第26章內(nèi)分泌病人的麻醉

1、第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉,掌握：內(nèi)分泌病人的麻醉處理要點(diǎn) 熟悉：內(nèi)分泌病人圍術(shù)期特殊并發(fā)癥的治療 了解：內(nèi)分泌病人的麻醉前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉選擇,目的與要求,下丘腦-垂體-甲狀腺,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)的麻醉,一、甲亢的病因?qū)W,按發(fā)病率高低分類：突眼性甲狀腺腫（Graves病）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、毒性腺瘤、妊娠和分泌甲狀腺激素的卵巢腫瘤等 原因多與免疫調(diào)節(jié)異常，產(chǎn)生針對(duì)自身甲狀腺的異?？贵w-TRAb。TRAb與甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH 受體結(jié)合，激化腺苷環(huán)化酶活性，導(dǎo)致甲狀腺濾泡增生，合成并分泌更多的甲狀腺素而發(fā)病,二、臨床特征,臨床表現(xiàn)：年輕女性多見，可出現(xiàn)代謝和交感

2、神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)，如情緒激動(dòng)、多慮、失眠、手顫、多食、體重減輕、常有腹瀉。畏熱、多汗、心率增快，心臟可受累，病情加重時(shí)，出現(xiàn)房顫及心衰。 甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，可隨吞咽上下移動(dòng)，通常不壓迫氣管。甲狀腺上可觸及細(xì)顫，聽診可聞雜音。突眼的程度與甲亢的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系。婦女可有月經(jīng)不調(diào)，男性可有陽痿及脫發(fā)等,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清總T4 11g%，或血清總T3 200ng%。血清FT3 和FT4也均高于正常值上限（ T3正常值：3.97.4pg/ml，T4正常值：2.50.5ng/dl)。 基礎(chǔ)代謝率增高：輕度甲亢在+2030，中度在+3060，重度在+60以上。 ；甲狀腺吸131碘測(cè)定：24h

3、50% (正常為3040)，且攝碘高峰前移。TSH正?；蚪档?。 FT3 和FT4的診斷價(jià)值高于血清總T4 、 T3,治療方法,分兩大類： 內(nèi)科療法有抗甲狀腺藥物治療及放射性同位素碘治療兩種。 外科治療為甲狀腺組織的部分切除術(shù)，常用于甲狀腺顯著腫大或有壓迫癥狀，藥物治療后復(fù)發(fā)及不能堅(jiān)持長期藥物治療,術(shù)前評(píng)估-手術(shù)時(shí)機(jī),臨床癥狀消失 體重增加，恢復(fù)至正常 心率維持正常 血中甲狀腺素水平降至正常 甲亢病人均應(yīng)在甲狀腺功能已控制在正常情況下接受手術(shù),術(shù)前評(píng)估-急癥手術(shù),除非病危，甲亢未控制病人不應(yīng)接受急癥手術(shù)。 對(duì)必須急癥手術(shù)而甲亢癥狀未控制的病人，可用受體阻滯劑如艾司洛爾、美托洛爾來控制心率。如有充

4、血性心衰，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)肺A嵌壓的情況下，調(diào)整艾司洛爾的劑量。同時(shí)要注意體液及電介質(zhì)的平衡,術(shù)前評(píng)估-氣道,術(shù)前胸片及CT，有助于確定氣管的壓迫程度。 使病人清醒，避免鎮(zhèn)靜過度，以保持呼吸道通暢。 估計(jì)插管有困難的病人，可用纖維支氣管鏡輔助清醒插管。 術(shù)畢，應(yīng)在呼吸充分恢復(fù)，較為清醒的條件下拔管。注意防備氣管壁軟化，做好再次插管的準(zhǔn)備。 術(shù)后常規(guī)備好氣管插管及氣管切開器具，以防萬一,術(shù)前評(píng)估-甲亢合并妊娠,少數(shù)妊娠合并甲亢的病人，需要服用抗甲亢藥物直到分娩。部分病人可自行好轉(zhuǎn)。 妊娠期間如需手術(shù)，可選擇妊娠46個(gè)月進(jìn)行。 放射性碘絕對(duì)禁忌,手術(shù)前準(zhǔn)備,目的：預(yù)防甲狀腺危象發(fā)生。 1、硫氧嘧啶類藥

