耳鼻咽喉-急慢性化膿性中耳炎-乳突炎

1、耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)耳部疾病2,授課內(nèi)容（2學(xué)時(shí),學(xué)習(xí)目標(biāo),急性化膿性中耳炎： 熟悉本病的感染途徑、癥狀、檢查。掌握不同時(shí)期的治療原則。 慢性化膿性中耳炎： 熟悉各種類(lèi)型及各型化膿性中耳炎的臨床特點(diǎn)及處理原則,概念 病因 病理 臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 治療,急性化膿性中耳炎,急性化膿性中耳炎,一、定義 是指發(fā)生在中耳(特別是鼓室)粘膜的急性化膿性炎癥,病變常同時(shí)侵及粘膜下層和骨膜。 少兒多見(jiàn)，好發(fā)于冬春季節(jié)，多繼發(fā)于上呼吸道感染。 起病急、病程短，病程3m,急性化膿性中耳炎,主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、 溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。 感染主要通過(guò)3種途徑,病因,1.咽鼓管途徑最常見(jiàn),1）急性

2、上呼吸道感染：細(xì)菌經(jīng)咽鼓管侵入中耳，引起感染。 （2）急性傳染?。喝缧杉t熱、麻疹、百日咳等，可通過(guò)咽鼓管途徑并發(fā)本??；急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常深達(dá)骨質(zhì)，釀成嚴(yán)重的壞死性病變,1.咽鼓管感染途徑最常見(jiàn),3）在污水中游泳或跳水，不適當(dāng)?shù)难使墓艽祻?、擤鼻或鼻腔治療等，?xì)菌循咽鼓管侵入中耳,1.咽鼓管感染途徑最常見(jiàn),4）嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點(diǎn)，更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。哺乳位置不當(dāng)，如平臥吮奶，乳汁可經(jīng)咽鼓管流入中耳,2.外耳道鼓膜途徑,不符合無(wú)菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管， 鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接侵入中 耳,3血行感染 極少見(jiàn),病理,中耳粘膜：早期，中耳粘膜

3、充血、水腫，多形核白 細(xì)胞侵潤(rùn)。 鼓室：內(nèi)有炎性滲出物聚集，并逐漸變?yōu)槟撔浴?鼓膜：鼓室內(nèi)的積膿增加，鼓膜受壓而貧血，且因 血栓性靜脈炎，終致局部壞死潰破，出現(xiàn)鼓 膜穿孔，膿液外泄,若治療得當(dāng)，局部引流通暢，炎癥可逐漸消 退，粘膜恢復(fù)正常，部分穿孔可自行修 復(fù)。 病變深達(dá)骨質(zhì)之急性壞死型中耳炎可遷延為 慢性,臨床表現(xiàn)癥狀,1耳痛 鼓膜穿孔前：耳痛劇烈； 鼓膜穿破流膿后，耳痛頓減。 因三叉神經(jīng)分支耳顳神經(jīng)的外耳道支支配鼓膜，通過(guò)神經(jīng)反射引起三叉神經(jīng)支配區(qū)域的額部、顳部、頂部、牙齒或整個(gè)半側(cè)頭部的牽涉痛。 兒童，特別是嬰幼兒不會(huì)陳訴耳痛、耳鳴等局部癥狀，常表現(xiàn)為搔耳、搖頭、哭鬧不安,臨床表現(xiàn)癥狀,

4、2聽(tīng)力減退及耳鳴 早期感到耳悶，聽(tīng)力漸降，伴耳鳴。 耳痛劇烈者，耳聾常被忽略，偶伴眩暈。 穿孔后耳聾反而減輕。隨流膿減少，如穿孔不能愈合，耳聾加重,臨床表現(xiàn)癥狀,3流膿 鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為血水膿樣，以后變?yōu)槟撔苑置谖铩?4全身癥狀 輕重不一。可有畏寒、發(fā)熱、倦怠，納差。小兒全身癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯減輕,臨床表現(xiàn)體征,檢查可有如下發(fā)現(xiàn)： 1耳鏡檢查 （1）早期鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見(jiàn)放射狀擴(kuò)張的血管。（2）繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹，向外膨出，正常標(biāo)志難以辨識(shí)。（3）鼓膜穿孔開(kāi)始一般甚小，不易看清，徹底清潔外耳道

