高脂血癥膳食營養(yǎng)治療

1、高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,食品營養(yǎng)學,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,血漿脂蛋白分類和功能： 血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇。甘油三酯和膽固醇是疏水性物質(zhì)，不能直接在血液中被運轉(zhuǎn)，也不能直接進入組織細胞。它們必須與特殊的蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）一起組成一個親水性的球狀大分子脂蛋白，才能在血液中被運輸，并進入組織細胞,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,一）血漿脂蛋白的種類、組成、來源和作用 應用超速離心法，可將血漿脂蛋白分為五大類或六大類（表 8-1）：乳糜微粒（chylomicron，CM）、極低密度脂蛋白（verylow densitylipoprotein，VLDL）、中間密度脂蛋白（intermediate

2、densi-ty liporotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high densitylipoprotein，HDL）。后來還發(fā)現(xiàn)了脂蛋白（a）lipoprotein（a），Lp（a,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,二） 血漿脂蛋白的臨床意義 1. CM 正常人空腹 12小時后，血漿中 CM 已完全被清除，但 I型和 V 型高脂蛋白血癥病人空腹血漿中出現(xiàn)高濃度 CM。CM 顆粒大，不能進入動脈壁內(nèi)，一般不致動脈粥樣硬化。近年來研究表明，餐后高脂血癥（主要是 CM 濃度升高）亦是冠心病的危險因素。CM 的代謝殘

3、骸可被巨噬細胞表面受體識別而攝入，因而可能與動脈粥樣硬化有關,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,2. VLDL 目前多數(shù)學者認為，血漿 VLDL 水平升高是冠心病的危險因素。 3. IDL IDL 一直被認為具有致動脈粥樣硬化作用。 LDL是所有血漿脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化性脂蛋白。研究證明，粥樣硬化斑塊中的膽固醇來自血液循環(huán)中的 LDL。LDL 直徑相對較小，能很快穿過動脈內(nèi)膜層。LDL 易被氧化修飾，形成 LDL-OX，失去其原有的構型，不能被 LDL-R 識別，具有更強的致動脈粥樣硬化作用,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,二、高脂血癥診斷分類 高脂血癥（hyperlipidemia）是血漿中某一類或幾類脂

4、蛋白水平升高的表現(xiàn)，嚴格說來應稱為高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia）。然而血漿 HDL-C 減低也是一種血脂代謝紊亂，因而認為用異常脂質(zhì)血癥（dyslipidemia）更能全面準確地反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。由于高脂血癥使用時間長而且簡明通俗，所以仍然廣泛沿用,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,5. HDL 是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白。HDL 能將周圍組織中包括動脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝，還具有抗 LDL 氧化的作用，并能促進損傷內(nèi)皮細胞修復，還能穩(wěn)定前列環(huán)素的活性，因此是冠心病的保護因子,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,一） 高脂血癥的診斷 主要根據(jù)血漿（清）總膽固醇 TC、三酰甘

5、油（甘油三酯）水平和 LDL-C 濃度進行診斷（表8-2）。關于高脂血癥的診斷標準，目前國際和國內(nèi)尚無一個統(tǒng)一的方法。過去采用統(tǒng)計學中的百分位數(shù)法，即取人群的第 90或 95百分位數(shù)作為上限，超過上限即為血脂高。目前美國采用血漿膽固醇水平的 75 90百分位數(shù)為中度膽固醇增高或中度危險，第 90 位百分位數(shù)以上定為重度膽固醇增高或高度危險。這兩個標準是考慮了血漿膽固醇水平的增高與冠心病危險性的增加需要治療兩方面因素決定的。我國和美國對高血脂的診斷標準見表 8-3,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,二） 高脂血癥的分類 目前高脂血癥的分類較為繁雜，為了指導治療，提

