脂代謝及高脂血癥的檢查

1、第三章脂代謝及高脂血癥的檢查本章考點：1.血漿脂質、脂蛋白、載脂蛋白、脂蛋白受體及有關酶類的分類、結構、功能（1）膽固醇、甘油三酯（2）脂蛋白（3）載脂蛋白（4）脂蛋白受體（5）脂質轉運蛋白和脂蛋白代謝的重要酶類2.脂蛋白代謝及高脂蛋白血癥（1）乳糜微粒和極低密度、低密度、高密度脂蛋白代謝（2）高脂蛋白血癥及其分型3.脂蛋白、脂質與載脂蛋白測定方法評價、參考值及臨床意義（1）膽固醇、甘油三酯測定（2）高密度、低密度脂蛋白膽固醇測定（3）載脂蛋白A1、B測定（4）脂蛋白（5）各種脂蛋自在動脈粥樣硬化形成中的作用和臨床意義脂類是生命細胞的基礎代謝必需物質，是能量的來源和細胞結構的重要成分。血漿所含

2、脂類統(tǒng)稱血脂（lipids）。血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，廣泛存在于人體中。甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質，不能直接在血液中被轉運，也不能直接進入組織細胞中。它們必須與血液中的特殊蛋白質和極性類脂（如磷脂）一起組成一個親水性的球狀巨分子，才能在血液中被運輸，并進入組織細胞。這種球狀巨分子復合物就稱作脂蛋白。血脂代謝就是指脂蛋白代謝，而參與這一代謝過程的主要因素有載脂蛋白、脂蛋白受體和脂酶。血脂的檢測包括脂質、脂蛋白及其受體等在內的各種試驗。血脂分析不僅對動脈粥樣硬化（AS）和冠心病（CHD）的防治具有重要意義，而且應用于其他諸多臨床相關專

3、業(yè)疾病的研究，如高血壓、糖尿病、腦血管病、腎臟疾病以及絕經(jīng)期后婦女內分泌代謝改變等。血脂也是臨床最常做的檢查項目之一。 第一節(jié)脂蛋白及其代謝 一、脂蛋白（一）組成：脂蛋白 = 脂質 + 載脂蛋白脂質包括甘油三酯（TG）、磷脂（PL）、游離膽固醇（FC）及膽固醇酯（CE）。各類脂蛋白都含有這四類成分，但其比例及含量卻相差很大。不同脂蛋白含有的載脂蛋白種類、數(shù)量均有區(qū)別。（二）結構 所有的脂蛋白都是球狀顆粒表層：磷脂、游離膽固醇、載脂蛋白 極性物質內核：甘油三酯、膽固醇酯 非極性物質（三）分類：脂蛋白因結構和功能不同而分類，分類依據(jù)的方法有兩種，即超速離心沉淀法和電泳法。電泳法是根據(jù)各種脂蛋白中載

4、脂蛋白所帶電荷不同，在電泳圖譜中的位置不同而分類；超速離心法則是根據(jù)脂蛋白密度的大小，在離心后所分層次而定。表3-3-1 脂蛋白的分類 脂蛋白（超速離心法）密度（kg/L）顆粒直徑（nm）飄浮率（Sf）電泳遷移率乳糜顆粒400原點VLDL0.95-1.00630-8060-400前-IDL1.006-1.01923-3520-60寬LDL1.019-1.06318-250-20HDL1.063-1.215-120-9從上表可以看出脂蛋白顆粒的密度從CM到HDL由小變大，而分子的大小則是由大變小。構成各種脂蛋白的成分不同，主要成分見表3-3-2。表3-3-2 脂蛋白結構的主要成分 脂蛋白脂質載脂