5、后方見(jiàn)穿孔處之鼓膜有閃爍搏動(dòng)之亮點(diǎn)（燈塔征）， 或見(jiàn)膿液從該處涌出,臨床表現(xiàn)體征,正常鼓膜,早期鼓膜充血,向外膨出，標(biāo)志不清 鼓膜充血，腫脹,耳鏡檢查(鼓膜的異常表現(xiàn),臨床表現(xiàn)體征,向外膨出，標(biāo)志不清 鼓膜腫脹,耳鏡檢查(鼓膜的異常表現(xiàn),臨床表現(xiàn)體征,2耳部觸診 乳突部可有輕微壓痛，鼓竇區(qū)較明顯。 3聽(tīng)力檢查 呈傳導(dǎo)性聾。 4血象 白細(xì)胞總數(shù)增多，多形核白細(xì)胞增加，鼓膜穿孔后血象漸趨正常,臨床表現(xiàn)體征,呈傳導(dǎo)性聾,鑒別診斷,1外耳道炎、癤腫 主要表現(xiàn)為耳內(nèi)疼痛、耳廓牽拉痛。外耳道口及耳道內(nèi)腫脹，晚期局限成癤腫,鑒別診斷,2急性鼓膜炎 大多并發(fā)于流感及耳帶狀瘡疹，耳痛劇烈，無(wú)耳漏，聽(tīng)力下降不明顯

6、。檢查見(jiàn)鼓膜充血形成大皰,治療,治療原則 為控制感染，通暢引流及病因治療,1.全身治療,1） 及早應(yīng)用足量抗生素，務(wù)求徹底治愈一般可用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等藥物。鼓膜穿孔后取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可參照其結(jié)果改用適宜的抗生素。 （2） 1%麻黃素生理鹽水滴鼻或噴霧 鼻咽部，減輕咽鼓管咽口腫脹，以利引流。 （3）注意休息 ，調(diào)節(jié)飲食，疏通大便。全身癥狀重者注意支持療法,2.局部治療,1）鼓膜穿孔前： 1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后應(yīng)立即停藥。因該藥遇膿液后釋放石炭酸，可腐蝕鼓室粘膜及鼓膜。 2）鼓膜切開(kāi)術(shù)：A如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療后 無(wú)明顯

7、減輕；B或穿孔太小，引流不暢； C或有并發(fā)癥可疑，但無(wú)需立即行乳突手術(shù)時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下行鼓膜切開(kāi)術(shù)，以利通暢引流,2.局部治療,2.局部治療,2）鼓膜穿孔后：1）先以3%雙氧水溶液盡量徹底清洗并試凈外耳道膿液。2）局部用藥以抗生素水溶液為主，如0.3%氧氟沙星 （泰利必妥）滴耳液，復(fù)方利福平液等。3）膿液減少、炎癥逐漸消退時(shí)，可用甘油或酒精制劑滴耳： 3%硼酸酒精，2.5%氯霉素甘油。4）流膿確已停止而鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈合者，可作鼓膜修復(fù)術(shù),3.病因治療,積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等,急性乳突炎,一、定義 是指主要發(fā)生在乳突氣房黏膜及其骨壁的急性化膿性炎

8、癥。 小兒多見(jiàn)，常繼發(fā)于急性化膿性中耳炎，所以又稱(chēng)為急性化膿性中耳乳突炎,急性乳突炎 acute mastoiditis,中耳的化膿性感染,病變以鼓室為主：急性化膿性中耳炎 病變以乳突為主：急性乳突炎 病變以鼓室和乳突為主：急性化膿性中耳乳突 炎,二 病因,機(jī)體抵抗力弱，如急性傳染病、糖尿病病人或小兒。 致病菌毒力強(qiáng)，如肺炎球菌型、溶血性鏈球菌。 膿液引流不暢,病因及病理,急性化腔性中耳炎時(shí)，若機(jī)體抵抗力減弱，致病菌毒力強(qiáng)或治療處理不當(dāng)，中耳炎癥繼續(xù)發(fā)展，鼓竇入口被腫脹粘膜堵塞，乳突內(nèi)膿液引流不暢，氣房粘膜壞死脫落，骨壁脫鈣壞死，氣房融合形成膿腔，稱(chēng)融合性乳突炎。 由溶血性鏈球菌或流感嗜血桿菌

9、引起者，氣房?jī)?nèi)充滿血性滲出物，稱(chēng)出血性乳突炎,三、病理,乳突骨髓炎:在松質(zhì)型或混合性乳突中，因乳突骨質(zhì)含骨髓，此時(shí)可表現(xiàn)為乳突骨髓炎。 隱性乳突炎：乳突炎性病變雖繼續(xù)發(fā)展，全身及局部癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn),病因及病理,若乳突炎癥未得到控制，破壞乳突鄰近骨壁，可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥。 自抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，急性乳突炎及其并發(fā)癥的發(fā)生已大為減少,四、臨床表現(xiàn),1.急性化膿性中耳炎的局部和全身癥狀加重 2.耳后溝和乳突部皮膚紅腫壓痛 3.骨性外耳道后上壁紅腫、塌陷 4.鼓膜充血、松弛部膨起或小穿孔的博動(dòng)性溢出 5.乳突X線或CT檢查可見(jiàn)氣房混濁或透亮區(qū),四、臨床表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),五、診

