混合痔臨床路徑

1、混合痔中醫(yī)臨床路徑一、混合痔臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為混合痔(TCD BWG000 ,ICD-10 I84.901 )；行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)（編號49.451 ）。（二）診斷依據(jù)。參照“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點?？茀f(xié)作組的痔病診療方案，進行診斷。1、疾病診斷（1）臨床表現(xiàn)：混合痔臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在。其中內(nèi)痔表現(xiàn)為II 期（度）以上內(nèi)痔，臨床表現(xiàn)為出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。外痔臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。（ 2）輔助檢查：肛門指診：可在齒線上方摸到縱行皺折和/ 或隆起的痔結(jié)節(jié)。肛

2、門直腸鏡 : 可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面粘膜有無出血、水腫、糜爛等。全結(jié)腸鏡檢查 : 以便血就診者、 有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50 歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議有條件者行全結(jié)腸鏡普查。12、證候診斷（辨證分型）（ 1）風(fēng)傷腸絡(luò)證 : 大便滴血、 射血或帶血， 血色鮮紅， 大便干結(jié)，肛門瘙癢，口干咽燥。舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。（ 2）濕熱下注證 : 便血色鮮紅，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。 便干或溏， 小便短赤。 舌質(zhì)紅，苔黃膩， 脈浮數(shù)。（ 3）氣滯血瘀證 : 腫物脫出肛外、水腫，內(nèi)有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲

3、液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮，大便秘結(jié)，小便不利。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。（ 4）脾虛氣陷證 : 腫物脫出肛外，不易復(fù)位，肛門墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細弱。（三）治療方案的選擇。參照“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點?？茀f(xié)作組的痔病診療方案，進行治療。1、診斷明確：混合痔2、禁忌癥：（ 1）混合痔伴有化膿性感染；（ 2）混合痔伴有痢疾或嚴(yán)重腹瀉患者；（ 3）嚴(yán)重心肺疾病患者；（ 4）嚴(yán)重肝、腎疾病或血液病患者；（ 5）因腹腔腫瘤或門脈高壓引起的混合痔；（ 6）不能配合手術(shù)的精神病患者。23、有禁忌癥時：采用保守治療減輕痔癥狀。

4、（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 14 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合ICD： D25混合痔疾病編碼；2、有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4、患者同意接受手術(shù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12 天，必須的檢查項目。1、血、尿、糞常規(guī)；2、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病傳染病檢查；4、凝血功能檢查；5、全胸部 X 片6、心電圖；7、肝膽脾 B 超。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1、按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；術(shù)前2 小時內(nèi)一次性使

5、用。2、術(shù)后 72 小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第23 天。1、術(shù)前開塞露2 支納肛進行簡單腸道準(zhǔn)備。32、麻醉方式：局麻或腰腧穴麻醉或鞍麻；3、手術(shù)方式：混合痔外切內(nèi)扎術(shù)。4、病理。（九）術(shù)后住院 14 天。1、術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（具體見附件：診療方案）；2、辨證運用中藥制劑（具體見附件：診療方案）；3、預(yù)防性用藥：術(shù)后72 小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn) （圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。手術(shù)結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面干燥、患者無發(fā)熱，能正常排便。（十一）有無變異及原因分析。對臨床路徑實施過程中，因任何因素導(dǎo)致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認

6、知與知情同意/ 簽名時不同意者，均作為變異情況4護士簽名醫(yī)師簽名二、混合痔臨床路徑表單日期診療工作月日月 日或至日月 日（入院第1 天）（住院第 2 天）（術(shù)日，住院第 3 日）詢問病史、體格檢查實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢完成手術(shù)治療下達醫(yī)囑、 開出各項檢查單查三級醫(yī)師檢診， 完成上級醫(yī) 24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄完成首次病程記錄師查房記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成入院記錄完成術(shù)前評估觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲完成初步診斷完成術(shù)前討論，確定手術(shù)方式血情況向家屬交待病情和手術(shù)事項評估疼痛程度簽署“手術(shù)知情同意書”了解術(shù)后首次排尿情況，必下達手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單要時留置導(dǎo)尿麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“