5、物 2、-腎上腺素受體阻滯藥 3、有規(guī)律地監(jiān)測(cè)臨床體征和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（T3、T4） 4、碘液（盧戈氏液,麻醉前用藥,一、鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥：維持中等鎮(zhèn)靜，避免呼吸抑制，尤其是巨大甲狀腺腫或已有氣管移位及壓迫癥狀的病人。 二、抗膽堿類藥：東莨菪堿，常用于氣管內(nèi)麻醉。避免阿托品或?qū)桓猩窠?jīng)系統(tǒng)有興奮的藥物，以免誘發(fā)甲狀腺危象。新藥長托寧（鹽酸戊己奎醚）不增快心率，可用于甲亢,麻醉方法,術(shù)前準(zhǔn)備較好，甲狀腺功能控制基本正常，腺體組織不過度增大的病人常用全身麻醉。也可用頸叢神經(jīng)阻滯或高位硬膜外阻滯。 特殊病人（甲狀腺明顯腫大、胸骨后甲狀腺腫、有氣管壓迫者、甲亢癥狀控制不滿意者），最好采用氣管內(nèi)全身麻醉，以防

6、不測(cè),意外及并發(fā)癥-甲亢危象,根本原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分 誘因：精神緊張、創(chuàng)傷、手術(shù)刺激、急性感染、麻醉等。 癥狀：高代謝狀態(tài)-高熱；多數(shù)病人以心血管癥狀為主；常伴有嘔吐腹瀉；晚期出現(xiàn)昏迷，虛脫，心衰、肺水腫、電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重者迅速衰竭死亡,甲亢危象的治療,1、靜脈滴注Lugol液 2、對(duì)癥處理：吸氧、物理降溫、鎮(zhèn)靜冬眠療法、降壓藥物、-阻滯劑等。如有心衰，可用強(qiáng)心藥物。 腎上腺皮質(zhì)激素 丹曲林（dantrolene,意外及并發(fā)癥-出血,原因：甲狀腺組織血運(yùn)豐富 術(shù)后早期創(chuàng)口出血嚴(yán)重并發(fā)癥。因張力巨大的血腫壓迫，導(dǎo)致病人窒息死亡。 防治：術(shù)中注意手術(shù)操作，避免損傷血管。術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)傷口突然腫脹、

7、滲血、呼吸困難進(jìn)行性加劇，及時(shí)松解創(chuàng)口，清除血腫止血，必要時(shí)氣管插管,意外及并發(fā)癥-呼吸道梗阻,1、氣管軟化（體征、X線） 2、喉返神經(jīng)麻痹與損傷 3、喉水腫 4、體位不當(dāng) 5、麻醉誘導(dǎo)后 6、術(shù)后出血，血腫壓迫,第二節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉,主要見于腎上腺髓質(zhì)，其他含有嗜鉻細(xì)胞的組織如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生，異位的嗜鉻細(xì)胞瘤還可能出現(xiàn)在腸系膜下靜脈、膀胱等部位。 內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多是該病的基本病理生理變化,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇，嚴(yán)重者高血壓危象，心衰，腦出血等。腫瘤血管完全阻斷后，由于血中兒茶酚胺急劇下降，出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓等循環(huán)紊亂。這

8、種急劇的變化是麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)的根本原因,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,一、術(shù)前準(zhǔn)備,目的：調(diào)節(jié)和維持圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。 1、-受體阻滯藥：短效：酚妥拉明；長效：酚卞明；其它藥物：哌唑嗪(prozosin)，烏拉地爾。 2、-受體阻滯藥：短效：艾司洛爾；中效：美托洛爾；長效：阿替洛爾。 3、擴(kuò)容（這些病人循環(huán)血容量比正常減少20%50%） 4、術(shù)前用藥,二、麻醉管理-高血壓危象處理,高血壓危象的定義SBP250mmHg并持續(xù)1min以上。 監(jiān)測(cè)：ECG、MAP、CVP、SPO2、尿量、必要時(shí)漂浮導(dǎo)管等。 控制性降壓酚妥拉明、硝普鈉、硝甘、烏拉地爾等 阻滯劑等穩(wěn)定心律 避免缺氧和二氧化碳蓄積,麻醉管理-

