《東莞市社會醫(yī)療保險辦法》政策解讀(最新整理)

1、東莞市社會醫(yī)療保險辦法政策解讀一.東莞市社會醫(yī)療保險辦法的主要內(nèi)容東莞市社會醫(yī)療保險辦法整合了原基本醫(yī)療保險規(guī)定、補充醫(yī)療保險辦法和重大疾病醫(yī)療保險辦法等政策文件及相關(guān)實施細則，將社會醫(yī)療保險政策框架、各險種繳費待遇標準、相關(guān)經(jīng)辦管理規(guī)定從以往的零碎化整合在一起，從政策規(guī)定、管理要求、經(jīng)辦手續(xù)等形成一套比較完整的文件內(nèi)容體系，便于政策的實施以及對條文的理解。二.東莞市社會醫(yī)療保險與社會基本醫(yī)療保險的區(qū)別我市實施多層次的社會醫(yī)療保險制度，包括社會基本醫(yī)療保險（簡稱基本險）、重大疾病醫(yī)療保險（簡稱大病保險）和補充醫(yī)療保險(簡稱補充險),補充險又分住院補充醫(yī)療保險（簡稱住院補充）和醫(yī)療保險個人賬戶（

2、簡稱醫(yī)保個賬）兩部分。三.基本險、大病保險和補充險三個險種之間的關(guān)系基本險是我市社會醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)，按覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的原則建立，全市職工、靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等均按規(guī)定參加基本險，參加了本市基本險的參保人，同時參加大病保險，不需另行繳費。在參加本市基本險的基礎(chǔ)上，可以用人單位、村（社區(qū)）為單位統(tǒng)一選擇參加住院補充；已參加住院補充的用人單位或村（社區(qū)）可為全部或部分人員參加醫(yī)保個賬。5未參加本市基本險的人員不得單獨參加大病保險或補充險，未參加住院補充的人員不得單獨參加醫(yī)保個賬。四.與過去政策相比，社會醫(yī)療保險辦法的主要變化（一）參保繳費1. 社會基本醫(yī)療保險

3、總體費率下調(diào) 0.2%，從 3%降至 2.8%。2. 將連續(xù)參保繳費滿 1 年以上的參保職工在本市義務(wù)教育階段及高中階段就讀的具有非本市戶籍的子女全部納入?yún)⒈７秶?，取消需積分入學的限制。3. 非本市戶籍大中專學生與城鄉(xiāng)居民同等參保繳費同等享受待遇同等享受財政補助。4. 在本市累計實際參保繳費滿 10 年以上的非本市戶籍人員中斷就業(yè)時，可由個人接續(xù)參保關(guān)系。5. 城鄉(xiāng)居民與職工同等執(zhí)行繳費年限政策，達到法定退休年齡且繳足規(guī)定年限（即男 30 年，女 25 年）后不需再繳費，以城鄉(xiāng)居民身份參保的繳費年限和以職工身份參保的繳費年限合并計算。6. 住院補充醫(yī)療保險繳費基數(shù)由全市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資調(diào)

4、整為全市職工月平均工資，與基本醫(yī)療保險基數(shù)統(tǒng)一，減輕了參保人繳費負擔。（二）待遇調(diào)整1. 簡化最高支付限額分段，將享受最高額度支付限額的條件從連續(xù)參保繳費滿 3 年以上調(diào)整為滿 2 年以上。大病保險最高支付限額提高到上年度全市職工年平均工資的 10 倍。調(diào)整前調(diào)整后連續(xù)參保繳費時間段最高支付限額連續(xù)參保繳費時間段最高支付限額基本險大病險基本險大病險26 個月1 萬元10 萬元2 個月1 年3 萬元15 萬元6 個月1 年2 萬元15 萬元12 年5 萬元20 萬元12 年5 萬元20 萬元23 年10 萬元25 萬元3 年上年度本市職工年平均工資的 8 倍30 萬元2 年上年度本市職工年平均工

5、資的 8 倍上年度本市職工年平均工資的 10 倍2. 提高調(diào)整住院基本醫(yī)療費用分段支付比例，8-16萬元段支付比例提高10個百分點，16萬元以上段提高20個百分點?；踞t(yī)療費用統(tǒng)籌支付比例一級定點醫(yī)院二級定點醫(yī)院三級定點醫(yī)院調(diào)整前調(diào)整后調(diào)整前調(diào)整后調(diào)整前調(diào)整后8萬95%90%85%8萬16萬75%85%70%80%65%75%16萬55%75%50%70%45%65%調(diào)整前調(diào)整后費用分段在基本險基礎(chǔ)上補助補助范圍基本險支付后個人自付分段補助比例基本險限額內(nèi)8 萬元/基本險支付待遇后的個人自付部分， 屬三大目錄規(guī)定部分支付或全部支付的項目費用全部納入補助范圍10 萬元90%8 萬元16 萬元20

6、%16 萬元30%超基本險限額10 萬元90%10 萬元75%10 萬元75%3. 優(yōu)化住院補充醫(yī)療保險支付規(guī)則，按基本險規(guī)定核付待遇后屬于個人自付的，符合三大目錄規(guī)定部分支付或全部支付項目的醫(yī)療費用，由補充險基金補助 90%、75%。4. 調(diào)整急診搶救的有關(guān)待遇，統(tǒng)一市內(nèi)外住院、門診搶救的支付比例。急診住院支付比例費用分段調(diào)整前調(diào)整后(市內(nèi)、外統(tǒng)一)一級二級三級一級二級三級市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外0-8 萬元95%90%90%90%85%90%95%90%85%8-16 萬元75%70%70%70%65%70%85%80%75%16 萬元以上55%50%50%50%45%50%75%70%6

7、5%門診搶救支付比例門診搶救調(diào)整前調(diào)整后支付比例辦理機構(gòu)支付比例辦理機構(gòu)市內(nèi)醫(yī)院60%社衛(wèi)中心70%社衛(wèi)中心市外醫(yī)院搶救死亡75%/80%社保經(jīng)辦機構(gòu)70%社保經(jīng)辦機構(gòu)5.14 周歲以下的兒童住院起付標準減半執(zhí)行。市內(nèi)市外一級二級三級一級二級三級現(xiàn)行標準（元）500800130010001500200014 周歲以下兒童起付標準（元）25040065050075010006. 市內(nèi)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)院住院，連續(xù)轉(zhuǎn)院時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，其起付標準按上級醫(yī)院的標準進行補差，向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，不用再計算一次起付標準，配合做好醫(yī)改分級診療制度建設(shè)工作，從醫(yī)保支付政策引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，促進分級診療。7. 提

8、高新生兒住院醫(yī)療待遇，將出生 7 個月內(nèi)完成參保繳費的本市戶籍新生兒大病保險起付標準降至 9000 元。8. 擴大醫(yī)保個賬使用范圍，取消了原規(guī)定支付住院自付醫(yī)療費用， 必須余額超過 1000 元的規(guī)定。增加可用于支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費及購買商業(yè)健康保險的范圍。通過上述調(diào)整，降低了參保人的繳費負擔，同時提高了參保人享受待遇的標準和范圍?！啊薄啊盿t the end, xiao bian gives you a passage. minand once said, people who learn to learn are very happy people. in every wonderful

9、 life, learning is an eternal theme. as a professional clerical and teaching position, i understand the importance of continuous learning, life is diligent, nothing can be gained, only continuous learning can achieve better self. only by constantly learning and mastering the latest relevant knowledge, can employees from all walks of life keep up with the pace of enterprise development and innovate to meet the needs of the m