病史采集和神經系統(tǒng)查體

1、神經系統(tǒng)病史采集和神經系統(tǒng)檢查,主訴：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間。 簡明扼要，字數(shù)一般不超過20個字 主訴一般用癥狀學名詞，避免使用診斷名詞 描述時間要盡量明確，避免用數(shù)天、數(shù)月余等 急性起病、短時間入院，主訴時限以小時計算 主訴有數(shù)個癥狀時，按時間順序分別列出 如“發(fā)熱4天，皮疹1天” 能導出第一診斷 特殊情況（病理確診、再入院）下可用診斷、體征代替主訴。用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分,現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史是主訴的延伸，包括發(fā)病后到本次就診時癥狀發(fā)生和演變的過程，各種癥狀發(fā)生的時間關系和相互關系，以及發(fā)病前的誘因和前驅癥狀等。 有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。 發(fā)病以來診治

2、具體經過及結果，如手術名稱、用藥情況等。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。 記錄與本次疾病雖無緊密關系、仍需治療的其他疾病情況,1、癥狀的發(fā)生情況 2、癥狀的特點 3、癥狀的發(fā)展和演變 4、伴隨癥狀及相互關聯(lián) 5、既往診治情況 6、與現(xiàn)病史有關的其他疾病情況 7、病程中的一般情況,現(xiàn)病史的注意事項,現(xiàn)病史與主訴相關、相符，時間應保持一致 診治經過與療效：所述疾病及藥物名稱加引號（不要遺漏用藥情況） 有鑒別診斷資料（陰性資料） 意外事件應詳細客觀記錄（交通事故、醉酒、人身傷害事件等） 與現(xiàn)病有關的疾病，應包括在現(xiàn)病史中 與

3、本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,既往史： 重要臟器疾病史 食物、藥物過敏史需與首頁一致 說明：過敏史中有描述并可在首頁中找到相應記錄的視為一致，治療過程中發(fā)現(xiàn)的新的食物、藥物過敏情況也應在首頁中記錄。 手術、外傷史，傳染病史，輸血史，預防接種史,既往史,著重詢問以下內容： 1、頭部外傷、腦腫瘤以及手術史等 2、感染病史 3、內科疾病史 4、頸椎病和腰椎管狹窄病史 5、過敏及中毒史,個人史、婚育史、月經史： 個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質接觸史，冶游史。 結婚年齡、配偶及子女健康狀況（適齡結婚） 病

4、歷不當復制導致男女混淆。 生育史記錄方式如下： 足月產次數(shù)早產次數(shù)流產次數(shù)現(xiàn)在子女數(shù) 月經史記錄方式如下： 初潮年齡 絕經年齡或末次月經日期 左利手/右利手,經期天數(shù),間隔天數(shù),家族史,家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運動障礙及精神病等。 如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因,體格檢查： 認真查體準確描述：（淺表）淋巴結無腫大 用詞不能模棱兩可：心濁音界擴大不明顯 肝略大、質稍硬，神欠清 不遺漏重要陽性和陰性體征 不要前后矛盾、左右錯誤 ?？魄闆r，記錄鑒

5、別診斷相關體征,輔助檢查： “檢查互認”記錄要求：在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明機構名稱、檢查時間及編號。 若患者入院前確未做過相關檢查，可寫“暫缺,診斷排序一般原則,1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。 （2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。 （3）原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后。 （4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。 （5）損傷、中毒性性疾病放在前，非此類疾病放在后。 （6）傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。 （7）危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。 如入院時診斷不明確，用癥狀與體征時則其后列出擬似診斷,神經系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診,頭痛 部位、性質、疼痛規(guī)律、

6、有無先兆 疼痛 與頭痛相似，也要問疼痛部位、性質、規(guī)律和伴發(fā)癥狀 特別注意神經系統(tǒng)定位關系,感覺異常 如麻木、冷熱感、蟻走感、針刺感和電擊感等，注意分布的范圍、出現(xiàn)的形式，以及加重的因素等。 眩暈 眩暈是一種主觀癥狀，患者感到自身或周圍物體旋轉、漂浮或翻滾。詢問時應注意與頭昏鑒別,癱瘓 發(fā)病急緩、癱瘓類型、性質、進展情況，伴發(fā)癥狀等可為定性和定位提供依據(jù)。 抽搐 注意詢問最初發(fā)病的年齡、誘發(fā)因素、發(fā)作的先兆、抽搐的部位、抽搐的形式、伴隨癥狀、發(fā)作的頻率、以往的診斷和治療情況,意識喪失 發(fā)生的誘因、發(fā)生的頻率和持續(xù)時間、有無心血管和呼吸系統(tǒng)的癥狀、有無四肢抽搐、舌咬傷等伴隨體征、意識喪失轉醒后有