9、低血壓處理,低血壓的原因：腫瘤切除后兒茶酚胺分泌，血管擴(kuò)張，再加原有血容量不足。 擴(kuò)容“逾量”，避免肺水腫 監(jiān)測(cè) 血管活性藥根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的成分比率給藥：去甲腎上腺素，腎上腺素。尤其是合并兒茶酚胺性心肌病患者,麻醉管理-低血糖的處理,嗜鉻細(xì)胞瘤病人通常合并有高血糖 腫瘤切除后血兒茶酚胺水平下降，胰島素分泌增加，使血糖下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低血糖性休克。多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。 監(jiān)測(cè)血糖 圍術(shù)期必須用胰島素時(shí)，用量減半,三、麻醉后管理,1、轉(zhuǎn)ICU 2、密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化,第三節(jié) 皮質(zhì)醇增多癥手術(shù) 的麻醉處理,病因：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生占2/3，可伴有或不伴有垂體腫瘤，是由于下丘腦-垂體功能紊亂

10、，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。腎上腺腫瘤也會(huì)造成糖激素生成過多,臨床特點(diǎn),又稱Cushing綜合癥。 多為青壯年發(fā)病，女性多見。主要體征為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、座倉及皮膚紫紋。癥狀表現(xiàn)為高血壓、糖尿病、高鈉、低鉀、骨質(zhì)疏松、肌萎縮無力等,分類,ACTH 依賴型 垂體ACTH 分泌 (Cushings Disease) 異位 ACTH 綜合征 ACTH 非依賴型 腎上腺腺瘤/腺癌 外源性藥物引起,麻醉前準(zhǔn)備,首先要糾正機(jī)體的代謝紊亂，治療并發(fā)癥。如低鉀、高血糖、氮的負(fù)平衡、高血壓。 預(yù)防皮質(zhì)功能低下或危象 病人對(duì)麻醉藥物耐受性差，加之多有肥胖，麻醉前用藥一般為正常人的1/31/2。非常嚴(yán)重者

11、，可以不用術(shù)前藥,麻醉管理-麻醉方法,要根據(jù)不同醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)； 全身麻醉：藥物對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響；由于肥胖，氣管插管困難，拔管亦有危險(xiǎn)。 硬膜外麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)，及安全隱患,麻醉管理-其他,麻醉藥物對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響 對(duì)失血的耐受性差； 警惕皮質(zhì)功能不全發(fā)生，并及時(shí)處理。 其他注意事項(xiàng)：皮薄易出血、骨質(zhì)疏松易骨折、易感染,第四節(jié) 糖尿病病人的麻醉處理,是由于絕對(duì)或相對(duì)性胰島素分泌不足引起的代謝性內(nèi)分泌疾病。臨床表現(xiàn)以糖代謝紊亂為主。其特點(diǎn)是血糖過高或糖尿。容易并發(fā)心血管、腎、神經(jīng)、視網(wǎng)膜等病變，抗感染能力低下。嚴(yán)重者發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭、昏迷以致死亡。 分兩大類：

12、原發(fā)性，以青少年為主；繼發(fā)性，以中老年為主,美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病癥狀，并且一天當(dāng)中任意時(shí)候 血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/l)。 或者空腹至少8小時(shí)后，血漿葡萄糖 濃度126mg/dl（7.0mmol/l)?；蛘?OGTT2小時(shí)的血漿葡萄糖濃度 200mg/dl(11.1mmol/l,糖尿病的診斷,糖尿病病情估計(jì)-分型,型：即胰島素依賴型糖尿病，發(fā)病很急，多為年齡輕或病程較長的病人，空腹血糖在11.1mmol/L (200mg/L) 以上，有酮癥史。受其他因素干擾時(shí)，病情極易變化，可在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生酮癥，必須用胰島素治療,糖尿病病情估計(jì)-分型,型：為非胰島

13、素依賴型糖尿病，能分泌一定量胰島素，多在40歲以后發(fā)病，病程較慢病情穩(wěn)定，血糖低于8.9mmol/L (160mg/L)，最高不超過11.1 mmol/L (200mg/L)，癥狀較輕，無酮癥，但創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激情況下可發(fā)生酮癥酸中毒,糖尿病病情估計(jì)-分型,病情介于輕、重之間，空腹血糖在11.1mmol/L (200mg/L) 。 脆性糖尿?。貉遣▌?dòng)大、高血糖與低血糖交替發(fā)作、對(duì)胰島素及其他影響病情的因素非常敏感，易發(fā)生酮癥酸中毒。一旦發(fā)生，需胰島素治療,臨床癥狀-“三多一少,多尿：當(dāng)血糖超過腎糖閾（靜脈血漿葡萄糖10mmol/L），尿中出現(xiàn)葡萄糖。由于糖的滲透性利尿作用，使尿量增加。 多飲

