正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征肺部惡性腫瘤.ppt

1、第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,Cushing綜合征,（Cushings syndrome）,賀冶冰,學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí),1. 掌握皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）的主要病因 2. 病理生理要點(diǎn)、臨床特征和治療方法,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,定義 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療,Cushings syndrome 又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism) 各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過多導(dǎo)致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質(zhì)激素不同程度分泌增多,定 義,庫欣綜合征臨床類型： 1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并發(fā)癥為主者 5.周期性,臨床表現(xiàn),機(jī)制：過多Co

2、rtisol促使脂肪動(dòng)員、分解增多、合成減少;糖異生加強(qiáng)，血糖升高，INS分泌增多。促進(jìn)脂肪合成和重新分布,1)脂質(zhì)代謝紊亂： 向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性,典型病例,2）蛋白質(zhì)代謝紊亂： 皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色-紫紋。毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折 機(jī)制：過多Cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強(qiáng)，負(fù)氮平衡,3) 糖代謝紊亂： 外周組織糖利用減少 肝糖輸出增多 糖異生增加 糖耐量受損 繼發(fā)性 (類固醇性) 糖尿病,4) 電解質(zhì)紊亂： 機(jī)制：過多Corti

3、sol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌),5) 心血管病變 導(dǎo)致高血壓的原因： Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用 容量擴(kuò)張 血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng) 血管舒張受抑制,6）全身及神經(jīng)系統(tǒng) 肌無力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)?？捎蓄惼?7）對(duì)感染抵抗力下降 免疫功能抑制 抗體形成受阻 中性粒細(xì)胞吞噬減弱,8) 血液改變 多血質(zhì):(RBC，WBC增多) 淋巴組織萎縮 淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少,9) 性腺功能障礙 機(jī)制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性

4、化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大腎上腺癌？) 男性性功能低下：陰莖縮小, 睪丸變軟,庫欣綜合征臨床表現(xiàn),1、依賴ACTH的庫欣綜合征 (1)依賴垂體ACTH的Cushing病 庫欣綜合征中最常見(70%) 好發(fā)年齡為2040歲 女性多于男性(女:男 = 2:1) 病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑10mm, 蝶鞍受累達(dá)10%15%, 可有視野缺損、雙顳側(cè)偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結(jié)構(gòu)功能正常),各種類型的病因及臨床特點(diǎn),腫瘤組織病理特點(diǎn): (1)可有多種腫瘤類型: 嫌色細(xì)胞瘤、嗜堿性細(xì)胞瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤、混合性細(xì)胞瘤 (2)ACTH增多導(dǎo)致 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生,腫瘤組織功能特

5、點(diǎn): (1)垂體ACTH瘤為部分自主性, 大劑量DXM可抑 制其分泌 (2)不依賴CRH (3)ACTH瘤可同時(shí)分泌多種激素，如：PRL,(2)異位ACTH綜合征 (ectopic ACTH syndrome) 垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多, 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。 可由小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起 (有些還可分泌CRH-ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%,分型： 1）緩慢發(fā)展型 2）迅速進(jìn)展型,正常腎上腺CT掃描,異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤) 雙側(cè)腎上腺增生,常見原因(按發(fā)病率順序) 小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰島細(xì)胞癌) 嗜鉻細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤

6、甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì) 睪丸、卵巢 腮腺 胃腸道腫瘤,(1). 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 占庫欣綜合征20% 成年男性多見 腺瘤直徑34cm 重量40g(530g) 包膜完整 單個(gè)多見, 少數(shù)為多個(gè) 起病緩,病情不重 多毛及雄激素增多程度輕,腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整, 棕黃色, 表面光滑, 均質(zhì), 與正常腎上腺組織分界清楚,2、不依賴ACTH的庫欣綜合征,顯微鏡: 細(xì)胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮, 細(xì)胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞相似,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,(2) 腎上腺皮質(zhì)癌 占Cushings syndrome 5%以下 體積常100g，腺瘤直徑5cm 包膜浸潤, 生長快, 晚期可轉(zhuǎn)移至淋