7、麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑 :長期醫(yī)囑：肛腸科常規(guī)護理停所有長囑二級護理臨時醫(yī)囑：普食根據(jù)已定術(shù)式開具術(shù)前醫(yī)囑對癥治療（必要時）術(shù)前飲食規(guī)定臨時醫(yī)囑 :術(shù)區(qū)備皮重點醫(yī)三大常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備囑肝腎功能、電解質(zhì)、血糖乙肝、 丙肝、 艾滋病、 梅毒檢查凝血功能檢查心電圖全胸 X 片肝膽脾 B 超按入院流程做入院介紹完成各項入院檢查的護理操作。進行入院健康教育根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項術(shù)前準(zhǔn)備。介紹入院各項檢查前注意完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測。護理工事項交待術(shù)前沐浴更衣，取下飾品等作按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措各項注意事項。施術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育。進行耳壓、辨證施膳。晨晚間護理、夜間巡視變異記無 有， 具體

8、原因：無 有， 具體原因：1.1.錄22.長期醫(yī)囑：肛腸科術(shù)后護理常規(guī)二級護理流質(zhì)（腰腧穴麻醉或鞍麻禁食6 小時后進流質(zhì)）預(yù)防感染的抗生素臨時醫(yī)囑 : 指導(dǎo)術(shù)后飲食協(xié)助安全下床告知注意事項指導(dǎo)術(shù)后首次排尿完成各項術(shù)前準(zhǔn)備工作。交接病人，檢查生命體征及用藥情況。按醫(yī)囑進行治療隨時觀察患者情況晨晚間護理、夜間巡視無有， 具體原因：1.2 .5日期診療工作月 日月日月 日（術(shù)后第 3-11 日，住院第 6-13( 術(shù)后第 1 日，住院第4 日）（術(shù)后第 2 日，住院第5 日）日）醫(yī)師查房及病程記錄醫(yī)師查房，觀察切口情況醫(yī)師查房，觀察切口情況。觀察術(shù)后生命體征評估疼痛程度觀察手術(shù)結(jié)扎線脫落情況評估疼痛

9、程度詢問排便情況術(shù)后換藥術(shù)后換藥術(shù)后 3 天復(fù)查血常規(guī)長期醫(yī)囑 :長期醫(yī)囑 :長期醫(yī)囑 :二級護理三級護理三級護理半流普食普食預(yù)防感染的抗生素續(xù)用預(yù)防感染的抗生素停用抗菌素。 （必要時可續(xù)相關(guān)疾病的治療 ( 必要時 )相關(guān)疾病的治療 ( 必要時 )用）臨時醫(yī)囑 :臨時醫(yī)囑 :相關(guān)疾病的治療 ( 必要時 ) 結(jié)合病情處理 結(jié)合病情處理臨時醫(yī)囑 :重點醫(yī) 中醫(yī)辨證施治 中醫(yī)辨證施治： 續(xù)方使用。 結(jié)合病情處理囑不同證型、對癥服藥 : 風(fēng)傷腸絡(luò) 特色治療：中藥薰洗坐浴 中醫(yī)辨證施治： 續(xù)方使用。型 ( 內(nèi)服涼血地黃湯 ) 、濕熱下 特色治療：中藥薰洗坐浴注型 ( 內(nèi)服止痛如神湯 ) 、氣滯血癖型 (

10、 內(nèi)服桃紅四物湯合黃連解毒湯 ) 、脾虛氣陷型 ( 內(nèi)服補中益氣湯 )觀察患者創(chuàng)面滲血及排便情術(shù)后康復(fù)、健康教育況術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)、健康教育協(xié)助患者生活護理術(shù)后飲食指導(dǎo)，食具有潤暢晨晚間護理、夜間巡視護理工通便作用的食物作協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視無有，具體原因：無有，具體原因：變異記1.1.錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視無有，具體原因：1.2.6日期診療工作重點醫(yī)囑護理工作變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名月日（出院日，住院第14 日）確定患者可以出院完成出院記錄向患者交代出院注意事項及隨診方案填寫驗單復(fù)印申請書（必要時）填寫

11、醫(yī)療保險相關(guān)資料（必要時）通知出院處開具院診斷書開具出院帶藥。長期醫(yī)囑 :停止所有長囑臨時醫(yī)囑 :開具出院醫(yī)囑出院帶藥指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)交待出院后注意事項，進行全面術(shù)后衛(wèi)生宣教指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院。無有，具體原因：1.2.7附國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科主攻病種痔病診療方案“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點?？茀f(xié)作組診療方案痔是肛管直腸末端的肛墊組織發(fā)生的病理改變和 / 或異常移位。本病為臨床常見、多發(fā)病，男女老少均可罹患，但以青壯年高發(fā)，發(fā)病率約為 67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多種學(xué)說，如靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、肛墊下移學(xué)說等。本病屬中醫(yī)“內(nèi)

