延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策課件

1、延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,1,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,2,Lancet 2012; 379: 815822,1 in 10：中國每10個成人中就有1人是CKD患者,中國每10個成人中就有1人有白蛋白尿,中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查： 中國第一次相關(guān)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，也是世界上最大樣本量的地域人群調(diào)查。歷時4年，涉及全國13個省區(qū)市，對近5萬名18歲以上成年居民進(jìn)行的慢性腎臟病研究,據(jù)此估計，中國成人中有1.2億CKD患者,Chinese epidemic of chronic kidney disease?中國慢性腎病現(xiàn)狀,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,3,定義：慢性腎臟病 （

2、Chronic KidneyDisease,腎損害3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一： -病理異常 -腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常 GFR60 mL/min/1.73m23個月，有或無腎損害,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,4,根據(jù)血肌酐和年齡 估算eGFR,1) Cockcroft-Gault equation CrCl (ml/min)= (140-age) x actual weight (kg) x 1.2 (if male) SCreat (mol/L) 2) MDRD (Modification of Diet in Renal Di

3、sease) 6 variable or abbreviated version GFR(ml/min/1.73m2)=170 (PCr)-0.999 x (Age)-0.176 x (0.762 if female) x (1.21 if African American) x (serum urea)-0.170 x (Albumin)+0.318,Weight probably not available for lab to calculate,Lab has patient age and gender can do abbreviated version,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,5

4、,90,60,30,15,GFR,CKD Stage,1,2,3,4,5,Renal Replacement,Complications Evident,Complications Possible,If other markers kidney disease: proteinuria, hematuria, anatomic,K/DOQI CKD Staging Requires 2 or more GFR, 3 or more months apart,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,6,終末期腎衰竭僅是冰山一角,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,7,Primary Diagnosis for Patie

5、nts Who Start Dialysis,Glomerulonephritis,13,Other,10,No. of patients,Projection,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8,243,524,281,355,520,240,No. of Dialysis Patients (Thousands,引起終末期腎衰竭的主要原因,United States Renal Data System. Annual data report. 2000,High in

6、cidence of Cardiovascular Disease,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,8,關(guān)注高危人群，篩查CKD,National Kidney Foundation, 2002,糖尿?。―iabetes mellitus） 高血壓（Hypertension） 心血管疾?。–ardiovascular disease） 心功能衰竭患者（Heart failure 老年人，有腎病家族史（Family members of CKD,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,9,CKD容易被發(fā)現(xiàn),三查 查血Blood - eGFR, 血肌酐 查尿Urine - 蛋白尿，微量蛋白尿, 尿蛋白/肌酐水平 必要時超

7、聲、影像檢查,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,10,蛋白尿,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,11,CKD防治目標(biāo),減慢腎臟損害的進(jìn)展速度 預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生 預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等 提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會復(fù)歸率,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,12,基于腎病類型的特異治療； 評估和管理合并癥； 延緩腎功能損害； 預(yù)防和治療心血管?。–VD）； 預(yù)防和治療腎功能減退的并發(fā)癥； 準(zhǔn)備腎衰竭和腎臟替代治療； 如果出現(xiàn)尿毒癥征象，進(jìn)行透析和腎移植治療,KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluatio

8、n, Classification, and Stratification (2002,CKD的治療策略,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,13,CKD 分期治療對策,CKD1-2期治療原發(fā)病（控制蛋白尿、降壓、降糖等） 適當(dāng)?shù)牡偷鞍?、低鹽飲食 CKD3期開始推薦腎臟科?？圃\治 eGFR 30 ml/min進(jìn)行 腎臟病一體化治療 監(jiān)測貧血和鈣磷代謝 糾正心血管危險因素，降壓、戒煙等,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,14,1. 低蛋白飲食有利于延緩CKD進(jìn)展,蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 磷:攝入量600mg/d 脂:植物油、深海魚油 鹽:CKD各期的患者均需限制食鹽攝入,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,15,減少蛋白尿可延緩

9、GFR降低,MDRD Study 治療蛋白尿（降壓和低蛋白飲食）4個月時，尿蛋白每減少 1.0g/d，隨后GFR的降低減少 1.0ml/min/y REIN Study ACEI治療3個月時，尿蛋白每減少 1.0g/d，隨后GFR的降低減少 2.0ml/min/y,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,16,降蛋白尿治療的目標(biāo)值,盡可能減少蛋白尿的程度 理想目標(biāo)是使尿蛋白減至0.5g/天,Ann Intern Med 2001；135：73 Lancet 2001；357：1601,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,17,指南推薦降低蛋白質(zhì)攝入量,蛋白質(zhì)攝入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/ d）減至0.7

