第七章 錯頜畸形的預防和早期矯治

1、第七章,錯牙合畸形的預防和早期矯治,錯牙合畸形的預防和早期矯治的意義,絕大多數(shù)牙合畸形是兒童在生長發(fā)育過程中，受遺傳及環(huán)境因素影響所導致的發(fā)育畸形。從胚胎頜骨初始發(fā)育直至恒牙列建合完成，是人一生中生長發(fā)育最活躍最關鍵的階段，特別是人的顏面部，此階段是口頜及顱面形態(tài)的主要形成和功能完善期,錯牙合畸形的預防和早期矯治的意義,此階段時間較長，牙合面生長受障礙的可能性和機率也相應增多，在此期內(nèi)，任何不利于全身及口腔局部正常生長發(fā)育的因素，如牙齒萌出、替換、排列和咬合異常，均可導致牙頜和顏面的異常發(fā)育，并影響個體的顏面美觀形象,錯牙合畸形的預防和早期矯治的意義,此期，也是兒童大腦發(fā)育和性格形成的主要時期

2、，顏面形象的美與丑常常影響兒童的性格及心理健康成長。因此，早期預防牙合畸形的發(fā)生，及時對已發(fā)生的畸形進行早期治療，阻斷其發(fā)展，或通過早期控制，引導牙合面良性發(fā)育，從而保障兒童口頜，顱面及身心的健康發(fā)育成長,錯牙合畸形的預防和早期矯治的意義,錯頜畸形早期一般可用很短的時間，用比較簡單的矯治方法和矯治器得到矯正，如果沒有進行早期防治，畸形可能發(fā)展嚴重，給以后的治療增加難度，甚至需要成年后采取外科-正畸聯(lián)合治療，掌握早期診斷、早期預防、早期治療的方法是口腔醫(yī)師的重要任務,一、 概述,早期矯治：在兒童早期生長發(fā)育階段，對已表現(xiàn)出的牙頜畸形、畸形趨勢及可導致牙頜畸形的病因畸形預防、阻斷、矯正和導引,早期

3、矯治的內(nèi)容包括： 早期預防及預防性矯治 早期阻斷性矯治 早期頜骨生長控制和矯形治療,早期矯治的有利因素和不利因素,1、有利因素 1）可充分利用生長發(fā)育潛力 2）可降低復雜畸形的治療難度 3）矯形器和矯治方法簡單 4）早消除畸形，利于兒童心理健康,2、不利因素 1）易造成誤診和過矯治 2）早期矯治后，兒童繼續(xù)生長發(fā)育，易復發(fā)，多需雙期矯治 3）早期矯治要求醫(yī)生對生長發(fā)育知識全面了解，及靈活運用，否則易造成不當矯治 4）早期矯治需患兒高度配合，年紀小則配合差，療效差,早期矯治的臨床特點,1、矯治時機要適當： 乳牙：4歲左右 恒牙：10-12歲 矯形：15-17歲以前,2、矯治力要適宜： 乳牙及初萌

4、恒牙：柔和輕力 功能矯治：咬合重建，不要過度移動下頜 矯形：矯治力要求大,3、矯治力療程不宜過長： 6-12月，否則影響生長發(fā)育 4、矯治目標有限 成功標準: 病因是否去除或控制 牙位是否基本正常，牙弓形態(tài)是否協(xié)調(diào)，不影響頜骨進一步生長發(fā)育 原有頜骨異常是否得到控制或改善至生長結(jié)束,早期矯治的方法,1、簡單矯治器治療： 不良習慣阻斷 間隙保持及阻萌 牙弓不調(diào)矯治 2、功能性矯治器治療 3、口外矯形裝置治療 4、肌功能訓練,二、早期預防和預防性矯治,預防矯治：胚胎第6周-恒牙列建合完成前，對影響牙、牙槽骨、頜骨等正常生長發(fā)育變化中的全身及局部不良因素及時去除，從而使牙列順利建合，頜骨正常發(fā)育，顏