5、蛋白乳糜微粒TG：90% ，TC:10%1%,Apo B-48VLDLTG：60% ，TC:20%10%,Apo B100、C、EIDLTG：35% ，TC:35%15%,Apo B100、ELDLTG：10% ，TC:50%20%, Apo B100HDLTG：1.69mmolL為TG升高。（四）臨床意義：（1）甘油三酯升高：甘油三酯也是冠心病發(fā)病的一個危險因素，當其升高時也應該給予飲食控制或藥物治療。其升高可見于各種高脂蛋白血癥、糖尿病、痛風、梗阻性黃疸、慢性膽汁淤積、甲狀腺功能低下、胰腺炎等。TG水平若11.3mmolL，極易發(fā)生的并發(fā)癥是急性胰腺炎。（2）甘油三酯降低：見于低脂蛋白血癥

6、、營養(yǎng)吸收不良、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進，還可見于過度饑餓、運動等。習題6：臨床上測定甘油三酯最常用的方法是A. 免疫透射比濁法B. 脂質抽提法C. 乳酸脫氫酶法D. 甘油磷酸氧化酶法E. 甘油氧化酶法答疑編號正確答案D三、高密度脂蛋白膽固醇測定（HDL-C）HDL是體積最小的脂蛋白，血漿中HDL和動脈粥樣硬化的發(fā)生成負相關。HDL-C表示的是和HDL結合的總膽固醇（包括游離膽固醇和膽固醇酯兩者），以其量來估計HDL水平。（一）方法：1.化學沉淀法：用大分子聚陰離子和二價陽離子沉淀血清中LDL和VLDL，用酶法測定上層血清中HDL-C。常用磷鎢酸-鎂法。血清HDL不含ApoB，用磷鎢酸

7、-鎂作沉淀劑沉淀含ApoB的脂蛋白（LDL、VLDL和Lp（a），離心后上清液只含HDL。2.直接測定法包括聚乙二醇（PEG）/抗體包裹法（最早報導）、酶修飾法、選擇抑制法等。（二）參考值：許多因素影響HDL-C水平，包括年齡、性別、遺傳、吸煙、運動、飲食習慣、肥胖和某些藥物。男性HDL-C為1.161.42mmolL（4555mgdl）；女性為l.291.55mmolL（5060mgdl）。我國血脂異常防治建議將HDL-C分為2個水平：1.04mmolL（40mgdl）為合適范圍；0.91mmolL（35mgdl）為減低。（三）臨床意義：HDL-C與CHD的發(fā)展成負相關關系，所以HDL-C可

8、用于評價患CHD的危險性，HDL-C值低的個體患CHD的危險性增加，HDL-C水平高者，患CDH的可能性小。HDD-C升高：還可見于慢性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化；HDL-C降低：可見于急性感染、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征等。少量飲酒可使HDL-C升高。四、低密度脂蛋白膽固醇測定（LDL-C）（一）概況：LDL主要的載脂蛋白為Apo B100（約占蛋白的95%）。LDL經(jīng)過LDL受體途徑進行代謝，LDL中的Apo B100可被受LDL體識別與結合。血漿中65%70%的LDL是依賴LDL受體清除的。LDL是發(fā)生動脈粥樣硬化的危險重要因素之一。LDL經(jīng)化學修飾作用或氧化后后，易和清道夫受體結

9、合，被巨噬細胞攝取，形成泡沫細胞，并停留在血管壁內，從而沉積了大量的膽固醇，尤其是膽固醇酯，促使動脈壁形成粥樣硬化斑塊。LDL-C也是測定LDL中膽固醇量以表示LDL水平。LDL一般分為A型B型，亞組份組成不同、特性差異，其氧化易感性和被巨噬細胞攝取的量也不同。A型LDL大而輕，B型LDL小而密，是動脈粥樣硬化發(fā)生的強危險因素。 （二）方法：1.計算法：Friedewald公式法：LDL-C = TC HDL-C TG / 5（mg/dl為單位）LDL-C = TC HDL-C TG / 2.2（mmol/L為單位）應用條件：（假設）VLDL-C與TG之比相對固定， VLDL-C用TG/5或T