6、出了簡易分型方法，將高脂血癥分為3種類型，各型的特點見表 8-5,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,三、膳食營養(yǎng)因素對血脂代謝的影響 （一） 膳食脂類 1953年 Keys等首先提出膳食總脂肪攝入量是影響血漿 TC 水平的主要因素。此后，許多大規(guī)模的流行病學調(diào)查均證實，人群血清 TC 均值分別與其膳食總脂肪和飽和脂肪酸所占能量的比例呈顯著正相關。我國調(diào)查資料表明，當動物性食品和油脂消費量增加，脂肪提供的能量增加 5% ，人群平均血膽固醇水平升高 10% 。膳食脂肪的“質(zhì)”比“量”對血脂的影響更大。含飽和脂肪酸高的食物可導致 TC 升高,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,但是飽和脂肪酸碳鏈的長度不一樣對血脂的影響也不同

7、，一般認為，碳原子少于 12，大于或等于 18的飽和脂肪酸對血清 TC 無影響，而含 12 16 個碳原子的飽和脂肪酸，如月桂酸（C120）、肉豆蔻酸（C140）、軟脂酸（即棕櫚酸，C160）可明顯升高男性和女性的血清 TC、LDL-C、HDL-C 水平。含 18個碳的硬脂酸（C180）不升高血清 TC、LDL-C。月桂酸、肉豆蔻酸在牛乳脂、椰子油中含量最多。棕櫚酸主要存在于牛乳脂、豬油、牛油、羊油中,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,1. 單不飽和脂肪酸 動物實驗和人群研究均證實單不飽和脂肪酸有降低血清 TC 和 LDL-C 水平的作用，同時可升高血清 HDL-C。膳食中單不飽和脂肪酸主要是油酸（C18

8、1），橄欖油中油酸含量達84% ，花生油、玉米油、芝麻油中油酸的含量也很豐富，分別為 56% 、49% 、45% 。地中海地區(qū)人群血清 TC 水平低，可能與其膳食中橄欖油攝入量高有關,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,2. 多不飽和脂肪酸 包括 n6的亞油酸和 n3的亞麻酸以及長鏈的 EPA DHA。研究表明，用亞油酸和亞麻酸替代膳食中飽和脂肪酸，血清中 TC、LDL-C 水平顯著降低，但是同時可使 HDL-C 水平降低。EPA 和 DHA 具有明顯降低三酰甘油（甘油三酯）水平，而且能升高 HDL-C 水平。世界各地的流行病學研究表明，膳食中海洋魚類的攝入量與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈負相關。生活在格陵

9、蘭的愛斯基摩人保持傳統(tǒng)的膳食習慣，海洋哺乳動物和魚類食品攝入量多，血清TC、TG、LDL-C、VLDL-C 水平均低，其心血管疾病死亡率僅為移居到歐洲的愛斯基摩人的1/8。日本漁區(qū)居民魚類攝入量達 200 300g/d，其血液粘滯性和心血管疾病發(fā)病率均較種植區(qū)居民為低，后者魚類的攝入量僅為 90g/d。其他國家和地區(qū)的研究也得到相似的結(jié)論,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,3. 反式脂肪酸 研究報道，增加反式脂肪酸的攝入量，可使 LDL-C 水平升高，HDL-C 降低，增加冠心病的危險性。反式脂肪酸是在氫化油脂中產(chǎn)生的，如人造黃油。典型的西餐含反式脂肪酸15g/d，美國膳食中含 8g/d，我國傳統(tǒng)的膳食中

10、反式脂肪酸的含量較低,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,4. 膳食膽固醇 攝入高膽固醇膳食是引起血清 TC 升高的主要決定因素，并使心腦血管疾病發(fā)病的危險性增加。但是膳食膽固醇誘發(fā)高 TC 血癥的敏感性在不同的種族和人群中有差異。人體中膽固醇 30% 40% 來源于外源性，即直接來源與食物，其余在肝臟內(nèi)源性合成。膳食膽固醇對血清 TC 水平的影響是復雜的。盡管如此，由于含膽固醇高的動物性食品，其飽和脂肪酸含量也高，因此限制膳食膽固醇有利于防止高膽固醇血癥,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,二）膳食碳水化合物及其構成 進食大量糖類，使糖代謝加強，細胞內(nèi) ATP 增加，使脂肪合成增加。過多攝入碳水化合物，特別是能量密度高