10、斷和鑒別診斷,診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及顳骨CT掃描 與外耳道癤相鑒別： 外耳道癤： 有挖耳等外傷史 體溫一般正常 耳流膿量少，純膿，鼓膜正常 有耳廓牽拉痛 聽(tīng)力大多正常,六、治療,早期足量有效抗生素 支持療法 乳突切開(kāi)術(shù)：引流不暢，感染未能控制者；或出現(xiàn)可疑并發(fā)癥者,病例,患兒，男，8歲。入院前5周感冒后出現(xiàn)耳痛，耳流膿，伴發(fā)熱，曾嘔吐2次，經(jīng)每日肌注射長(zhǎng)效青霉素4萬(wàn)單位，3日癥狀消失即停藥。3天后又出現(xiàn)耳痛，漸加重，少量耳流膿，聽(tīng)力減退，食欲不振，血白細(xì)胞2萬(wàn)。入院時(shí)見(jiàn)外耳道有膿，后上壁紅腫塌陷，鼓膜緊張部穿孔，乳突X線攝片見(jiàn)氣房模糊。 分析病例特點(diǎn)并寫(xiě)出診斷,選擇題,小耳中耳炎感染最主要

11、的途徑是 A.鼓膜 B.咽鼓管 C.血液 D.外耳道 E.以上都不對(duì),復(fù)習(xí)思考題,1、試述急性化膿性中耳炎的感染途徑； 2、試述急性化膿性中耳炎的臨床表現(xiàn)及不同時(shí)期的治療原則。 2、名詞解釋?zhuān)杭毙匀诤闲匀橥谎?、出血性乳突炎、隱性乳突炎,小兒急性化膿性中耳炎及乳突炎,急性化膿性中耳炎及乳突炎為兒童常見(jiàn)的感染性疾病。具有許多與成人患者不同的特點(diǎn),病因,1、小兒咽鼓管短、內(nèi)徑寬、鼓室口低。 2、咽部及鼻咽部淋巴組織豐富。 3、中耳局部免疫功能發(fā)育不完全，防御能力較差。 4、機(jī)體抵抗力差，易感麻疹、猩紅熱、百日咳等傳染病，并發(fā)中耳感染較多,臨床特點(diǎn),1.全身癥狀重，局部癥狀不明顯。 可出現(xiàn)腦膜刺激征

12、2.無(wú)自訴病痛的能力 3.嬰幼兒鼓膜較厚，不易穿孔， 不易充血和膨隆 4.新生兒乳突氣房發(fā)育不全，外壁甚薄， 該處骨膜易水腫,治療,1、全身治療：早期、足量、足夠時(shí)間、非耳毒性抗生素。必要時(shí)支持治療。 2、鼓膜切開(kāi)術(shù)。 3、單純?nèi)橥磺虚_(kāi)術(shù)。目前已少用,慢性化膿性中耳炎 chronic suppurative otitis media,一、定義 急性化膿性中耳炎病程超過(guò)6-8周，病變侵及中耳的粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)，造成不可逆的損傷，常合并存在慢性乳突炎，稱(chēng)為慢性化膿性中耳炎。 反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降為主要臨床特點(diǎn)。 嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥,急性化膿性中耳炎 機(jī)體抵抗力差， 慢性化膿性中

13、耳炎 或致病菌過(guò)強(qiáng) 上呼吸道化膿性病變,用藥不當(dāng) 治療不及時(shí),咽鼓管,金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 大腸桿菌 變形桿菌,二、病因和發(fā)病機(jī)理,中耳系統(tǒng)內(nèi)通風(fēng) 引流通道的阻塞,二、病理和臨床表現(xiàn),分型 傳統(tǒng)：?jiǎn)渭冃?、骨瘍型和膽脂瘤?新分型：靜止期和活動(dòng)期,二、病理和臨床表現(xiàn),靜止期：最多見(jiàn)。 病理： 病變局限于中耳鼓室粘膜，一般無(wú)肉芽或息肉形成。 黏膜受感染時(shí)，及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，鼓膜穿孔處引流通暢，炎癥可控制。 鼓膜穿孔大者，聽(tīng)力下降明顯，乳突氣房可良好無(wú)明顯變化，幼兒患者乳突氣房發(fā)育將受到影響。 病理變化主要為：鼓室粘膜充血、增厚，圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，杯狀細(xì)胞及腺體分泌活躍,二、病理和臨床表現(xiàn),靜止期