5、面協(xié)調(diào)生長，頜面部各器官功能健全，兒童心理發(fā)育健康。 包括早期預防及預防性矯治兩方面內(nèi)容,一、早期預防： 指發(fā)生錯頜畸形以前采取預防性措施，去除可能造成錯頜畸形的危險因素，使之不發(fā)生錯頜畸形,1、胎兒時期的預防：母體的健康、營養(yǎng)、環(huán)境心理等隨時影響胎兒的生長發(fā)育。 良好的心態(tài) 重視孕期營養(yǎng) 避免患急性、發(fā)熱性疾病 避免過量放射線照射 避免攝入過量煙、酒、咖啡，有毒避免接觸有毒、有害、污染的環(huán)境,2、嬰兒時期的預防 正確喂養(yǎng)方法：提倡母乳喂養(yǎng)，必需的各種物質(zhì)，易消化、吸收。 正確的喂養(yǎng)姿勢：45的斜臥位或半臥位。人工喂養(yǎng)的話最好使用與口唇外形吻合的解剖扁形奶嘴，奶瓶與牙合平面垂直或稍下10左右（

6、過高導致下頜前伸，反牙合，過低，下頜發(fā)育不足，后縮,喂養(yǎng)姿勢,喂養(yǎng)姿勢,奶瓶,姿勢對嗎,睡眠姿勢,需經(jīng)常調(diào)換位置，不可長期偏向一側(cè)，以免一側(cè)頜面經(jīng)常受壓形成畸形,不良習慣,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應及早進行糾正,3、兒童時期的預防,1、合理膳食：生長發(fā)育很快，飲食要平衡，不能偏食，應攝入富含營養(yǎng)并有一定硬度的食物，以促進和刺激牙頜的正常發(fā)育,2、防治疾病,口呼吸的危害,釉質(zhì)發(fā)育不全,3.防齲,養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣和飲食習慣，做到早晚刷牙，用含氟牙膏，飯后漱口，少吃零食，可用窩溝封 閉防齲，定期檢查，及時治療,二、預防性矯治,1.乳牙或恒牙早失：均會影響發(fā)音或咀嚼功能，乳牙早失后可導致恒牙錯位萌出，鄰牙向牙間

7、隙傾斜，對頜牙伸長，而致上下牙弓咬合關系紊亂,乳牙早失,1）下乳尖牙早失：結(jié)果導致下切牙向遠中移動，下牙弓前段縮短使上下牙弓大小不協(xié)調(diào)，常造成深覆蓋。 （2）下頜乳前牙早失：反頜 （3）上頜乳前牙早失：深覆頜 （4）第二乳磨牙早失：第一恒磨牙近中移位，致后牙合關系紊亂，前牙段擁擠,恒牙早失,恒上切牙早失：恒切牙早失破壞了牙弓的完整性，缺隙兩側(cè)的牙向缺隙區(qū)移動、傾斜，而使上下牙弓的合關系紊亂。 第一恒磨牙早失：鄰牙向缺隙傾斜、移位，對合磨牙伸長，合關系紊亂，影響下頜功能運動，咀嚼功能受障礙,乳牙早失的處理,一般應維持間隙，保持牙弓長度，以便后繼恒牙萌出時有足夠的間隙,缺隙保持器的適應證及要求,適

8、應證： 乳牙早失，x線片顯示后繼恒牙牙根尚未發(fā)育或僅形成不到12,牙冠頜面有較厚的骨質(zhì)覆蓋，間隙已經(jīng)縮小或有縮小的趨勢。 一側(cè)或雙側(cè)多數(shù)乳磨牙早失，影響患兒咀嚼功能,常用的缺隙保持器,絲圈式固定缺隙保持器 固定舌弓 活動義齒式缺隙保持器 缺隙開大矯治器,絲圈式固定缺隙保持器,固定舌弓,活動義齒式缺隙保持器,2 恒牙早失的處理,視情況采取缺隙待以后義齒修復，或待牙替換完后作全面矯治計劃，對個別恒牙早失也可經(jīng)正畸治療用鄰牙代替早失牙,乳牙滯留的處理,乳牙未脫，x線片顯示后繼恒牙胚正常，牙根已形成二分之一以上，對側(cè)同名牙已萌，或后繼恒牙已錯位萌出，應盡早拔出滯留的乳牙,恒牙萌出異常的處理,1）恒牙早

