠時的血容量增加 產(chǎn)后血壓迅速下降及少尿，應(yīng)注意是否為過度失血，而非痙攣的血管擴(kuò)張,慢性高血壓,好發(fā)因素 高齡、肥胖、DM、遺傳 注意因素 腦血管意外、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全 對腎臟（肌酐、尿蛋白）、肝臟、心功能（心律不齊、左心室肥大）的評定 血肌酐1.4mg/dl，胎兒流產(chǎn)及腎功惡化風(fēng)險增加 經(jīng)治療舒張壓110mmHg、需多種降壓藥物、血肌酐2mg/dl、妊娠相對禁忌 腦血管栓塞或出血、心肌梗死、心力衰竭發(fā)作史、不宜妊娠,對胎兒和母體的影響,對母體 胎盤早剝1.5% 合并子癇前期25%（與基礎(chǔ)蛋白尿無關(guān)、如病史4年或前次有子癇前期史發(fā)病概率顯著增高） 對胎兒 FGR取決于年齡、高血壓的嚴(yán)重程度和控制情況、是否需要增加其他降壓藥物和終末器官損害是否存在（腎臟、心臟） 早產(chǎn),治療原則,目標(biāo) 防止中、重度高血壓及由妊娠加劇的高血壓 降壓治療 舒張壓持續(xù)100mmHg 舒張壓90mmHg伴有器官損害,降壓藥物,利尿劑 20周后不作為一線用藥 腎上腺素能阻滯劑 中樞作用（可樂定、-甲基多巴）