10、g/kg IBW/ d可使蛋白尿減少50% KI 2001 低蛋白飲食適用于糖尿病和非糖尿病CKD KI 2001，KI 2002 蛋白尿0.25/d時，低蛋白飲食不再使之降低，但能延緩其發(fā)展成大量蛋白尿 KI 2001 用大豆蛋白取代動物蛋白有抗蛋白尿和抑制腎硬化的作用（含抗氧化物和NO供體） AJKD 2001，KI 2002 檢查飲食蛋白攝入量推薦測24h尿尿素 KI 2001,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,18,減少蛋白尿干預(yù)措施,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,19,抗蛋白尿治療,既使只有輕度蛋白尿（0.5g/d）的CKD也應(yīng)降蛋白尿治療 通常會發(fā)展成大量蛋白尿 KI 2002，JAMA 2003

11、 目前檢測方法低估近端腎小管負(fù)荷約2.0 g/d AJKD 2002，Am J Pathol 2001,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,20,ACEI和ARB是治療蛋白尿最重要的藥物,RASI以加速蛋白尿的緩解，減輕腎損傷 RASI對炎癥性CKD（IgA腎?。┚哂袦p少蛋白尿和腎保護(hù)作用 Bianchi S， AJKD 2003 狼瘡性腎炎伍用RASI加速蛋白尿緩解 Hebert LA， Nephron2003 根據(jù)大型RCT研究結(jié)果,RAS阻斷劑顯著減輕腎損害,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,21,2. 控制血壓,血壓控制的靶目標(biāo)值分為常規(guī)目標(biāo)（140/80mmHg）和低目標(biāo)（125/75mmHg）（MDRD

12、、ABCD、AASK），低目標(biāo)使蛋白尿減少50%（MDRD） 若非降壓需要，避免用雙氫吡啶CCB（DH-CCB） 低目標(biāo)血壓可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK） 收縮壓與CKD進(jìn)展的關(guān)系較舒張壓更為密切（MDRD,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,22,良好的降壓達(dá)標(biāo)可降低心血管和腎臟風(fēng)險,心血管復(fù)合終點(diǎn),腎臟終點(diǎn)指肌酐最后數(shù)值超過正常值且升高不小于50,21,P=0.003,P=0.024,47,P=0.085,P0.001,20,血管重建,心血管死亡 /心梗/卒中,16,腎臟終點(diǎn),Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.

13、1,2010,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,23,伴腎臟病的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率更低,達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,全國22個城市，100家三甲醫(yī)院，共入組5186例患者,血壓達(dá)標(biāo)率,胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38: 230-238,n=812,n=1139,n=1891,n=936,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,24,CKD患者血壓控制更嚴(yán)格 控制目標(biāo)：130/80 mmHg,2003 JNC 7,2004 ISN專家共識,20012 中國高血壓防治指南,2007 ESC/ESH高血壓防治指南,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,25,降壓藥物的選擇,

14、在降壓達(dá)標(biāo)的前提下，CKD高血壓患者的首選用藥，推薦ACEI或ARB，尤其是糖尿病患者 當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達(dá)標(biāo)時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,26,推薦將ACEI或ARB作為起始用藥,ALLHAT顯示雙克減少CVD危險性優(yōu)于ACEI和雙氫吡啶CCB（DH-CCB），但利尿劑的主要得益是減少美籍非洲人的CHF和中風(fēng)（均為鹽敏感狀態(tài)） 利尿劑刺激RAS 60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿劑，但多數(shù)達(dá)到了血壓目標(biāo)值,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,27,ARB治療,對ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、過敏）ARB往往可以耐受 KI 2001 ARB升高血鉀

15、的作用較ACEI輕 KI 2000 ARB對型糖尿病具有良好腎保護(hù)作用，而ACEI在這一組人群尚無大樣本臨床研究證據(jù) Diabetes Care 2002， KI 2001， 200 大劑量ARB的抗蛋白尿作用優(yōu)于常規(guī)劑量 KI 2002，NEJM 2001 大劑量較常規(guī)劑量ARB更有可能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 J Hypertens 2001,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,28,腎臟病藥物降壓方案,ACEI或ARB（既便BP達(dá)標(biāo),逐步加量（24倍起始劑量）增至可耐受的最大劑量,加用利尿劑,加用CCB，如BP不達(dá)標(biāo)，逐步加量至可耐受的最大劑量,檢查藥物使用情況、BP測量情況，飲食情況,24周后BP不達(dá)標(biāo),2

16、4周后BP不達(dá)標(biāo),24周后BP不達(dá)標(biāo),24周后BP不達(dá)標(biāo),延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,29,腎臟病藥物降壓聯(lián)合使用,1、ACEI+ARB+利尿劑+阻滯劑 2、ACEI ARB+利尿劑+NDH-CCB 3、ACEI+ARB+利尿劑+可樂寧 4、ACEI+ARB+利尿劑+阻滯劑,檢查藥物使用情況、BP測量情況、飲食情況,檢查是否存在繼發(fā)性高血壓，如腎動脈狹窄,24周后BP不達(dá)標(biāo),24周后BP不達(dá)標(biāo),延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,30,氯沙坦更利于伴隨高尿酸血癥者,Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:475482,Enomoto S