7、無后遺癥。 視力障礙 發(fā)生的情況、發(fā)生后持續(xù)的時間、視力障礙的表現(xiàn),神經系統(tǒng)檢查,神經系統(tǒng)包括中樞神經系統(tǒng)與周圍神經系統(tǒng)兩大部分。 通過準確檢查獲取對疾病的定位與定性診斷信息。 包括高級皮層功能（意識狀態(tài)與精神狀態(tài)）、腦神經、運動神經、感覺神經、神經反射、自主神經等方面的檢查,高級皮層功能,意識 語言 認知功能障礙,腦神經檢查,腦神經共12對，檢查腦神經對顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時應按序進行，以免遺漏,一)嗅神經檢查,嗅神經(olfactory nerve)檢查時囑被檢者閉目并壓住一側鼻孔。然后用盛有氣味而無刺激性溶液的小瓶或有特殊氣味的物品(如醋、香水、酒、香煙或香皂等)置于另一鼻孔

8、下，讓被檢者辨別各種氣味。兩側鼻孔分別測試，可了解一側或雙側嗅覺正常、減退或消失等。 功能障礙提示同側嗅神經損害。 嗅神經損害可見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結核等。 鼻腔本身疾病也可引起嗅覺障礙,二)視神經檢查,視神經(optic nerve)視神經檢查包括 視力 視野 眼底,三、四、六) 動眼、滑車、展神經檢查,動眼(oculomotor nerve) ,滑車(trochlear nerve)、展神經(abduct nerve)三對神經同司眼球運動，合稱眼球運動神經，可同時檢查。 1、外觀 雙側眼裂有無增大或變窄，是否等大。上眼瞼有無下垂，眼球有無外突或內陷，眼球有無偏斜或雙眼同向偏斜。

9、 2、眼球運動 檢查者豎示指，距受檢者眼前約30 - 40cm處。囑被檢者頭部不動，兩眼注視檢查者的示指，并隨其向內、外、上、下、內上、內下、外上、外下各方向轉動。注意眼球運動受限方向及程度，有無復視和眼球震顫。 3、瞳孔 正常瞳孔圓形、居中、兩側等大，隨光線強弱而縮小與擴大，正常瞳孔直徑約3 - 4mm。檢查對光反射，以手電筒從側面由外向內分別照射瞳孔，感光側的瞳孔縮小，稱直接對光反射。如用手隔開雙眼，未直接感光側的瞳孔也縮小，則稱間接對光反射，正常人均存在。檢查瞳孔的調節(jié)反射時，囑被檢者平視遠處，然后突然注視某一近物，正常者雙側眼球內聚，瞳孔縮小,三、四、六) 動眼、滑車、展神經檢查(續(xù),

10、上瞼下垂與眼球運動向內、向上及向下活動受限動眼神經麻痹。 眼球向下、向外運動減弱滑車神經損害 眼球向外轉動障礙展神經受損 瞳孔反射異常動眼神經OR視神經受損,五) 三叉神經檢查,三叉神經（trigeminus nerve） 1、面部感覺 三叉神經的感覺纖維分布在面部皮膚及眼、鼻與口腔粘膜。常以針刺檢查痛覺，棉簽檢查觸覺。兩側對比，隨時詢問病人的感覺反應是否減退、消失或過敏。 角膜反射障礙也為三叉神經功能受損的表現(xiàn)。 2、咀嚼運動 受三叉神經的運動纖維支配。雙手觸按被檢者顏肌、咀嚼肌，囑被檢者作咀嚼動作，對比雙側肌力強弱;再囑被檢者作張口運動，觀察張口時下頜有無偏斜。當翼狀肌癱瘓時，下頜偏向病側

11、,七) 面神經檢查,面神經(facial nerve)支配面部表情肌和具有味覺功能。 1、視診 觀察額紋及鼻唇溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側。 2、運動 囑病人作皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨動作，比較兩側的對稱性。面神經功能受損時這些動作均有障礙。 3、味覺 將不同味感的物質以棉簽涂于舌面不同部位測試味覺，面神經損害者則舌前2/3味覺喪失,八) 位聽神經檢查,位聽神經(auditory nerve)包括前庭及耳蝸神經。 1、聽力檢查測定耳蝸神經的功能。 2、前庭功能檢查詢問被檢者有無眩暈、平衡失調。檢查有無眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗或旋轉試驗，觀察眼球震顫有無反應

