高血壓的藥物治療及合理用藥

1、高血壓的治療及合理用藥,案例一,王先生，年齡 42， 性別：男，職業(yè)：私人公司董事長(zhǎng)。因高血壓4年血壓控制不好而就診。 不吸煙， 喜吃肉、海鮮， 偶爾少量飲酒。父親有高血壓， 因腦出血去世， 母親健在,查體 體重：84 公斤 身高： 175 厘米， BMI=27.4 BP: 160/110mmHg, 心率: 78/分，律齊， 無雜音； 雙肺（-）， 腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫,檢查項(xiàng)目 血總膽固醇：5.82 mmol/L 血甘油三酯：4.40 mmol/L 空腹血糖 ： 5.7 mmol/L ALT ：52 u/L BUN： 6.1 mmol/L 尿酸: 456 umol/L 肌酐 :

2、 72 umol/L,B超 中重度脂肪肝 超聲心動(dòng) 左室肥厚 心電圖 正常 尿常規(guī) （,當(dāng)前服用藥物,倍他樂克 25毫克/日 絡(luò)活喜 5毫克/日 壽比山 2.5毫克/日,高血壓治療應(yīng)：盡早、盡快、更加全面達(dá)標(biāo),盡早、盡快,1-3個(gè)月內(nèi)把血壓降下來，時(shí)間越長(zhǎng)，心血管后果越不利,一些老的高血壓指南主張服用降壓藥從小劑量開始，以后緩緩加量或加用其他降壓藥，時(shí)間拖得很長(zhǎng)研究證明延緩達(dá)標(biāo)組心血管并發(fā)癥高。 老年人和已有靶器官損害的高血壓病人在降壓的過程中注意緩緩降壓,盡可能全面,研究證明即使血壓控制好，高血壓病人發(fā)生冠心病事件的危險(xiǎn)高2倍，腦卒中的危險(xiǎn)高3倍。 血脂異常 血糖 生活方式,控制血糖 控制血

3、脂 他汀類藥物（如舒降之、 普拉固等） 抗血小板聚集 阿司匹林 所有的非藥物治療如飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙等,盡可能全面,高血壓的非藥物治療,控制體重 限鹽 規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng) 限酒 保持樂觀心態(tài) 合理膳食 不吸煙,多吃蔬菜水果,蔬菜水果富含鉀可降低血壓,水果: 中等大蘋果、橘子等1-2個(gè) 蔬菜: 8兩-1斤,1斤,8兩,8兩,限 酒,限酒可降低血壓24 mmHg 男性 1兩白酒 或100毫升葡萄酒 或1瓶啤酒 女性 半兩白酒 或50毫升葡萄酒,鍛 煉,每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度的身體活動(dòng) 如： 快步走、 游泳、 健身操等,藥物降壓的一般原則,對(duì)個(gè)體進(jìn)行綜合的危險(xiǎn)度評(píng)價(jià) 長(zhǎng)期甚至終生服藥 初始小劑量, 逐

4、步遞增計(jì)量 平穩(wěn)降壓, 使用長(zhǎng)效降壓藥 合理聯(lián)合用藥,常用降壓藥的種類,當(dāng)前用于降壓的藥物主要有 利尿藥 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 鈣拮抗劑 受體阻滯劑 復(fù)方制劑,2008年面市的新降壓藥,腎素抑制劑（Aliskiren) 最近10年一個(gè)新降壓藥，近期效果與ACE-I / ARB有近似效果，與安體舒通連用有明顯的協(xié)同作用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I,適應(yīng)于： 注意事項(xiàng)： 糖尿病、糖尿病腎病 部分病人咳嗽 左心室肥厚 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人不宜 心肌梗塞后 妊娠婦女不宜 心力衰竭 常用藥物： 蒙諾（福辛普利）、雅施達(dá)（培哚普利）、依那

5、普利等,血管緊張素II受體阻滯劑,適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)： 基本上與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I)一樣， 但沒有咳嗽的副作用，但降壓的作用略小于ACE-I。 常用藥物：科素亞、代文、美卡素等,鈣拮抗劑,適應(yīng)于： 注意事項(xiàng)： 心絞痛 常有水腫、頭痛 老年高血壓 臉紅， 二氫吡啶類 單純收縮期高血壓 會(huì)有心率快 周圍血管病 常用藥物： 硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片等,受體阻滯劑,適應(yīng)于： 注意事項(xiàng)： 心絞痛 支氣管痙攣 快速心律失常 心功能抑制 心肌梗塞后 心力衰竭 妊娠 常用藥物：倍他樂克、博蘇、康可等,受體阻滯劑分為三代 心血管腎上腺素能受體分為1、2和1受體。 1受體主要分布心臟與腎臟，2