14、：體內(nèi)水分丟失，病人口渴，增加飲水量。如不及時(shí)補(bǔ)充，病人可出現(xiàn)高滲昏迷。 多食：胰島素缺乏，不能合成糖原，病人經(jīng)常處于饑餓狀態(tài)，食欲增強(qiáng)。 體重減少：糖原合成減少，脂肪與蛋白分解代謝增加,臨床癥狀-其他,心腎功能不全 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限-寰樞關(guān)節(jié)固定 傷口愈合延遲 神經(jīng)血管病變-感覺N、運(yùn)動(dòng)N、自主N 急性并發(fā)癥：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷,糖尿病的慢性并發(fā)癥,缺血性心臟病 50% 3倍 外周動(dòng)脈硬化閉塞癥 50% 6倍 高血壓 45% 2倍 脂代謝紊亂 45% 5倍 多發(fā)性神經(jīng)病變 50% 15倍 自主神經(jīng)病變 40% 10倍,視力下降和其他眼疾 38% 3倍 尿路感染男 6

15、% 2倍 女 30% 8倍 視網(wǎng)膜病變 5% 25倍 腎臟病變 8% 5倍 慢性足部潰瘍 8% 4倍 截肢 2% 20倍 腦血管疾病 3% 5-8倍,糖尿病病情評(píng)估-有關(guān)問題,了解口服降糖藥和胰島素的制劑、用量及用藥次數(shù)，尤其要注意藥物作用高峰與其對(duì)病人的降糖效應(yīng)。 -受體阻滯藥：合并高血壓患者口服該藥，當(dāng)發(fā)生低血糖時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩；麻醉藥物有可能增強(qiáng)該藥的作用。 自主神經(jīng)病變-體位性低血壓，心臟對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的儲(chǔ)備下降。誤吸。 外周神經(jīng)病變時(shí)，應(yīng)用琥珀膽堿誘導(dǎo)，可致血鉀升高。影響麻醉選擇,糖尿病病情估計(jì)-有關(guān)問題,合并腎衰病人，胰島素代謝能力降低，需減量。 合并妊娠，容易產(chǎn)出巨大兒，胎兒還

16、易發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，需控制和監(jiān)測(cè)血糖。 急診病人可誘發(fā)酮癥酸中毒，危及生命。 手術(shù)類型的影響 合并肥胖，易發(fā)生肺部并發(fā)癥、呼吸道梗阻、靜脈血栓、傷口愈合延遲等,手術(shù)前準(zhǔn)備,基本原則是積極治療糖尿病，控制并發(fā)癥，改善全身情況，提高麻醉耐受能力,手術(shù)前準(zhǔn)備-控制病情,1、控制血糖和尿糖：治療原則是不論飲食或藥物治療，均要求病人體內(nèi)既有足夠的葡萄糖利用，又不致血糖過高，術(shù)前空腹血糖維持在8.3mmol/L (150mg/dl)左右，最好在6.17.2mmol/L (110130mg/dl) 范圍之內(nèi)，最高不超過11.1mmol/L (200mg/dl)。無酮血癥，尿酮陰性。尿糖陰性或弱陽性，24小

17、時(shí)尿糖在0.5g/dl以下,常用的口服降糖藥,磺脲類藥：有甲磺丁脲、氯磺丙脲、優(yōu)降糖等。 雙胍類藥：常用的有降糖靈（苯乙雙胍）及降糖片（二甲雙胍）。 葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素應(yīng)用-1,分短效、中效、長效胰島素三類。 無酮癥:中型糖尿病病人，給RI 510U/d；重型病人，40U/d。飯前半小時(shí),皮下注射,34次/日。以后根據(jù)飯前尿糖反應(yīng)（每一個(gè)“+”需注射4U）調(diào)整用量。13天內(nèi)還需根據(jù)血糖、尿糖在估價(jià)使用量,胰島素應(yīng)用-2,嚴(yán)重酮癥昏迷或有胰島素抗藥者，則需要靜脈給藥，并加大用量。對(duì)中型病人，經(jīng)使用RI測(cè)出最佳劑量后可逐漸改用PZI，每日一次，一般少于30U以下。重型病人，一般采用PZI加R