12、減弱或消失,九、十) 舌咽、迷走神經檢查,舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神經(vagus nerve)兩者在解剖與功能上關系密切，常同時受損。 1、運動 發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側軟腭高度是否一致，患者發(fā)“啊”音時兩側軟腭上抬是否對稱，腭垂有無偏斜。當一側神經受損時，該側軟腭上提減弱，腭垂偏向健側。檢查咽反射時，用壓舌板輕壓左側或右側咽后壁，正常者可有惡心反應，有神經損害者則反射遲鈍或消失。 2、感覺 舌后1/3的味覺減退為舌咽神經損害，檢查方法同面神經,十一、十二) 副神經檢查,副神經(accessory ner

13、ve)檢查胸鎖乳突肌與斜方肌有無萎縮，囑被檢者作聳肩及轉頸運動，比較兩側肌力。副神經受損時，可出現(xiàn)一側異常。 舌下神經 (hypoglossal nerve)觀察有無舌肌萎縮及肌束顫動，伸舌有無偏斜。一側麻痹時伸舌偏向病側，雙側麻痹者則不能伸舌,運動功能檢查,運動包括隨意和不隨意運動，隨意運動由椎體束司理，不隨意運動(不自主運動)由錐體外系和小腦司理。 （一）肌力 肌力(muscle power)指肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向測試被查者對阻力的克服力，并注意兩側對比。 肌力的記錄采用0-5級的六級分級法: 0級完全癱瘓,運動功能檢查（續(xù),0級完全癱瘓。

14、1級肌肉可收縮，但不能產生動作。 2級肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。 3級肢體能抬離床面，但不能抗阻力。 4級能作抗阻力動作，但較正常差。 5級正常肌力。 臨床意義不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為:單癱:單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質炎;偏癱:為一側肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側腦神經損害，多見于顱內病變或腦卒中;交叉性偏癱:為一側偏癱及對側腦神經損害;截癱;為雙側下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結果，見于脊髓外傷、炎癥等,肌張力,肌張力 (muscle tone)指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知的

15、阻力作判斷。 1、肌張力增高 肌肉堅實，伸屈其肢體時阻力增加。 痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象錐體束損害。 強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，稱鉛管樣強直錐體外系損害。 2、肌張力降低 肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節(jié)運動范圍擴大周圍神經炎、前角灰質炎和小腦病變等,不隨意運動,不隨意運動系隨意肌收縮所產生的一些無目的的異常動作，多數(shù)為錐體外系損害的表現(xiàn)。 1、震顫(tremor)兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作，可有以下幾種類型: 靜止性震顫：靜止時表現(xiàn)明顯，而在作意向性動作時則減輕或消失，常伴肌張力增高，見于震顫麻痹。 動作性震顫：系動作時發(fā)生，愈近目

16、的物愈明顯，見于小腦疾患。 老年性震顫：與震顫麻痹類似，為靜止性震頤，發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為點頭或手抖，通常肌張力不高。 2、舞蹈樣運動(chorea)肢體大關節(jié)的快速、無目的、不對稱的運動，類似舞蹈，睡眠時可減輕或消失。該運動也可發(fā)生在面部，猶如作鬼臉，多見于兒童期腦風濕病變。 3、手足徐動腦性癱瘓、肝豆狀核變性和腦基底節(jié)變性。 手足搐搦低鈣血癥等,共濟運動,共濟運動(coordination) 機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調一致的運動。這種協(xié)調主要靠小腦的功能，前庭神經、視神經、深感覺及錐體外系均參與作用。 1、指鼻試驗被檢者手臂外展伸直，再以示指尖觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼，

17、后閉眼重復進行。 同側指鼻不準小腦半球病變 睜眼時指鼻準確，閉眼時出現(xiàn)障礙感覺性共濟失調 2、跟一膝一脛試驗被檢者仰臥，上抬一側下肢，用足跟碰對側膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動。小腦損害時，動作不準；感覺性共濟失調者則閉眼時出現(xiàn)該動作障礙。 3、快復輪替動作被檢者以前臂作快速旋前旋后動作 閉目難立征被檢者足眼并攏站立，閉目，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時能站穩(wěn)而閉眼時站立不穩(wěn)、則為感覺性共濟失調,感覺功能檢查,檢查時要注意左右側和遠近端部位的差別，從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查。檢查時被檢者宜閉目，以避免主觀或暗示作用,感覺功能檢查,淺感覺檢查 1.痛覺 用

18、大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，兩側對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。 2.觸覺 用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。觸覺障礙見于后索病損。 3.溫度覺 用盛有熱水(40 -50 )或冷水(5-10 )的試管測試皮膚溫度覺。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側束損害,感覺功能檢查,深感覺檢查 1、運動覺被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側，上下移動，令被檢者說出“向上”或“向下”。運動覺障礙見于后索病損。 2、位置覺被檢者閉目，檢查者將其肢體放于某一位置，以檢測其位置覺。 3、震動覺用震動著的音叉柄置于骨突起處(如內、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無震動

