傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培請訓(xùn)——病毒性肝炎

1、病毒性肝炎,2021/2/23,2,概述,Viral Hepatitis是由嗜肝病毒(Hepadnavirus)引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀、全身疲乏無力，肝臟腫大。肝功能異常，部分病例出現(xiàn)黃疸,2021/2/23,3,病毒性肝炎,由肝炎病毒所致 以肝臟炎癥和肝細(xì)胞壞死為特征的 一組感染性疾病 傳播途徑 糞-口、血液或體液 臨床特點(diǎn) 疲乏、食欲減退、肝（脾）大、肝功異常 部分病例出現(xiàn)黃疸 無癥狀感染常見,2021/2/23,4,肝炎病毒,Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎 H

2、epatitis C virus (HCV) 丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) 丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎 - Hepatitis G virus /GB virus-C (HGV/GBV)? Transfusion transmitted virus (TTV),2021/2/23,5,病毒性肝炎的類型,2021/2/23,6,病毒性肝炎 分型,病 因 Hepatitis A、B、 C、 D、E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎 臨 床 急性、 慢性、重型、 淤膽型、 肝炎后肝硬化,2021/2/23,7,病毒性肝炎在我國危害極大,病

3、毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高,我國乙肝病毒感染者逾1.2億,乙型肝炎患者近3千萬,每年近 30萬人 死于肝炎或肝癌,2021/2/23,8,下面主要以乙型肝炎為例，來談?wù)劜《拘愿窝椎陌l(fā)病機(jī)制、診斷和治療等內(nèi)容,2021/2/23,9,乙型肝炎病毒（HBV,帶包膜的DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridae family)。電鏡下有三種形態(tài)： 大球形顆粒（Dane顆粒):直徑42nm，核心直徑27nm，完整的乙肝病毒。 小球形顆粒：直徑22nm 管形顆粒：直徑22nm，長度為100-1000nm不等,2021/2/23,10,Middle surface antigen

4、,Nucleocapsid,DNA polymerase,Envelope,Genomic DNA,Small surface antigen,RNA primer,Large surface antigen,2021/2/23,11,HBV -DNA的結(jié)構(gòu)及意義,為一不完整的環(huán)狀雙鏈DNA結(jié)構(gòu)，全長3.2Kb，由正（短）鏈、負(fù)（長）鏈組成，含HBV全部遺傳信息，有4個開放讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。 HBV -DNA是病毒復(fù)制最直接、最特異和靈敏的指標(biāo),2021/2/23,12,圖 HBV基因組結(jié)構(gòu),2021/2/23,13,基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)： （A高于D，B高于C，A和D又高于B

5、和C） 基因型是否影響核苷 (酸) 類似物的療效尚未確定,2021/2/23,14,There are 350 millions chronic HBV infected patients in the world,China is a high prevalence area HBsAg positive rate: 9.09% Vaccinated: 4.51% Non-vaccinated: 9.51,New data（2007）：about 7,2021/2/23,15,HBV傳播的主要途徑,經(jīng)輸血或血液制品：已較少發(fā)生 母嬰傳播的主要方式：圍生 (產(chǎn)) 期傳播 經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生

6、于： 使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械 侵入性診療操作和手術(shù) 以及靜脈內(nèi)濫用毒品等 其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀 醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露 與HBV陽性者性接觸,2021/2/23,16,無血液暴露的接觸，如： 同一辦公室工作 (包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品) 握手、擁抱 同住一宿舍 同一餐廳用餐 共用廁所等 經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播： 未被證實(shí),日常工作或生活接觸一般不會傳染HBV,2021/2/23,17,2021/2/23,18,發(fā) 病 機(jī) 理,2021/2/23,19,乙 肝,HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主， HBV本身無細(xì)胞 致病性,CD8+：識別肝細(xì)胞

7、膜表達(dá)的HBcAg和MHC-肝細(xì)胞溶解 CD4+：識別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAg、HBcAg和MHC- B細(xì)胞釋放抗-HBs清除病毒 慢性化機(jī)制免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子,乙肝發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答 機(jī)體免疫反應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異,2021/2/23,20,2021/2/23,21,重型肝炎發(fā)病機(jī)理,細(xì)胞免疫 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL） Th細(xì)胞 體液免疫 早期產(chǎn)生大量HBsAb ，形成免疫復(fù)合物 激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“Arthus”反應(yīng)， 肝細(xì)胞凋亡 內(nèi)毒素：刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子,過強(qiáng)免疫反應(yīng),2021/2/23,22,肝細(xì)胞變性、壞死，伴不同程度的炎細(xì)