10、G/2.2表示；下列情況不應采用公式計算：l）血清中存在CM；2）血清TG水平4.52mmolL（400mgdl）時；3）血清中存在異常-脂蛋白時（型高脂蛋白血癥）。2.選擇性化學沉淀法：用聚乙烯硫酸鹽（PVS）法測定LDL-C。3.直接測定法：選擇抑制法、消除法。（三）參考值：血清LDL-C水平隨年齡增加而升高。高脂、高熱量飲食、運動少和精神緊張等也可使LDL-C水平升高。一般人群平均水平在2.073.11 mmolL（80120mgdl）。我國血脂異常防治建議將LDL-C分成3個水平：3.10mmolL（120mgdl）為合適范圍；3.133.59 mmolL（121139 mgdl）為邊

11、緣升高；3.62 mmolL（140 mgdl）為升高。（四）臨床意義：用于判斷是否存在患CHD的危險性。也是血脂異常防治的首要靶標。LDL-C升高:見于遺傳性高脂蛋白血癥、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、梗阻性黃疽、慢性腎功能衰竭、Cushing綜合征等。LDL-C降低:見于無-脂蛋白血癥、甲狀腺功能亢進、消化吸收不良、肝硬化、惡性腫瘤等。五、脂蛋白（a）測定（一）概況：Lp（a）是脂蛋白中特殊的一種，帶有Apo （a）。在Lp（a）中，一分子的Apo B100和Apo（a）以單個二硫鍵相連。 Lp（a）有其自己的特性，但是它不能像其他脂蛋白那樣能根據(jù)其在超速離心或電泳中的物理化學性質來分類，在

12、電泳譜中，Lp（a）和VLDL很相似，有一個前遷移率；在超速離心中，它在LDL和HDL的范圍內，密度范圍多在1.0501.100kgL。Apo（a）和纖溶酶原有同源性，而可以聯(lián)附于纖維蛋白，但缺乏纖溶酶原的功能，Lp（a）可以對纖溶酶原和纖維蛋白及細胞表面的結合進行競爭，而抑制纖維蛋白水解作用。Lp（a）也可促進LDL在血管壁上聚集。Lp（a）成分和LDL及纖溶酶原都有相似性，Lp（a）在動脈粥樣硬化和動脈血栓形成兩者之間起一個橋梁作用。因此，Lp（a）有增加動脈粥樣硬化和動脈血栓形成的危險性。（二）方法：目前大都用免疫學方法測定。利用Apo（a）單克隆抗體免疫法測定。結果以Lp（a）質量表示

13、。（三）參考值：人群中呈偏態(tài)分布，一般以300mgL以上作為病理性增高。（四）臨床意義：血清Lp（a）濃度主要由基因控制，不受性別、年齡、體重、體育鍛煉和降膽固醇藥物的影響。Lp（a）升高和CHD有關，Lp（a）濃度升高是CHD的一個獨立危險因素，冠心病患者血清Lp（a）300 mgL的比例約為對照組的23倍。Lp（a）可作為動脈硬化性心腦血管疾病的獨立危險因素指標。Lp（a）增高還可見于終末期腎病、腎病綜合征、1型糖尿病、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等。六、載脂蛋白測定臨床常測定的是血清Apo A和Apo B（一）方法學： 目前尚無公認的參考方法Apo A和Apo B都有抗原性，因此可以利

14、用抗原、抗體的免疫學原理方法來測定。曾用過放射免疫擴散、放射免疫等方法，現(xiàn)已改用免疫透射比濁法，可以直接在自動生化分析儀上操作。應注意用多點校準和數(shù)學方程進行曲線擬合制備劑量-響應曲線。（二）載脂蛋白A1.概述：載脂蛋白A有A、A、A。A和A主要分布在HDL中，是HDL的主要載脂蛋白。載脂蛋白A的主要功能： 組成HDL并維持其結構的穩(wěn)定性和完整性； 激活LCAT，再催化膽固醇酯化； 作為HDL受體的配體。Apo A由肝和小腸合成，是組織液中濃度最高的載脂蛋白，在血漿中半壽期為45天。2.參考值：正常人群空腹血清Apo A水平約為l.201.60 gL。低于l.20 gL的病人比高于l.60 g