6、受體主要分布呼吸道和胃腸道， 1受體主要參與介導(dǎo)外周血管內(nèi)皮和血管收縮功能。按照有無內(nèi)在擬交感活性，可將其分為內(nèi)在擬交感活性（與受體結(jié)合后還有激動(dòng)交感神經(jīng)的效應(yīng)）和無內(nèi)在擬交感活性藥物兩類。 第一代： 非選擇性受體阻滯劑，對(duì)1、2受體有相同的阻滯作用，如心得安 第二代： 選擇性的1受體阻滯劑，對(duì)糖、脂代謝的影響以及對(duì)外周血管的影響相對(duì)較小,如康忻、倍他樂克、氨酰心安等；阻斷兒茶酚胺引起的心肌壞死和細(xì)胞凋亡 第三代：除了受體阻滯作用外還有其他血管作用如生成NO, 血管擴(kuò)張作用。對(duì)糖脂代謝屬中性。如卡維地洛、奈比洛爾,受體阻滯劑使用的幾點(diǎn)注意事項(xiàng),從小劑量開始，根據(jù)心率、血壓逐漸加量； 常見的副作

7、用是乏力， 再就是性功能下降； 非選擇性受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝有影響； 可引起支氣管痙攣； 不能突然停藥； 在無心力衰竭、冠心病的高血壓患者中，應(yīng)避免大劑量受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性； 60歲以上患者，如無快速心律失常、冠心病等，不推薦受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇,王先生的治療方案,非藥物治療 膳食指導(dǎo)：減少動(dòng)物食品 ， 不吃海鮮， 減少油炸食品 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)： 每天30分鐘以上中等強(qiáng)度 控制體重 蒙諾 10毫克/日 康欣 2.5毫克/日 絡(luò)活喜 5毫克/日 舒降之 10毫克/日,王先生目前情況,生活方式： 多吃蔬菜，每天1-2兩瘦肉 每天運(yùn)動(dòng)1小時(shí)

8、（羽毛球、網(wǎng)球） 藥物： 美卡素 80毫克/日 立普妥（阿托伐他?。?10毫克/日 施惠達(dá) 2.5毫克/日 體檢： 肝腎功能正常、B超：脂肪肝無、 血脂四項(xiàng)均在正常范圍、尿酸正常范圍,案例2,李，女，78歲，高血壓5年，無高血壓家族史，竇性心動(dòng)過速可達(dá)110次/分，因最近血壓波動(dòng)大而就診,查體 體重：56公斤 身高：162厘米， BMI= 21.3 BP: 170 / 66mmHg, 心率: 98 /分，律齊， 無雜音； 雙肺（-）， 腹軟，肝脾肋下未觸及。 雙下肢無浮腫,檢查項(xiàng)目 血總膽固醇：5.62 mmol/L 血甘油三酯：3.40 mmol/L 空腹血糖 ：4.7 mmol/L ALT

9、 ：14 BUN： 5.1 mmol/L 尿酸: 356 umol/L 肌酐 : 62 umol/L,當(dāng)時(shí)服用的藥物,安博維 150mg /日 壽比山 2.5mg /日 絡(luò)活喜 5mg /日,調(diào)整用藥,降血壓要緩、小心 上述李女士增加和減少用藥都是1/4片調(diào)節(jié) 調(diào)整用藥： 博蘇 5毫克/日 安博維 150毫克/日 降壓0號(hào) 片 施惠達(dá) 2.5mg/日,老年高血壓的特點(diǎn),老年前期就患有高血壓, 演進(jìn)而來； 由于大動(dòng)脈彈性減退， 順應(yīng)性下降，而成為單純收縮期高血壓，脈壓增大。 常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害 血壓波動(dòng)，易發(fā)生體位性低血壓（直立時(shí)血壓下降10mmHg,老年人降壓藥物的選擇,老年

10、高血壓5大類降壓藥均安全有效， 多數(shù)指南推薦鈣拮抗劑和利尿劑，和ACE-I 或ARB。 老年人多為低腎素型血容量多的高血壓， 因此鈣拮抗劑和利尿劑反應(yīng)較好 不推薦受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇,老年人降壓藥物的選擇,治療ISH的根本途徑是改善血管的順應(yīng)性，降壓可改善順應(yīng)性， 某些藥物如ACE-I 或長(zhǎng)效硝酸制劑可改善內(nèi)皮功能， 而且對(duì)舒張壓影響較小。 血壓波動(dòng)較大，可備一點(diǎn)短效藥物 如尼莫地平、開博通,高血壓合并有冠心病或腦卒中的病人,在生活方式改變的基礎(chǔ)上 降壓藥物治療 降脂藥物治療 無論血膽固醇是否高 阿司匹林 甚至要終身服用 可減少75%的復(fù)發(fā)率 * WHO指南,常見的不易控制的高血壓的一些原因,不堅(jiān)持治療或藥物劑量不足 測(cè)量方法不當(dāng) 假性高血壓 生活方式不當(dāng) 繼發(fā)原因，如：腎動(dòng)脈狹窄、睡眠呼吸暫停,高血壓患者降壓目標(biāo),目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低； 糖尿病及腎病患者降至130/80 mmHg以下,在80歲和80歲以上的老年人中，血壓升高是常見的，HYVET提供了唯一的證據(jù)：在高齡老年高