8、胞侵潤和肝細(xì)胞再生 變性：Ballooning degeneration（氣球樣變性） Eosinophilic degeneration（嗜酸樣變性） 壞死：typical hepatitis - spotty and focal necrosis （點(diǎn)狀壞死和灶性壞死） severe hepatitis - piecemeal necrosis （碎屑性壞死，PN） bridging necrosis( cirrhosis) （橋形壞死，BN） fulminant hepatitis-multi-lobular necrosis massive necrosis,肝炎的典型病理改變,202

9、1/2/23,23,慢性肝炎的分級分期標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為14級（Grade，G）和14期（Stage，S,目前國際上常用Knodell HAI 評分系統(tǒng) 亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等評分系統(tǒng)或半定量計(jì)分方案 了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評價藥物療效,2021/2/23,24,慢性肝炎的程度劃分,輕度慢性肝炎：G12，S02 中度慢性肝炎：G3，S13 重度慢性肝炎：G4，S24,2021/2/23,25,重型肝炎,急性重型肝炎 一周后大塊壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死 壞死肝細(xì)胞占2/3以上 亞急性重型肝炎 肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面

10、積小于1/2 肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié) 小膽管增生和淤膽 慢性重型肝炎 在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死，尚可見橋接及碎屑狀壞死,2021/2/23,26,臨床表現(xiàn),2021/2/23,27,不同類型肝炎病毒引起的臨床表現(xiàn)具有共同性,癥狀：乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛 體征：黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等 肝功：TB、ALT/AST波動或持續(xù)升高 血清白蛋白降低/球蛋白增高 凝血酶原活性降低 B超、肝活檢,2021/2/23,28,Jaundiced sclera (yellow eye,2021/2/23,29,Jaundiced

11、 skin (yellow skin,2021/2/23,30,Palmar erythema(“Liver hands”,2021/2/23,31,Varicose vein,Ascites,2021/2/23,32,圖 瘀點(diǎn)（腹部,2021/2/23,33,病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,無黃疸型、 黃疸型,慢性肝炎,輕度、中度、重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎,早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,2021/2/23,34,各型肝炎潛伏期,潛伏期,2021/2/23,35,急性肝炎,各型病毒均可引起 多為自限性，自然病程

12、23個月 慢性化：甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性 乙肝（成人）：1040 丙肝：5085 丁肝：70,2021/2/23,36,急性黃疸型肝炎,甲、戊型多見 可分三期，總病程24個月 黃疸前期（平均57d） 黃疸期（26周） 恢復(fù)期（12月,2021/2/23,37,急黃肝,發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多 1周 乏力：全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期ALT開始升高,數(shù)天21天，平均7天,急性黃疸型肝炎（黃疸前期,2021/2/23,38,急黃肝,發(fā)熱好轉(zhuǎn) 出現(xiàn)黃疸: 尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：

13、 ALT, 黃疸， 部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,12月,26周，平均3周,急性黃疸型肝炎（黃疸期,2021/2/23,39,1216周，平均1個月,黃疸漸退 癥狀消失 肝脾回縮 肝功能復(fù)常,急性黃疸型肝炎（恢 復(fù) 期,2021/2/23,40,起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸 型的黃疸前期相似 可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種 由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源,急性無黃疸型肝炎,2021/2/23,41,臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝,與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn),整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕,急性無黃

14、疸型肝炎,2021/2/23,42,慢性病毒性肝炎,定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或 反復(fù)發(fā)作，病程超過6個月,病原體：主要見于 HBV、HCV和HDV 感染， 尚無 HAV、HEV 引起慢性肝炎的證據(jù),許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn),2021/2/23,43,乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； 納差、腹脹、面色灰暗(慢性肝病面容) 病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育； 可有肝脾腫大； 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性； 化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高 嚴(yán)重者白蛋白減少,可分為輕、中、重度,輕度者表現(xiàn)可不典型 活動期