11、、缺乏纖維素的雙糖或單糖類，可使血清 VLDL-C、TG、TC、LDL-C 水平升高。高碳水化合物還可使血清 HDL-C 下降，膳食碳水化合物攝入量占總能量的百分比與血清 HDL-C 水平負相關。我國膳食中碳水化合物的含量較高，人群中高甘油三酯血癥較為常見。膳食纖維對血脂的影響的研究表明，膳食纖維有調(diào)節(jié)血脂的作用，可降低血清 TC、LDL-C 水平?？扇苄陨攀忱w維比不溶性膳食纖維的作用更強，前者主要存在于大麥、燕麥、豆類、水果中,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,三)微量元素 流行病學研究表明，水質(zhì)的硬度與冠心病的發(fā)病率、死亡率呈負相關。水質(zhì)的硬度與鈣、鎂、鋅、等含量有關。鎂對心血管系統(tǒng)有保護作用，具有降

12、低膽固醇、降低冠狀動脈張力、增加冠狀動脈血流量等作用。動物實驗發(fā)現(xiàn)，缺鈣可引起血 TC 和 TG 升高，補鈣后，可使血脂恢復正常。缺鋅可引起血脂代謝異常，血清鋅含量與 TC、LDL-C 呈負相關，而與 HDL-C 呈正相關。鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分，是葡萄糖和脂質(zhì)代謝的必需微量元素。缺鉻可使血清 TC 增高，并使 HDL-C 下降。補充鉻后，使血清 HDL-C 升高，TC 和 TG 水平降低，血清鉻與HDL-C 水平呈明顯正相關,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,四）維生素 目前認為對血脂代謝有影響的維生素主要是維生素 C 和維生素 E。 維生素 C 對血脂的影響可能通過以下機制實現(xiàn)的：促進膽固醇降解

13、、轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，從而降低血?TC 水平；增加脂蛋白脂酶活性，加速血清 VLDL-C、TG 降解。維生素 C 在體內(nèi)參加膠原的合成，使血管韌性增加，脆性降低，可防止血管出血。同時維生素 C 還具有抗氧化作用，防止脂質(zhì)的過氧化反應,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,動物實驗觀察到慢性維生素 C 缺乏的豚鼠肝內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸的轉(zhuǎn)化率低，血清 TC 水平升高，組織和血管壁 TC 堆積。給老年人補充維生素，大多數(shù)人的血清 TC 水平降低，HDL-C 升高。但是補充維生素 C 對體內(nèi)維生素 C 水平較高的年輕人效果不明顯,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,維生素 E 是脂溶性抗氧化劑，可抑制細胞膜脂類的過氧化反應，增加 L

14、DL-C 的抗氧化能力，減少 Ox-LDL（氧化型 LDL-C）的產(chǎn)生。維生素 E 能影響參與膽固醇分解代謝的酶的活性，有利于膽固醇的轉(zhuǎn)運和排泄，對血脂水平起調(diào)節(jié)作用。此外維生素 E 還有擴張血管、抑制血小板凝集，保護血管內(nèi)皮細胞，預防動脈粥樣硬化的作用,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,五）飲酒 許多研究證明，酒精可升高血清 HDL-C 水平，而且無性別差異，其確切的機制不是很清楚，可能與酒精對促進 HDL-C 在肝臟合成和代謝的脂蛋白脂酶、脂肪酶的活性有關。但是值得注意的是，飲酒引起血漿 HDL-C 升高的同時，也使血漿 TG 水平升高。膳食中如經(jīng)常有一部分能量來自酒精，即使食物中其他成分比例適宜，酒