9、萌的處理 1、恒牙早萌的處理 臨床檢查有輕度松動，x線牙片顯示牙根剛開始形成，其長度不足13或牙根形成未形成,對早萌牙的正確處理是阻止其繼續(xù)萌出，方法是采用阻萌器，阻萌器是在絲圈式缺隙保持器上加焊一根阻萌絲,2、恒牙遲萌、阻生及異位萌出的處理,恒牙在應萌出的年齡不萌，而對側(cè)同名牙已萌出時為遲萌。 分析阻萌原因，盡早拔除遲脫的乳牙、殘根、多生牙，切除囊腫、牙瘤和致密的軟硬組織 如恒牙牙根已形成23以上而萌出力不足時，可用外科手術開窗、導萌阻生牙及遲萌牙,4.唇系帶附著異常的處理,通常不主張先行唇系帶手術再關閉間隙，因為手術瘢痕會影響間隙的關閉,二、早期阻斷性矯治,阻斷矯治（Interceptiv

10、e Treatment)是對正在發(fā)生或剛發(fā)生的畸形用簡單的矯治方法阻斷畸形的發(fā)展，使之自行調(diào)整成為正常合或采用矯治的方法引導其正常生長而成為正常合,阻斷性矯治除及時消除病因外，還要及時終止已經(jīng)發(fā)現(xiàn)或糾正在發(fā)展中的畸形，以利重建正常合。 阻斷性矯治包括縮小了的缺隙再獲得，阻斷因牙齒數(shù)目、牙齒大小、唇系帶異常及不良習慣等引起的錯合或正在形成錯頜,阻斷性矯治的適應證應包括以下內(nèi)容： （1）牙齒數(shù)目異常多生牙，可能形成1個或數(shù)個多生牙，影響正常恒牙的萌出，形成牙列擁擠。多生牙常在67歲常規(guī)檢查全頜曲面斷層X線片中發(fā)現(xiàn)。此外還有先天缺失牙，尤以上頜2缺失常見。 （2）牙齒大小、形態(tài)異常牙齒在發(fā)育過程中，

11、因受遺傳、先天和后無環(huán)境的影響，有巨形牙、過小牙和形態(tài)不正常牙齒,3）口腔不良習慣將會對兒童尚未成熟的且具有高度可塑性的牙槽突和頜骨產(chǎn)生不利影響，使其結(jié)構發(fā)生改變而形成畸形。這些不良習慣包括有：吞咽異常、吮指習慣、吐舌習慣、吮唇或咬唇習慣、口呼吸習慣、咬異物習慣等等,4）肌功能訓練包括有唇肌訓練、翼外肌訓練、口輪匝肌的訓練等。 （5）上頜切牙間隙的處理包括有中切牙間隙的處理、上頜切牙廣泛間隙的處理。 （6）阻斷性矯治第一恒磨牙近中移動的矯治。 （7）早期矯治牙列擁擠的矯治。 （8）早期反頜俗稱地包天的矯治,一）不良習慣的矯治,1、吮吸習慣（sucking and biting habits,大

