患者拒絕中心靜脈通路裝置置入知情同意書(shū)_第1頁(yè)
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江蘇省中醫(yī)院患者拒絕中心靜脈通路裝置置入知情同意書(shū)姓名 性別年齡 歲病區(qū) 南西18床號(hào)住院號(hào) 對(duì)于預(yù)期需要間歇性或連續(xù)性長(zhǎng)期輸注【血管活性藥物、發(fā) 皰劑、高滲性（滲透壓900mOsm/L）、強(qiáng)酸性（ph9）等】特殊 藥物時(shí)，不可使用外周靜脈導(dǎo)管，需要經(jīng)中心靜脈血管通路裝置（PICC、PORT 或CVC）來(lái)完成，否那么在外周靜脈輸注該類(lèi)藥物時(shí)可能出現(xiàn)以下不良后果：1、靜脈炎：局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有時(shí)可觸及靜脈條索樣改變。2、外滲：局部皮膚、組織損傷、壞死，嚴(yán)重者經(jīng)久不愈；造成血管、肌腱及肌肉 的損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)障礙等。3、外周靜脈穿刺困難，導(dǎo)致靜脈治療無(wú)法正常進(jìn)行，影響后續(xù)用藥。在特殊藥物經(jīng)外周靜脈輸注前，希望您能慎重考慮，如果您能夠理解以上所 提及的諸項(xiàng)不良后果，并愿承當(dāng)由此所帶來(lái)的后果，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容后簽字O患方意見(jiàn)：本人曉以上風(fēng)險(xiǎn)，自愿承當(dāng)外周輸注血管活性藥物、發(fā)皰劑、高滲性（ 滲透壓900mOsm/L）、強(qiáng)酸性（ph9）等特殊藥物引發(fā)的一切風(fēng) 險(xiǎn)及后果，前述意見(jiàn)已經(jīng)告知我的家人。以上內(nèi)容醫(yī)院明確告知我，本人不接受中心靜脈血管通路裝置，一切后果自

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