18、I混合劑，按1：23的比例，每日一次。 以上用法,還需根據(jù)臨床具體情況調(diào)整,控制病情,2、糾正酮癥、酸中毒：擇期手術(shù)應(yīng)待尿酮體轉(zhuǎn)陰后進(jìn)行。急診病人應(yīng)積極糾正酮癥酸中毒，必要時(shí)與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。 3、控制感染：感染使病人對(duì)胰島素的需求增加，病情惡化。應(yīng)合理使用抗菌素，及時(shí)處理局部感染灶,手術(shù)前準(zhǔn)備-擇期手術(shù),盡量安排在早上，以縮短禁食時(shí)間。 門診手術(shù)，NIDDM病人不需住院或接受特別治療。血糖控制良好的IDDM病人也不需要調(diào)整皮下胰島素劑量。 口服降糖藥至手術(shù)前一天的晚上，二甲雙胍可用到麻醉前。大手術(shù)，術(shù)前一天改用常規(guī)胰島素。 血糖控制不好的IDDM病人應(yīng)提前入院治療,手術(shù)前準(zhǔn)備-急診手術(shù),應(yīng)權(quán)衡

19、糖尿病癥狀的嚴(yán)重性和手術(shù)的緊迫性。 病情容許：積極處理糖尿病問題，觀察0.51小時(shí)后再行手術(shù)。 病情急：留血、尿標(biāo)本后，即可麻醉手術(shù)，每2小時(shí)測(cè)血、尿糖一次，調(diào)整治療方案，如有酮癥酸中毒，處理更應(yīng)積極。 不能忽略其他合并癥的治療,麻醉方法選擇,根據(jù)手術(shù)要求選擇。全麻對(duì)代謝影響較大。吸入麻藥可抑制對(duì)糖輸注后的胰島素釋放。局麻、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)阻滯對(duì)代謝影響較小。 椎管內(nèi)麻醉應(yīng)注意無菌操作、用藥劑量、腎上腺素的使用。區(qū)域阻滯可減少手術(shù)應(yīng)激引起的兒茶酚胺的釋放，有利保留機(jī)體對(duì)糖的耐受性。 區(qū)域阻滯有可能增加外周神經(jīng)病變，應(yīng)防止局麻藥入血引起的心肌抑制,麻醉管理-血糖與尿糖監(jiān)測(cè),術(shù)中留置導(dǎo)尿管，每2小

20、時(shí)測(cè)尿糖和酮體，必要時(shí)可每2小時(shí)測(cè)血糖。 高血糖：見于應(yīng)激控制不良；急性胰腺炎等腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；輸庫血，庫血內(nèi)含有高濃度乳酸鹽、丙酮酸鹽，它們刺激糖的異生作用增加對(duì)胰島素的需求。 低血糖：見于降糖藥使用不當(dāng)或碳水化合物補(bǔ)充不足，可使全麻蘇醒延遲,麻醉管理-胰島素及葡萄糖的應(yīng)用,非胰島素依賴型患者：一般不需特殊處理。重大手術(shù)或合并有明顯感染的急腹癥等應(yīng)激較強(qiáng)的手術(shù)，因胰島素儲(chǔ)備不足使血糖波動(dòng)，需使用胰島素。 胰島素依賴型患者：術(shù)中繼續(xù)使用胰島素，根據(jù)血糖、尿糖、酮體等調(diào)整用量。老年、腎功能不全者應(yīng)減量。脆性糖尿病、已用皮質(zhì)激素或肥胖患者用量較大。血糖維持在13.9 mmol/L (250mg/dl) 以下，尿糖控制在+-或+。 其他藥物的影響:交感神經(jīng)興奮藥、抑制藥、鎮(zhèn)靜藥,麻醉管理-合并自主神經(jīng)病變,體位性低血壓、休息時(shí)心動(dòng)過緩、易誤吸。 麻醉中可突然出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓，且對(duì)阿托品和麻黃堿無反應(yīng)。 迅速有效的措施是靜脈注射腎上腺素,麻醉管理-急診手術(shù)的麻醉,全面了解和權(quán)衡病情與手術(shù)的緊迫性 補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒 糾正酮癥酸中毒 選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物,麻醉后糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防-1,酮癥酸中毒：酮酸生成過度所致。 輕度：給RI抑制酮體形成，促進(jìn)酮體氧化產(chǎn)生HCO3- 而自行糾正。 重度：可給堿性藥物如碳酸氫鈉等。