15、L的病人有易患冠心病的傾向。3.臨床意義：血清ApoA可以代表HDL水平，與HDL-C呈明顯正相關。HDL-C反映HDL運載脂質的代謝狀態(tài)，而ApoA則反映HDL顆粒的合成與分解代謝。同時測定ApoA與HDL-C對病理發(fā)生狀態(tài)的分析更有幫助。冠心病患者、腦血管患者ApoA偏低。家族性高TG血癥患者HDL-C往往偏低，但ApoA不一定低，不增加冠心病危險；但家族性混合型高脂血癥患者ApoA與HDL-C卻會輕度下降，冠心病危險性高。ApoA缺乏癥（如：Tangier病是罕見的遺傳性疾?。?、家族性低脂蛋白血癥、魚眼病等血清中ApoA與HDL-C極低。此外未控制的糖尿病、慢性肝病、腎病綜合征、慢性腎功

16、能衰竭等都可以引起ApoA降低。（三）載脂蛋白B1.概述：載脂蛋白B有Apo B48和Apo B100兩種，前者主要存于乳糜微粒中，后者存在LDL中，Apo B是LDL含量最大的蛋白，90%以上的Apo B是在LDL中，其余的在VLDL中。血清Apo B主要代表LDL水平，它與LDL-C成顯著正相關。所以當有血清LDL-C升高時，血清Apo B也升高，甚至在還未出現(xiàn)高膽固醇血癥時Apo B已升高。血漿Apo B和LDL-C同樣是冠心病的危險因素。2.參考值：正常人群空腹血清ApoB水平約為0.801.20gL。 大于1.20gL的病人要比ApoB濃度小于l.00 gL的病人有易患冠心病的傾向。

17、3.臨床意義：（1）“高ApoB脂蛋白血癥”，反映B型LDL增多當高TG血癥時（VLDL極高），B型LDL增高，B型LDL與A型LDL相比，ApoB較多而膽固醇（chol）較少，故可出現(xiàn)LDL-C雖然不高，但血清ApoB增高的情況，所以ApoB與LDL-C同時測定有利于臨床判斷。在流行病學與臨床研究中已確認，ApoB增高是冠心病危險因素。ApoB是各項血脂指標中較好的動脈粥樣硬化標志物。降低ApoB可以減少冠心發(fā)病及促進粥樣斑塊的消退。對一些遺傳性脂蛋白異常血癥，如無-脂蛋白血癥、低-脂蛋白血癥等，Apo B有診斷意義。（2）糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、腎功能衰竭、梗阻性黃疸、ApoB

18、都可能升高；（3）惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進時都可能降低。 七、血脂測定的標準化血脂測定標準化要求實驗室之間對膽固醇等項目的測定結果具有可比性，要求達到規(guī)定的準確度。標準化工作的核心是準確的可溯源性，首先要建立一個可靠的參考系統(tǒng)，然后將準確性轉移（傳遞）到常規(guī)測定中去。使常規(guī)測定結果可溯源到參考系統(tǒng)所提供的準確性基礎上來。表3-3-5為目前國內外公認的血脂與脂蛋白分析參考系統(tǒng)。臨床化學中參考血清（二極標準）要有通用性，但對試劑廠商生產的校準液只要求適用于某一特定的分析系統(tǒng)，而不是通用的。心血管病流行病學研究需要對人群的血脂水平作國際間與地方間的橫向比較，需要做到標準化。同一人群的血脂縱