14、：最多見(jiàn)。 臨床特點(diǎn)： 平時(shí)除聽(tīng)力稍差外無(wú)明顯癥狀，有患者數(shù)十年不發(fā)作。當(dāng)上呼吸道感染時(shí)，流膿發(fā)作。分泌物粘液性或粘膿性，一般不臭，鼓膜穿孔位于緊張部，多呈中央型。一般為輕度傳導(dǎo)性耳聾。CT檢查無(wú)肉芽及膽脂瘤,單 純 型 的 鼓 膜 像,各種鼓膜穿孔,靜止期乳 突 X 光 平 片,乳 突 氣 房 混 濁 但 無(wú) 明 確 的 骨 質(zhì) 破 壞,二、病理和臨床表現(xiàn),活動(dòng)期： 病理： 病變超出粘膜組織，多有不同程度聽(tīng)小骨壞死，伴鼓環(huán)、鼓竇或鼓室區(qū)域骨質(zhì)壞死，又稱(chēng)壞死型或肉芽骨瘍型。 可由急性壞死型中耳炎遷延而來(lái)。黏膜組織廣泛壞死，聽(tīng)小骨、鼓環(huán)、鼓竇及乳突氣房均可發(fā)生出血、壞死。 鼓膜大穿孔可見(jiàn)聽(tīng)骨缺損

15、，鼓室內(nèi)可見(jiàn)肉芽和息肉形成。 鼓室蓋、鼓竇蓋或內(nèi)耳骨質(zhì)有破壞時(shí)可伴有聽(tīng)力明顯下降、頭痛或眩暈。而面神經(jīng)管有破壞時(shí)可伴有不同程度的面癱。小兒患者乳突發(fā)育嚴(yán)重受影響，呈硬化型,二、病理和臨床表現(xiàn),活動(dòng)期： 臨床特點(diǎn)： 耳持續(xù)流黏稠膿，膿性間帶血絲，臭。可見(jiàn)邊緣性鼓膜穿孔、緊張部大穿孔或完全缺失。傳導(dǎo)性耳聾較重。鼓室內(nèi)可有肉眼或息肉。CT檢查示上鼓室、鼓竇及乳突內(nèi)有軟組織影，可伴部分骨質(zhì)破壞?？梢痫B內(nèi)外并發(fā)癥,活動(dòng)期中耳炎：可見(jiàn)鼓室內(nèi)肉芽組織,活動(dòng)期 中 耳 炎 的 外 耳 道 息 肉,穿孔可見(jiàn)鼓室內(nèi)肉芽或息肉,息 肉 從 鼓 室 經(jīng) 穿 孔 突 入 外 耳 道 內(nèi),靜止期和活動(dòng)期中耳炎的鑒別要點(diǎn)

16、,活動(dòng)期 中 耳 CT 片,上鼓室鼓竇擴(kuò)大，內(nèi)有軟組織陰影，錘骨受破壞,鑒別診斷,1、中耳癌 a.好發(fā)于中年以上。 b.分泌物帶血，耳痛、顱神經(jīng)癥狀（、），活檢可確診。 2、結(jié)核性中耳乳突炎 a.多繼發(fā)于肺結(jié)核、喉結(jié)核等。 b.鼓膜緊張部或邊緣性穿孔，可見(jiàn)蒼白肉芽。 c.大多通過(guò)肉芽組織檢查可確診,四、治療 消除病因，控制感染，清除病灶， 治療原則 通暢引流，盡可能恢復(fù)聽(tīng)力。 1.病因治療：及時(shí)治療急性化膿性中耳炎， 積極上呼吸道疾病等,四、治療,2. 局部治療：包括藥物治療和手術(shù)治療。 靜止期： 局部用藥為主。 3%雙氧水洗耳，徹底清除膿液后， 抗生素溶液滴耳。 （1）鼓室粘膜充血、水腫，有