17、et al. Nature 2002;417(6887):447-52,可抑制尿酸分泌后的重吸收,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,31,BMJ 2012;344:d8190,入組24768名新診斷痛風(fēng)病人及50 000名對照組，其中12 858 (51.9%)的患者在診斷痛風(fēng)前診斷為高血壓。 評估不同的降壓藥物對高血壓患者對痛風(fēng)發(fā)生的作用,氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血癥風(fēng)險的ARB 增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,32,3. 控制糖尿病很重要,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,33,控制血糖可降低并發(fā)癥,DCCT = The Diabetes Control and Compli

18、cations Trial.DCCT Study Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; Ohkubo. Diabetes Res Clin Prac. 1995;28:103-117; UKPDS Study Group. Lancet. 1998;352:837-853,M463,2005 The Johns Hopkins University School of Medicine,對于CKD患者應(yīng)采用胰島素降糖，控制空腹血糖5-6，餐后8-10， 維持糖化血紅蛋白7%左右,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,34,CKDdeath,CKD分階段治療策略,Com

19、plications,Screening for CKDrisk factors,CKD riskreduction;Screening forCKD,Diagnosis progression,Estimateprogression; Rx. complications;Prepare forreplacement,Replacementby dialysis 多數(shù)需要二聯(lián)或三聯(lián)降壓藥，利尿和限鹽很重要l 尿蛋白降低 urine ACR 40 or PCR 60. ACEI or ARB 是降低蛋白尿一線藥物 糖尿病人血糖達(dá)標(biāo), target HbA1C 7% 低蛋白飲食有助于延緩CKD進(jìn)展

20、,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,38,積極控制CKD加速進(jìn)展的危險因素，有利于延緩進(jìn)入終末期腎衰竭,基礎(chǔ)病變活動 大量蛋白尿 高血壓 高血糖 心臟病變,高血脂 吸煙 感染 貧血 尿路梗阻,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,39,解放軍第四五五醫(yī)院腎臟科 南京軍區(qū)腎臟病研究所 學(xué)科介紹,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,40,CKD一體化治療病區(qū),腹膜透析中心,中西醫(yī)結(jié)合病房,腎臟病理室,腎臟病研究室,腎病實驗室,器官移植中心（原,血液透析中心,四五五醫(yī)院腎臟科 南京軍區(qū)腎臟病研究所,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,41,2005年成為上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地 2005年評為上海市長寧區(qū)腎臟病診療中心 2012年評為南京

21、軍區(qū)腎臟病研究所 2012年定為上海市血液透析中心規(guī)范化培訓(xùn)基地 2013年評為軍隊優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房 2007年起選派七名技術(shù)骨干赴美、英、德、日等國深造,腎臟科發(fā)展年鑒,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,42,醫(yī)療績效突出： 床位數(shù)：100居上海前列 血液透析病人數(shù)居上海前列 腹膜透析病人數(shù)上海第三位 年收治住院患者4000人次 年均門診病人5萬多人次 ?？圃O(shè)備值：近4000萬元 年醫(yī)療毛收入近8千萬元 科研基金：約1000萬元 醫(yī)、教、研全面發(fā)展,技術(shù)力量雄厚： 高級職稱8名 研究生比例84% 多人赴美、英、德、日進(jìn)修 技術(shù)特長： 難治性腎病診治 高難度復(fù)雜內(nèi)瘺的建立 危重急性腎功能衰竭救治 延

22、緩慢性腎功能衰竭 中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研究 腎移植術(shù)后內(nèi)科長期隨訪,學(xué)科建設(shè),延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,43,病房：病區(qū)環(huán)境優(yōu)美整潔，擁有高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊，可以開展三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的腎內(nèi)科所有診療項目，年收治患者近4000人次,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,44,血液凈化中心：開展各種先進(jìn)的血液凈化技術(shù)，中心規(guī)模和長期維持性透析患者居上海市和軍內(nèi)前列,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,45,腎臟病理室：擁有l(wèi)aica石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)、Olympus熒光顯微鏡、病理圖象分析系統(tǒng)等設(shè)備近三百萬元，獨(dú)立完成制片及病理診斷。病理醫(yī)生曾跟隨美國著名腎臟病理學(xué)家學(xué)習(xí)。年腎穿刺200余例，定期組織上海市腎臟病理學(xué)術(shù)沙龍,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,46,腎病實驗室：開展細(xì)胞免疫學(xué)、分子生物學(xué)、移植配型、藥物濃度監(jiān)測等40余項，承擔(dān)研究生帶教和科研工作,延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策,47,臨床醫(yī)療信息資料庫（Renal Soft信息系統(tǒng)