7、巴結(jié)、肝、肺 臨床癥狀重: 高血壓、低血鉀 (DOC增多有關(guān))、女性多毛、痤瘡及雄激素增多 DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮),(3)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生,又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病 多為兒童 庫欣綜合征表現(xiàn)或?yàn)榧易逍园l(fā)病 腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑0.5cm) ACTH降低 大劑量DXM不可抑制(自主分泌),(4)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生 腎上腺增大，重量可達(dá)24500g 結(jié)節(jié)直徑0.5cm 多為良性 ACTH降低 大劑量DXM抑制不明顯,診斷步驟： 是否為庫欣綜合征 庫欣綜合征的病因,診斷及鑒別診斷,臨

8、床表現(xiàn)： 1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷 最有價(jià)值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋 2.癥狀不典型者 (以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別,一、 確診庫欣綜合征,1.血生化： 血鉀降低、 代謝性堿中毒、糖耐量降低 2.影像學(xué)檢查： X線:骨質(zhì)疏松，少數(shù)蝶鞍擴(kuò)大 腎上腺B超或CT:雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤 MRI:垂體結(jié)節(jié)或腫瘤,實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查,左側(cè)腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標(biāo)記物濃度增加, 右側(cè)未見腎上腺攝取. 右側(cè)大塊背景為肝臟顯影,腎上腺皮質(zhì)腺瘤 碘化膽固醇核素掃描 (后位觀) 靜脈注射放射性藥物 5天后照相,(1)正常血漿皮質(zhì)醇 晝夜節(jié)律(g/dl) 8Am：2

9、75550nmol/L(1020) 4Pm：85275nmol/L (310) 12N 140nmol/L (5),3.糖皮質(zhì)激素異常的測(cè)定,異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失, 血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天,(2) 24h尿游離皮質(zhì)醇(free cortisol)(24hUFC) 血漿游離皮質(zhì)醇腎小球?yàn)V過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出, 即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率, 不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價(jià)值 異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高 庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高 正常值：130304nmol/24hU 連續(xù)3次正常, 可排除庫欣綜合征,(3) 地塞米松（de

10、xamethasone, dxm）抑制試驗(yàn) 目的：下丘腦垂體腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？ 為何選擇地塞米松？ 作用強(qiáng)大(潑尼松40倍)而用量小 其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測(cè)定 地塞米松D環(huán)已經(jīng)16-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對(duì)皮質(zhì)醇D環(huán))不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測(cè)定,目的：鑒別肥胖與庫欣病 方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，連續(xù)2天。 測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC 結(jié)果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到對(duì)照值50%以下。 庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對(duì)照值的50%以下,a.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),目的：鑒別異位ACTH綜合征

11、, 腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌 方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，連續(xù)2天。 測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC 結(jié)果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。 異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制,b.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn),(4)尿代謝產(chǎn)物測(cè)定 a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid) 皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物 24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%40% 正常：8.333.8mol/24h尿 異常：55mol(20mg)/24h尿 庫欣:75mol(25mg)/24h尿,b.24h尿1

12、7-KS(17-ketosteroid) 睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物 男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺 女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢 異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高,4.血漿ACTH測(cè)定 ACTH來源于POMC(腺垂體) 正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律 意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時(shí)，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別 正常值： 8Am 2.3118pmol/L (10.582pg/ml) 4Pm 1.716.7pmol/L (7.676pg/ml) 12Mn 08.7pmol/L (039.7pg/ml),一、Cush

13、ings disease治療： 1. 經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù) 首選，最理想治療方案 術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn) 暫時(shí)性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后, 潑尼松510mg/d維持612個(gè)月。術(shù)后46個(gè)月ACTH分泌功能可恢復(fù),治 療,2. 未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全 切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速 器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、 ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療 3. 垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率 15

14、%20% 4. 垂體大腺瘤：開顱手術(shù),5. 藥物治療 1)溴隱停(bromocriptine)： 多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH 庫欣病泌乳素升高者, 可用溴隱停520mg/d 2)血清素抑制劑 賽庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂體以上腦組織, 療程36月 副作用：嗜睡、體重增加,二、腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌： 手術(shù)治療切除腫瘤 術(shù)后6至12個(gè)月為腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)期 糖皮質(zhì)激素替代治療: 潑尼松2030mg/d,逐步減量, 維持量 2.57.5mg/d,維持時(shí)間為6至12個(gè)月 三、 不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大小結(jié)節(jié)性增生 雙側(cè)腎上腺切除，糖皮質(zhì)激素替代治療,四、 異位ACTH綜合征： 治療原發(fā)性腫瘤， 不能根治者，藥物治療，皮質(zhì)醇合成