15、精仍會影響脂質(zhì)代謝。因為酒精除提供能量外，還可刺激脂肪細胞釋放脂肪酸，使肝臟合成 TG 的前體 VLDL-C 增加，并使 VLDL-C 及乳糜微粒從血中清除減慢，導致血清 TG 升高,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,如飲酒同時攝入可觀量脂肪，這種現(xiàn)象會更明顯。所以限制飲酒是控制高 TG 血癥，尤其是高 VLDL-C 血癥患者的首要治療措施。權衡飲酒對血脂的有利與不利影響，通常認為少量飲酒（指每日攝入酒精 20 30g，或白酒不超過 50g），尤其是葡萄酒對冠心病有保護作用，但不應提倡用飲酒來提高血清 HDL-C 水平,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,六）茶和咖啡 茶葉中含茶多酚、多種維生素和微量元素，動物實驗和流

16、行病學調(diào)查表明飲茶有降低膽固醇在動脈壁沉積，抑制血小板凝集，促進纖溶，清除自由基等作用。綠茶在調(diào)節(jié)血脂，防止動脈粥樣硬化的作用方面優(yōu)于紅茶。飲用咖啡是否對血脂有影響尚未取得共識。少數(shù)報道認為喝大量咖啡可能使血中游離脂肪酸增加，血清 TC 升高,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,七）其他 食物大蒜和洋蔥有降低血清 TC，提高 HDL-C 的作用，可能與其含有硫化物有關。香菇和木耳含有多糖類物質(zhì)，也有降低血清 TC，防止動脈粥樣硬化的作用,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,四、高脂血癥的飲食治療原則和膳食組成 （一） 飲食治療方案和目標 國際上通常采用美國的建議，在治療高膽固醇血癥，將血清 LDL-C 視為降低膽固醇治療

17、的主要目標，其治療目標根據(jù)有否冠心病進行分類（見表 8-6,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,美國膽固醇教育計劃（ATP II）提出的高膽固醇血癥的飲食治療方案，可供我國借鑒。該計劃提出飲食治療的二級方案（表 8-7），旨在逐步改變飲食習慣，調(diào)整膳食結(jié)構，以趨于達到嚴格控制飲食可獲得的效果。對于無冠心病的患者，飲食治療從第 1級方案開始，如能達到治療目標，可進入長期監(jiān)測計劃。如第 1級飲食治療未能達到目標，可開始實行第 2級飲食治療方案，并進行血脂監(jiān)測。對已患冠心病的或其他動脈粥樣硬化癥的患者，一開始即用第 2級方案，如能達到治療目標，可維持此方案，否則應考慮藥物治療,高脂血癥膳食營

18、養(yǎng)治療,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,二） 膳食組成和安排 1. 限制總脂肪攝入量，調(diào)整膳食脂肪酸的組成和比例 總脂肪30% 總能量。制備低脂肪膳食可用蒸、煮、拌等少油的烹調(diào)方法，肉湯類應在冷卻后除去上面的凝固脂肪層。少用動物脂肪，限量食用植物油，多吃水產(chǎn)品尤其是高脂海魚（fattyfish），爭取每周食用 2次或以上，以增加 n-3多不飽和脂肪酸 EPA、DHA 攝入量。n-3多不飽和脂肪酸能明顯降低血三酰甘油（甘油三酯）、降低血漿膽固醇、增加高密度脂蛋白、抗血小板凝集。膳食中飽和脂肪酸：單不飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸比例以 111為宜,高脂血癥膳食營養(yǎng)治療,2.限制膽固醇攝入量 輕度血漿 TC 升高者，膳食膽固醇攝入量 300mg/d，中度和重度增高者為 200mg/d。如治療效果不明顯，可進一步作如下調(diào)整：將