17、膿性分泌物：抗生素水溶液或抗生素與糖皮質(zhì)激素混合物（如3%氧氟沙星滴耳液、復(fù)方利福平滴耳液） （2）粘膜炎癥消退、膿液減少、中耳潮濕：灑精或甘油制劑（如3%硼酸酒精或3%硼酸甘油滴耳,滴 耳 注 意 事 項(xiàng) （1）忌用氨基糖甙類(lèi)抗菌素 耳毒性 （2）不用粉劑 阻塞引流 （3）不用有色藥液等 妨礙觀察病情 （4）不用酚劑、砷劑 有腐蝕作用 （5）采用“耳浴”方式滴耳,疾病轉(zhuǎn)歸：流膿停止，小穿孔 愈合。 不愈合 CT證實(shí)中耳乳突腔無(wú)頑固病變 鼓室成型術(shù),四、治療,2. 局部治療： 活動(dòng)期： （1）引流通暢者：局部用藥為主，注意定期復(fù)查。 （2）引流不通暢者：應(yīng)在局部控制感染的同時(shí)，根據(jù)病變范圍，施

18、行乳突根治術(shù)。 術(shù)中徹底清除病變，盡可能重建中耳傳結(jié)構(gòu)，以保留或改善聽(tīng)力,四、治療,3. 手術(shù)治療：乳突根治術(shù),中 耳 顯 微 手 術(shù),中耳膽脂瘤,定義： 是一種能產(chǎn)生角蛋白的鱗狀上皮在中耳、上鼓室、乳突、巖尖的聚集 獨(dú)立生長(zhǎng)、代替中耳粘膜、吸收骨質(zhì) 不是一種腫瘤，是一種良性的角化上皮細(xì)胞囊，有三種成分組成：囊內(nèi)容、囊基質(zhì)、基質(zhì)外層,中耳膽脂瘤,1.囊內(nèi)容：是完全分化的無(wú)核角化上皮組成。 2.囊基質(zhì)：包括形成囊壁結(jié)構(gòu)的角化的鱗狀上皮； 3.基質(zhì)外層：是膽脂瘤的外周部分，由肉芽組織組成，可能包含膽固醇結(jié)晶。與骨質(zhì)相連，肉芽組織產(chǎn)生蛋白水解酶，導(dǎo)致骨質(zhì)的破壞,膽脂瘤,膽脂瘤的分類(lèi),先天性膽脂瘤 后

19、天性原發(fā)性膽脂瘤：袋狀內(nèi)陷學(xué)說(shuō) 后天性繼發(fā)性膽脂瘤：上皮內(nèi)移學(xué)說(shuō),膽脂瘤的分類(lèi),先天性膽脂瘤 一般是胚胎期外胚層遺留的胚胎細(xì)胞形成的膽脂瘤。 分類(lèi)： （1）單純性先天性膽脂瘤：可發(fā)生于顳骨的任何部位，主要發(fā)生在顳骨巖尖。 （2）先天性耳畸形伴中耳膽脂瘤：主要局限于中耳腔,膽脂瘤的分類(lèi),單純型先天性性膽脂瘤 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.正常鼓膜內(nèi)側(cè)的白色 2.正常鼓膜松弛部和緊張部 3.沒(méi)有耳漏和穿孔的病史 4.CT檢查為顳骨巖部為主的膽脂瘤改變 5.中耳炎的發(fā)作不是排除標(biāo)準(zhǔn),膽脂瘤形成機(jī)制,袋狀內(nèi)陷學(xué)說(shuō): 咽鼓管阻塞 中耳負(fù)壓 粘膜充血腫脹，中上鼓室之間的狹窄通道阻塞 上鼓室高負(fù)壓 鼓膜松弛部陷入上鼓室形成囊袋，袋內(nèi)上皮脫落，堆積 形成膽脂瘤(后天性原發(fā)性膽脂瘤,2.后天性原發(fā)性膽脂瘤,后天性原發(fā)性膽脂瘤形成機(jī)制,似穿孔內(nèi)陷袋,內(nèi)陷袋已有膽脂瘤形成,后天性繼發(fā)性膽脂瘤,上皮移入學(xué)說(shuō)： 慢性化膿性中耳炎（骨瘍型） 松弛部或緊張部邊緣性穿孔 外耳道及鼓膜的上皮移行入中耳 上皮脫落、積聚 膽脂瘤形成,松弛部膽脂瘤,1. 膽脂瘤對(duì)周?chē)琴|(zhì)的直接壓迫，或由于其 基質(zhì)及基質(zhì)下方的炎性肉芽組織產(chǎn)生的多種酶的作用，致使周?chē)琴|(zhì)脫鈣，而被吸收形成骨質(zhì)破壞。 2. 近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)膽脂瘤可分泌TNF-，對(duì)骨質(zhì)破壞起到一定作用。 3.炎癥可由骨質(zhì)破壞處向周?chē)鷶U(kuò)散，引起一系列的顱內(nèi)外并發(fā)癥,病理特點(diǎn)