15、主要表現(xiàn)為,慢性病毒性肝炎,2021/2/23,44,輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。 肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。 中度慢性肝炎： 居于輕度和重度之間 重度慢性肝炎 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。 具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn),慢性病毒性肝炎,2021/2/23,45,表 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo),2021/2/23,46,重型肝炎（肝衰竭,根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類： 急性肝衰竭 （acute liver failure, ALF） 亞急

16、性肝衰竭 （subacute liver failure, SALF） 慢加急性（亞急性）肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure, ACLF） 慢性肝衰竭 （chronic liver failure, CLF,2021/2/23,47,肝衰竭的分類 （2000年全國病毒性肝炎防治方案,三種類型：急性、 亞急性、慢性 急性重型肝炎相當(dāng)于國外的： “急性肝衰竭(acute liver failure)” 或“暴發(fā)性肝衰竭(fulminate liver failure)” 慢性重型肝炎可能相當(dāng)于： “慢性急性發(fā)作型肝衰竭 (acuteonchronic liver

17、 failure)” “severe hepatitis”是代表：一種較為嚴(yán)重的急性肝炎 伴有凝血酶時間延長等 可能為肝衰竭的前期病變,2021/2/23,48,極度乏力； 消化道癥狀進(jìn)行性加重，常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆； 黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1 mol/L或大于正常 值10倍）； 出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血； 腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征； 可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)； 肝濁音界縮?。?酶膽分離； 凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度40,肝衰竭的表現(xiàn),2021/2/23,49,肝衰竭的分類,肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主

18、要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償,2021/2/23,50,肝衰竭的分期,早期：極度乏力，黃疸進(jìn)行性加深， 40%，未出現(xiàn)肝性腦病或腹水。 中期： 出現(xiàn)度以上肝性腦病或明顯腹水， 出血傾向明顯，且20 % 30%。 晚期：出現(xiàn)度以上肝性腦病， 嚴(yán)重出血傾向， 20%， 有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道出血等,2021/2/23,51,常 見 并 發(fā) 癥,大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等,肝性腦病的發(fā)生機(jī)理,腦水腫 氨中毒學(xué)說 -氨基丁酸（GABA）假說 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 氨基酸代謝失衡學(xué)說,AAA：苯丙、酪、色 BCAA：纈、亮、異亮,2021/2/23,52,可見于各型肝炎病毒感染,起

19、病類似急黃肝，但消化道癥狀較輕，黃疸重； 膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； 化驗(yàn)：ALT輕度升高， 60% TB顯著升高，以 DB為主 -GT、ALP及膽固醇明顯升高 與肝外梗阻性黃疸不易鑒別 少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化,淤膽型肝炎,2021/2/23,53,肝炎肝硬化,代償性肝硬化 早期肝硬化，屬Child-Pugh A級 無明顯肝功能衰竭表現(xiàn) 無腹水、肝性腦病或上消化道出血 失代償性肝硬化 中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級 有明顯肝功能異常及失代償征象 如血清白蛋白 35g/L，A/G1.0， 膽紅素35mol/L，凝血酶原活動度60% 有腹水、肝性腦病及上消化道出血,20

20、21/2/23,54,特殊人群的肝炎,小兒肝炎 多為隱性感染 感染HBV后易成為HBsAg攜帶者 有癥狀者以無黃疸型或遷延性肝炎為主 老年肝炎 發(fā)病率低 黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長 淤膽型較多見，合并癥較多 重型肝炎比例高，病死率較高 妊娠期肝炎 癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重 消化管癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見 重型肝炎比例高，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形,2021/2/23,55,Viral Hepatitis,實(shí)驗(yàn)室檢查,2021/2/23,56,血 常 規(guī),急性肝炎： WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少,2021/2/

21、23,57,反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)： ALT，AST 肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)： TB：與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) PT及PTA：判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價值 膽堿酯酶：反映肝臟合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝臟合成功能 -GT和ALP (AKP):兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo) AFP：明顯升高往往提示HCC（需綜合分析,生化學(xué)檢查,2021/2/23,58,病理學(xué)檢查,常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通HE染色、免疫組化染色,其他檢查： B超、CT、MRI等,病理學(xué)及影像學(xué)檢查,2021/2/23,59,病毒感染標(biāo)志物的檢測及臨床意義 （肝炎病毒標(biāo)志物檢測可明確病因診斷,肝炎病毒標(biāo)志物檢測可明確病因診斷 如血清