12、約有 75%的嬰兒3個月開始有吮拇指動作，這種活動一般在2歲以后逐漸減少而自行消失。心理學家認為，安全和溫暖是嬰兒所要求的，而這種要求又大都通過哺乳得到滿足。所以在嬰兒腦與其他感覺器官的通道尚未發(fā)育成熟時，嬰兒通過吮指滿足要求。但隨著兒童活動范圍的增大，吮指活動為其他活動所代替。 如果3歲后還常有這種動作，就屬不良習慣了,1）吮拇指 拇指含在上下牙弓之間，牙受壓力而呈局部圓形小開牙合畸形 ，上前牙前突 ，下前牙內(nèi)傾。做吸吮動作時，兩頰收縮而使牙弓狹窄，腭蓋高拱,2）吮其他指：引導下頜向前，下頜過度前伸，形成反頜或?qū)θ蓄M,3）吮咬唇部 a 咬下唇習慣： 使上前牙向唇側(cè)傾斜移位出現(xiàn)牙間隙 壓下前牙

13、向舌側(cè)傾斜移位 前牙深覆蓋 開唇露齒，上唇短而厚，上前牙前突和下頜后縮等癥狀,b 咬上唇習慣: 形成前牙反合，下頜前突及近中錯合等畸形,唇習慣的矯正,腭網(wǎng),唇擋絲,4）吮咬頰部：牙弓頰側(cè)壓力過大，影響牙弓寬度發(fā)育上下牙弓狹窄，開合。 （5）咬物：局部小開合,防治方法 教育。 阻斷條件反射：指套、涂苦味藥水。 破除不良習慣矯正器。 安撫奶嘴,舌習慣:吐舌或舔牙習慣,形成局部開合 下頜前突畸形 下前牙唇向傾斜，出現(xiàn)牙間隙，甚至反合 雙牙弓或雙頜前突,吐舌習慣,舌習慣的破除,舌刺矯治器,異常吞咽,正常吞咽時，上下唇閉合，上下牙頜牙弓緊密地咬合在正中頜位，舌體位于牙弓之內(nèi)與牙齒舌面和硬腭接觸，唇頰肌與

14、舌肌的協(xié)同作用，使牙弓處于內(nèi)外動力平衡之中； 咽部疾病患者吞咽時將舌伸出上下前牙之間，以減輕咽部的壓力，致使吞咽時唇不能閉合，牙齒不能咬合，唇頰肌對牙弓的壓力減小，牙弓內(nèi)外失去正常動力平衡，舌對上下牙弓所施加的壓力使上前牙唇向傾斜，并將下前牙壓低，逐漸形成上牙弓前突及開頜畸形，下頜被降頜肌群向后下牽引，可發(fā)展為下頜后縮畸形,4.口呼吸習慣,呼吸功能：慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大、鼻中隔充血、增殖腺肥大、鼻腫瘤等，使鼻腔阻塞，迫使以口代替鼻呼吸；口呼吸時，面頰部分肌肉張力增大，下頜及舌體下降，上頜弓外側(cè)受頰肌壓迫，內(nèi)側(cè)失去舌體的支持，氣流通過口腔使腭頂在生長發(fā)育中不能下降，最終導致腭蓋高拱，牙弓狹

15、窄，前牙擁擠或前突；當扁桃體肥大時，咽腔變窄，為減輕呼吸困難，舌體必須前伸，舌根離開會厭，帶動下頜向前，久而久之，會導致下頜前突畸形,糾正,對口呼吸的兒童，須首先檢查和治療鼻咽部的疾病。用前庭封閉嘴唇矯正口呼吸,偏側(cè)咀嚼習慣,多發(fā)生在乳牙后期 偏側(cè)咀嚼下頜經(jīng)常偏向咀嚼側(cè)運動，牙弓向咀嚼側(cè)旋轉(zhuǎn)，趨于遠中合關系 廢用側(cè)趨于近中關系，下前牙中線向咀嚼側(cè)偏移 顏面左右兩側(cè)發(fā)育不對稱,偏側(cè)咀嚼習慣的矯治,對于有偏側(cè)咀嚼習慣的兒童，首先必須去除病因，治療齲齒，缺牙作間隙保持器，教患兒加強廢用側(cè)的咬肌鍛煉,三）牙數(shù)目異常的處理,1.牙數(shù)目過多：盡早拔除 2.牙數(shù)目過少：原則上對個別牙缺失的患者，盡量選用后牙