19、感覺，判斷兩側有無差別,感覺功能檢查,復合感覺檢查 指皮膚定位感覺、兩點辨別覺和形體覺等。這些感覺是大腦綜合分析的結果，也稱皮質感覺。 1.皮膚定位覺 被檢者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。該功能障礙見于皮質病變。 2.兩點辨別覺 以鈍腳分規(guī)刺激皮膚上的兩點，檢測被檢者有無能力辨別，再逐漸縮小雙腳間距，直到被檢者感覺為一點時，測其實際間距，與健側對比。正常身體各部位兩點辨別覺靈敏度不同，可兩側比較。當觸覺正常而兩點辨別覺障礙時則為額葉病變。 3.形體覺 被檢者閉目，用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，囑其說出物體的名稱。先測功能差的一側，再測另一手。功

20、能障礙為皮質病變。 4.體表圖形覺 被檢者閉目，在其皮膚上畫圖形(方、圓、三角形等)或寫簡單的字(一、二、十等)，觀察其能否識別。如有障礙，常為丘腦水平以上病變,神經反射檢查,神經反射是由反射弧的形成而體現(xiàn)的。 反射弧包括感受器、傳入神經元、中樞、傳出神經元和效應器等。反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失 反射又受高級神經中樞控制，如錐體束以上病變，可使反射活動失去抑制而出現(xiàn)反射亢進。 包括：淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征、Lasegue征,淺反射檢查,淺反射刺激皮膚或粘膜引起的反應，包括以下幾種: 1、角膜反射（oorneal reflex）囑被檢者向內上注視，以細棉簽纖

21、維由角膜外緣向內輕觸被檢者角膜，正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側引起對側眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。 反射弧:角膜三叉神經眼支橋腦面神經核眼輪匝肌。 凡直接與間接反射均消失者為三叉神經病變(傳入障礙) 如直接反射消失，間接反射存在，為病側面神經癱瘓(傳出障礙) 深昏迷患者角膜反射消失,淺反射檢查,2、腹壁反射(abdominal reflex)被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸7-8)、臍平(胸9-10)及腹股溝上(胸11-12)的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。 上、中或下部反射消失分別見于上述不同平面的胸髓病損。 雙

22、側上、中、下部反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者。 一側上、中、下部腹壁反射消失見于同側錐體束病損。 肥胖、老年及經產婦由于腹壁過于松弛也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失,淺反射檢查,3、提睪反射(cremasteric reflex)與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。 雙側反射消失為腰髓1-2節(jié)病損。 一側反射減弱或消失見于錐體束損害。 局部病變如腹股溝疝，陰囊水腫等也可影響提睪反射,淺反射檢查,4、跖反射(plantar reflex) 被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側，由后向前至小趾跖關節(jié)處轉向趾側，正常反應為足跖屈

23、曲（即Babinski征陰性)。 5、肛門反射 用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶4-5節(jié)，肛尾神經病損,深反射檢查,深反射刺激骨膜、肌腱，經深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。 腱反射不對稱是神經損害的重要定位體征,深反射檢查,1、肱二頭肌反射(biceps reflex) 被檢者前臂屈曲90，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。反射中樞為頸髓5-6節(jié),深反射檢查,2、肱三頭肌反射(triceps reflex) 被檢者外展上臂，半屈肘關節(jié)。檢查者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方

24、的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓7-8節(jié),深反射檢查,3、橈骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) 被檢者前臂置于半屈半旋前位，醫(yī)生以左手托住其腕部，并使腕關節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞在頸髓5-6節(jié),深反射檢查,4、膝反射(knee reflex) 坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂，臥位檢查則病人仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2-4節(jié),深反射檢查,5、踝反射(ankle reflex) 又稱跟腱反

25、射?；颊哐雠P，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1-2節(jié),病理反射檢查,三)病理反射錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內的嬰幼兒由于神經系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性,病理反射檢查,1、 Babinski巴賓斯基征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。 2、Chaddock查多克征 用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski征。 3、Oppenheim奧本海姆征 醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。 4、Gordon戈登征 檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。 5、Gonda貢達征 將手置于被檢者足外側兩趾背面，向跖面按壓后突然放松，陽性表現(xiàn)同Babinski征。 以上5種體征臨床意義相同，以Babinski征價值最大,病理反射檢查,6、Hoffnmm征 為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部，然后以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位。以拇指