19、向研究，多中心協(xié)作研究及臨床療效觀察中也要求對四項血脂測定做到標準化。臨床上需要制定四項血脂的合適水平或異常水平的劃分標準、治療指針及治療目標，也必須在血脂測定標準化的基礎上進行。表3-3-5血脂與脂蛋白測定的參考系統(tǒng)項目決定性方法一級標準 參考方法二級標準TCID-MS法（NIST）純膽固醇NISTSRM911b 我國BW09230aALBK（CDC）HPLC法（我國）CDC冰凍血清NISTSRM909 SRM1951a CPA RM 026 我國GBW138TGID-MS法（NIST）三軟脂酸酯NIST SRM1959二氯甲烷/硅酸/變色酸法（CDC）（NCEP推薦）CDC冰凍血清NIST

20、SRM1951aCPA RM 026HDL-C無無超離心/肝素Mn2+ALBK法（CDC）（NCEP推薦）CDC冰凍血清NISTSRM1951aCPA RM 026LDL-C無無定量法（CDC）（NCEP推薦）CDC冰凍血清NISTSRM1951aCPA RM 026ApoAI HPLC-MS（CDC候選）純化的ApoAIBCR CRM393無 WHO參考血清SP1-01（CDC用RIA法為對比方法為定值）ApoB 無 超離心純化的LDL（d1.030-1.050）無WHO參考血清SP3-07NWLRL用免疫散射測濁法為對比方法定值CDC:美國疾病控制中心; NCEP:美國國家膽固醇教育計劃W

21、HO:世界衛(wèi)生組織;NWLRL美國西北脂質研究實驗室按照美國國家膽固醇教育計劃1995年所制定的技術目標，各實驗室進行血脂測定并非要求統(tǒng)一測定方法，而是要求對同一批標本的血脂測定值取得基本一致，要求測定值落入在可允許的“不精密度”（CV）及“不準確度（偏差）”范圍內。（見表3-3-6） 表3-3-6 美國國家膽固醇教育計劃所制定的技術目標不準確度（偏差）不精密度（CV）總誤差TC3%38.9%TG 5%5%15%HDL-C 5%6%13%LDL-C4% 4% 12%注:總誤差-偏差%+1.96CV（與參考值比較）免疫比濁法測定血清ApoA、ApoB和Lp（a）的不精密度和不準確度均應5%。血脂

22、準確測定應從分析前的準備開始，包括受試者的準備、標本采集與儲存，選用合格的試劑及合格的校準物、儀器選擇與使用等問題，要堅持室內質控及參加室間質量評價活動。方法學上應該采用推薦的操作方法，對尚無推薦方法的項目，最好采用國際通用的方法（包括試劑配方與操作程序）。要加強學習，提高對商品試劑盒質量優(yōu)劣的鑒別能力。對一項生化試驗的臨床意義的評價往往受方法學的影響，例如目前在ApoA、ApoB測定中，有的國產試劑質量不合格，校準液不可靠，操作上只求簡單而放棄原則，以致歪曲臨床意義的判斷，這種不良傾向應引起重視，不明情況的臨床工作者應用了不可靠的實驗室報告的數(shù)據(jù)寫總結，造成不良后果可想而知。 血脂和脂蛋白與

23、動脈粥樣硬化關系密切已如上述，但這些指標不能作為診斷之用，只能作為危險因素用以評價發(fā)生冠心病的危險性。影響血脂水平的因素很多，它受年齡、性別、遺傳因素、居住地區(qū)、生活方式、飲食習慣、勞動類型、文化水平等等因素影響，很難定出一個通用的參考值。所以現(xiàn)在建議對血脂水平高低的劃分，應該依據(jù)是否容易發(fā)生由動脈粥樣硬化引起心血管病而分為“合適水平”、“邊緣水平”、和“危險水平”。而不用“正常值”、也不建議用“理想水平”、“最適水平”等名詞。練習題 習題7.載脂蛋白A主要存在于A.LDLB.VLDLC.HDLD.CME.IDL答疑編號正確答案C習題8.國內外制定的血脂測定技術目標中所要求的三酰甘油的不準確度