16、前移的替代療法，對于多數(shù)牙缺失的患者則只能用義齒修復的方法恢復牙列和咬合,四） 個別牙錯位早期矯治,1 上中切牙旋轉(zhuǎn)、外翻、錯位的矯治：注意牙根須發(fā)育基本完成,2 上中切牙間隙的矯治：由于上唇系帶引起的間隙可通過矯治方法解決，但不能使用直接套橡皮圈,3 第一磨牙近中移動：病因及矯治方法,擺式矯治器,四）牙列擁擠的早期矯治,1.輕度牙列擁擠的矯治：臨床上的輕度擁擠常表現(xiàn)上下切牙的扭轉(zhuǎn)錯位或尖牙輕度唇向錯位，一般采用擴大牙弓的矯正方法。 頜外唇弓推磨牙向后 局部開展間隙 分裂簧可摘矯 正器全牙弓開展,2.中度牙列擁擠的矯治,混合牙列期，一般不進行早期矯治，可以定期觀察至恒牙列期再酌情按牙列擁擠矯治

17、法矯治,3.嚴重牙列擁擠的矯治,混合牙列期經(jīng)間隙分析 診斷為嚴重牙列擁擠的患者，矯治前應十分慎重，因為療程34年，患者不能堅持復診，可觀察待恒牙替換完，迫切者可考慮序列拔牙法，療程長，難以取得患者的合 作，且對兒童全身與頜 骨的發(fā)育常常估計不足， 很多不主張早期序列 拔牙治療,五）反合的早期矯治,早期反頜的患兒多為牙性及肌性反頜，如果不進行治療，上頜骨的生長長期受障礙，下頜骨不斷往前 生長，則可形成三類骨性反頜，越來越嚴重，治療越來越困難，應及早進行矯治以阻斷畸形的發(fā)展,1.多數(shù)乳前牙反合的矯治 多數(shù)乳前牙反頜是乳牙列期常見的錯頜畸形，應盡早矯治，可以早到患兒合作的時候，一般在4歲左右進行矯治

18、，太晚（67歲，乳牙根已經(jīng)吸收） （1）調(diào)合：反覆頜淺者，可采用調(diào)磨法即調(diào)磨下切牙切緣的唇側(cè)部分，上切牙切緣的舌側(cè)部分，使上下前牙解除反頜牙鎖結(jié)關系,2）上頜合墊式矯治器,乳前牙反頜，反覆頜中度者，可選用上頜頜墊式活動矯治器付雙曲舌簧推上前牙向唇側(cè)并后退下頜，頜墊的高度以脫離前牙反頜的鎖結(jié)關系為宜。解除反頜后應及時磨低頜墊以免頜墊壓低后牙，710天復診加力一次,3）下頜聯(lián)冠式斜面導板,乳前牙反頜，反覆頜較深者，可以設計下頜聯(lián)冠式斜面導板，一般在下頜6個下前牙上做下前牙聯(lián)冠斜面導板。 斜面與上切牙長軸呈45以引導上切牙向唇側(cè)，下頜后退至正常位置,下前牙塑料聯(lián)冠斜面導板,二）混合牙列期個別恒切牙反合的矯治,1）咬撬法：適應于12個剛萌出且反頜的切牙，上切牙長軸垂直或內(nèi)傾，下前牙可能輕度唇向錯位，反覆蓋小，正在建立反覆頜或反覆頜小，牙弓內(nèi)有足夠空間容納錯位牙,方法：家長監(jiān)護，教患兒手持一個略窄于反頜上切牙寬度，有一定彈性的木片或竹片，將其一端放置于反頜上頜牙的舌面，矚患者閉嘴，則木片咬于下頜牙的切緣唇側(cè)面，然后用手壓木片的另一端，其力的大小以反頜牙唇面齦組織稍發(fā)白，患兒感覺牙齒發(fā)脹為度，每次飯前堅持20次，12周后反頜上牙即向下牙的唇面逐漸萌出,2）下頜合墊