22、: 抗HAV-IgM,IgG HBVm、HBV-DNA 抗HCV、HCV-RNA HDAg、 抗HDV 抗HEV-IgM,IgG 肝組織：HBsAg、HBcAg、HBV-DNA等,2021/2/23,60,HBV感染的診斷,血清學(xué)檢測： HBVm: HBV血清學(xué)標(biāo)志(兩對半） 血清病毒學(xué)檢測： HBV-DNA定性和定量檢測 HBV基因分型 HBV 耐藥突變株檢測 組織病毒學(xué)檢測： HBsAg HBcAg HBV-DNA,2021/2/23,61,乙肝兩對半及其意義,感染（過）與否？ 病毒存在與否？ 病毒存在狀況？ 有無傳染性？（與HBV-DNA結(jié)合） 有無免疫力,HBsAg Anti-HBs

23、HBeAg Anti-HBe Anti-HBc,2021/2/23,62,HBV-DNA定性和定量檢測,反映病毒復(fù)制情況或水平 評價疾病活動度（活動與非活動） 篩查抗病毒治療的對象 判斷療效,2021/2/23,63,Viral Hepatitis,診斷,2021/2/23,64,病毒性肝炎診斷依據(jù),流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查,推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要,重肝的早期診斷依據(jù),在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)： 黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)171 mol/L以上； 乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重； 酶膽分離； PT進(jìn)行性延長，PTA降低,2021/2/23,65,肝炎病例

24、的命名（2000年病毒性肝炎防治方案,臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合 肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后,例：1. 病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型 2. 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊）， 慢性（中度），G2S3 3. 病毒性肝炎，丙型，慢性（輕度），G2S0 4. 慢性肝炎，病原未定,2021/2/23,66,慢性乙型肝炎防治指南（2005年11月,2021/2/23,67,鑒別診斷,其它原因引起的黃疸 溶血性黃疸 梗阻性黃疸,2021/2/23,68,鑒別診斷,其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 藥物性肝損害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆?fàn)詈俗冃?202

25、1/2/23,69,Viral Hepatitis,治療,2021/2/23,70,急性病毒性肝炎的治療,治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等 一般治療為主，避免濫用藥物,1. 一般治療：休息、營養(yǎng) 2. 對癥治療：選用12種藥物即可 1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類或五味子制劑等 3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀 3. 抗病毒治療：是否需要尚無完全定論,2021/2/23,71,休息營養(yǎng)療法 作為慢性肝炎治療的基本輔助方法 合理飲食 適當(dāng)休息 心理

26、平衡,慢性肝炎的一般治療,2021/2/23,72,抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療 抗炎保肝降酶治療 抗纖維化治療 對癥治療,慢性肝炎的主要治療措施,抗病毒治療是關(guān)鍵 只要有適應(yīng)證且條件允許 就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療,2021/2/23,73,最大限度地長期抑制或消除HBV 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化 延緩和阻止疾病進(jìn)展 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生 改善生活質(zhì)量和延長存活時間,慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo),盡管目前的治療手段只能達(dá)成長期抑制病毒復(fù)制 但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療,2021/2/23,74,在病毒復(fù)制活躍 HBVm “大三陽”或“小三陽” 同時HBV-DNA陽性 病

27、人對入侵的病毒有一定免疫清除反應(yīng) 對肝功能正常的所謂無癥狀攜帶者通常沒有反應(yīng)故國內(nèi)外均不主張對攜帶者進(jìn)行抗病毒治療,抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的時機(jī),2021/2/23,75,HBV-DNA 105 copies/m l (HBeAg陰性為 104) ALT 2ULN,慢性乙肝的抗病毒治療的一般適應(yīng)證,2021/2/23,76,干 擾 素：普通IFN PegIFN 核苷類似物：拉米夫定 阿德福韋 恩替卡韋 替比夫定 胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑 傳統(tǒng)中藥和其它草藥,抗HBV治療藥物,干擾素和核苷類似物 是目前公認(rèn)較有效的抗HBV藥物,2021/2/23,77,單項(xiàng)應(yīng)答 病毒學(xué)應(yīng)答 (virologic