24、和不精密度分別為A.5%，5%B.3%，3%C.4%，4%D.4%-5%，4%E.4%，5%答疑編號正確答案A習題9.運輸內源性膽固醇的脂蛋白主要是A.HDLB.LDLC.VLDLD.CME.Lp（a）答疑編號正確答案B習題10.在高甘油三酯血癥時，如TG11.3mmol/時，極易發(fā)生的并發(fā)癥是A.甲亢B.腦梗死C.營養(yǎng)不良D.急性胰腺炎E.腎病綜合癥答疑編號正確答案D習題11.對Lp（a）敘述錯誤的是A.Lp（a）是動脈粥樣硬化性疾病的獨立危險因素 B.Lp（a）含有的ApoB100和Apo（a）以二硫鍵共價結合C.Lp（a）與纖溶酶原同源性D.Lp（a）在脂蛋白電泳時位于前區(qū)帶附近E.Ap

25、o（a）可從Lp（a）上脫落下來，剩下僅含ApoB100的顆粒是LDL答疑編號正確答案E習題12.下列關于動脈粥樣硬化敘述錯誤的是A.粥樣硬化斑塊中堆積有大量膽固醇 B.斑塊中的膽固醇來自脂蛋白C.血液中的過氧化脂質能防止動脈硬化的形成D.LDL具有致動脈硬化的作用E.HDL具有抗動脈硬化的作用答疑編號正確答案C習題13.關于慢性膽汁淤積病人血脂一般表現(xiàn)錯誤的是A.磷脂升高B.總膽固醇升高C.三酰甘油降低D.膽固醇酯降低E.可出現(xiàn)異常的LpX答疑編號正確答案C習題14.下列哪項為目前我國“血脂異常防治建議”中規(guī)定的三酰甘油合適水平A.1.70mmol/L（150mg/dl） B.1.58mmo

26、l/L（140mg/dl） C.1.47mmol/L（130mg/dl） D.1.36mmol/L（120mg/dl） E.1.24mmol/L（110mg/dl） 答疑編號正確答案A1517題共用題干男，20歲長期患腹部疾病，多次劇烈腹痛，血漿呈奶油樣乳白色，經(jīng)1500r/min離心30min，血漿清亮很多，標本表層浮有一厚層“乳脂”。15.該患者最有可能為A.型高脂蛋白血癥B.型高脂蛋白血癥C.型高脂蛋白血癥D.型高脂蛋白血癥E.型高脂蛋白血癥答疑編號正確答案A16.若為型高脂蛋白血癥，其空腹血漿表現(xiàn)為 A.CM升高B.VLDL升高C.LDL升高D.IDL升高E.HDL升高答疑編號正確答案

27、A17.上述患者血漿中哪些脂類成分顯著升高A.內源性甘油三酯B.外源性甘油三酯C.內源性膽固醇D.外源性膽固醇E.內源性甘油三酯和膽固醇答疑編號正確答案B1819共用備選答案A.ApoAB.ApoBC.ApoCD.ApoDE.Apo（a）18.能活化脂蛋白脂肪酶（LPL）的載脂蛋白是答疑編號正確答案C19.能活化卵磷脂-膽固醇酰基轉移酶（LCAT）的載脂蛋白是答疑編號正確答案A第四章血漿蛋白質檢查本章考點1.主要血漿蛋白質的理化性質、功能和臨床意義2.血漿蛋白質測定、參考值及其臨床意義3.急性時相反應蛋白（1）概念、種類（2）急性時相反應蛋白在急性時相反應進程中的變化特點及臨床意義第一節(jié)主要血漿蛋白質的理化性質、功能和臨床意義一、蛋白質的一般理化性質（一）兩性電離和等電點蛋白質是兩性電解質，其解離程度取決于所處溶液的酸堿度。1.等電點（pI）：使蛋白質解離成陰、陽離子趨勢相等時溶液的pH值稱為該蛋白質的等