28、al response) 血清學(xué)應(yīng)答 (serological response) 生化學(xué)應(yīng)答 (biochemical response) 組織學(xué)應(yīng)答 (histological response,抗病毒治療應(yīng)答的分類,聯(lián)合應(yīng)答 (combined response) 完全應(yīng)答 (complete response, CR) 部分應(yīng)答 (partial response, PR) 無應(yīng)答 (non- response, NR,時間順序應(yīng)答 初始或早期應(yīng)答 (initial or early response) 治療結(jié)束時應(yīng)答 (end-of-treatment response) 持久應(yīng)答

29、(sustained response) 維持應(yīng)答 (maintained response) 反彈 (breakthrough) 復(fù)發(fā) (relapse,怎樣判定抗 病毒療效,規(guī)范了應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn),2021/2/23,78,普通IFN ： 5 MU 隔日1次，皮下或肌肉注射，療程1年 PegIFN -2a: 180 g 每周1次，皮下注射，療程1年 PegIFN -2b: 1.5 g/Kg 每周1次，皮下注射，療程1年,干擾素治療,注意干擾素使用的副作用和適應(yīng)癥,2021/2/23,79,核苷(酸)類似物,拉米夫定 阿德福韋酯 恩替卡韋 替比夫定,2021/2/23,80,拉米夫定 (lamivu

30、dine) （每日口服100 mg,核苷（酸）類似物治療,注意病毒耐藥和停藥反跳,HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：1、2、3、4和5年 分別為16%、17%、23%、28和35 病毒耐藥變異比例： 1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和67% 長期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率 降低肝功能失代償和HCC發(fā)生率,2021/2/23,81,拉米夫定賀普丁,可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝 患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答 安全性良好 進(jìn)入國家基本用藥目錄和本市醫(yī)保目錄 用藥經(jīng)驗(yàn)豐富 價格相對便宜 缺點(diǎn)：耐藥率高，早,拉米夫定 (lamivudine) （每日口服1

31、00 mg,2021/2/23,82,拉米夫定賀普丁,治療無效者； 治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者； 病人依從性差，不能堅(jiān)持服藥者,有下列情況應(yīng)停止治療,停藥后應(yīng)隨訪觀察612個月，每36個月復(fù)查HBV-DNA 、 HBeAg 、 ALT 、 AST等,2021/2/23,83,尤其適合于需長期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者,阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) （每日口服10 mg,核苷（酸）類似物治療,注意腎臟功能,HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率： 1、2、3年分別為28%、45%和56% HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率： 1、2、3年分別為12%、29%和43% 耐藥發(fā)生率：HBeAg陽性者分別為

32、0%、3.0%和11% HBeAg陰性者分別為0%、3.0%和5.9%11,2021/2/23,84,阿德福韋酯,持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得持續(xù)良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答 長期治療耐藥變異發(fā)生較少較晚 可有效治療拉米夫定耐藥患者，不加量 安全性良好 適應(yīng)證寬 相對價廉（賀維力）、價廉（代丁、名正） 缺點(diǎn)：短期抑制病毒不如LAM及ETV 需注意腎功,阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) （每日口服10 mg,2021/2/23,85,恩替卡韋 (entecavir) （每日口服0.51 mg,核苷（酸）類似物治療,注意關(guān)注長期療效,成人每日口服0.5 mg能快

33、速、有效抑制HBV-DNA復(fù)制， 發(fā)生YMDD變異者需將劑量提高至每日1mg。 初治患者治療2年時的耐藥發(fā)生率為0；4年1左右， 但對已發(fā)生YMDD變異患者治療2年時的耐藥發(fā)生率為9,2021/2/23,86,恩替卡韋(博路定,可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答 安全性良好 長期治療耐藥變異發(fā)生罕見 可治療拉米夫定耐藥患者，需加量 缺點(diǎn)：價格較貴 拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高,恩替卡韋 (entecavir) （每日口服0.51 mg,2021/2/23,87,一線藥物選擇問題：綜合判斷，個體化治療 療效問題：部分病人有效，抑制而非清除 副作用、耐藥及反跳問題：療程較長 特殊人群的治療選擇問題： 如：攜帶者 、兒童、 重肝、失代償者、肝移植者、應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 聯(lián)合治療的方案,慢性乙肝抗病毒治療應(yīng)注意的問題,2021/2/23,88,是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一 但目前尚缺乏乙型肝炎特異性