12、痔”“外痔”“內(nèi)外痔”范疇。乃因飲食不節(jié)，勞倦過度，情志內(nèi)傷，或長期便秘、瀉痢日久，婦女妊娠，以及風(fēng)、濕、燥、熱四氣相合，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，氣血運行失暢，經(jīng)絡(luò)交錯，縮滯不散所致。一 診斷本病種參照 2006 年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。二 中醫(yī)治療方案（一）辨證論治1、風(fēng)傷腸絡(luò)：癥狀：大便帶滴射血，色鮮紅，量或多或少，伴口渴欲飲，大便干結(jié)，排出困難，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，涼血止血。8方藥：涼血地黃湯加減。 鮮生地 15g，炒枳殼 9g，當(dāng)歸 12g，荊芥炭 15g，

13、地榆炭 15g，粉丹皮 12?g，玄參 12g，火麻仁 15g，郁李仁 15g，生大黃 3g（后下）。加減：射血者加防風(fēng)炭10g，側(cè)柏葉10g；大便難解加生大黃至 6g；口渴者加蘆根10g，天花粉 8g。常用中成藥：便血者，地榆槐角丸（9g*10 丸），每次服1丸， 1 日 2 次。2、濕熱下注：癥狀：便血色鮮紅或暗紅，量較多，肛門腫痛，肛緣有腫物隆起，表面光亮，質(zhì)軟，或腫物表面輕度潰爛，有滲液，大便次數(shù)增多，或帶有粘液臭穢難聞，伴肛門下墜，灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱利濕，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減。龍膽草10g，柴胡 10g，澤瀉 20g，車前子 15g，木通 15

14、g，生地黃 15g，當(dāng)歸 10g，梔子15g，黃芩 10g，地榆炭 12g，槐花 10g，甘草 6g。加減：大便秘結(jié)加生大黃9g；便血加槐角12g；墜脹甚加枳殼 6g。常用中成藥：二妙丸（ 6g*30 袋），每次服 1 袋， 1 日 2 3 次。便血者，地榆槐角丸（ 9g*10 丸），每次服 1 丸， 1 日 2 次。氣滯血瘀：癥狀：肛門疼痛，如脹如刺，或肛旁腫物隆起，色紫暗，呈圓形或橢圓形，邊緣境界清楚，或肛內(nèi)腫物脫出墜脹疼痛，伴有9便秘，舌質(zhì)暗紅有瘀斑、苔白或黃，脈弦細澀。治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。 生地黃 10g，桃仁 15g，紅花 6g，赤芍 10g，乳香 8g

15、，沒藥 6g，當(dāng)歸梢 12g，白芷 12g，牛膝 10g，秦艽 10g，蒼術(shù) 10g，甘草 6g。加減：便血者加地榆15g，側(cè)柏葉 10g。常用中成藥：血府逐瘀口服液（10ml*10 支），每次 10ml 口服， 1 日 23 次。脾虛氣陷：癥狀：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物脫出需手托還納，活動勞累之后更甚，便后出血，血色淡紅，伴有頭暈，面色無華，神疲乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弱。治法：補氣攝血。方藥：補中益氣湯加減。 潞黨參 15g，黃芪 15g，炒白術(shù) 12g，升麻 10g，柴胡 6g，淮山藥 15g，白芍 12g，當(dāng)歸 12g，熟地 12g，黃精 15g，甘草 6g。加減：便血者加地榆15g，槐角

16、 10g。常用中成藥：補中益氣丸（ 6g*30 袋），每次 1 袋口服， 1 日 3 次。補中益氣合劑（ 10ml*8 支），每次 1 支，每日 3 次。人參歸脾丸（ 9g*10 丸），每次 1 丸，每日 2 3 次。（二）外用藥治療熏洗法：本法具有活血消腫、止痛收斂的作用，適用于內(nèi)痔脫出嵌頓、外痔腫痛，常用祛毒湯、五倍子湯、苦參湯等。藥物10如五倍子 30g，蛇床子 30g 苦參 30g， 白芷 15g 黃柏 20g 野菊花 20g 樸硝 15g 紅藤 20g 等。外敷法：用油膏、藥物等外涂患處或納入肛內(nèi)，常用藥物有四黃膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏，具有消腫止痛、收斂止血的功效，適用于內(nèi)痔出血、脫出腫痛

17、。肛門栓劑： 功能消炎止血止痛， 適用于各期內(nèi)痔或混合痔手術(shù)后。如復(fù)方痔瘡栓， 馬應(yīng)龍痔瘡栓， 洗泌泰痔瘡栓， 消炎痛栓，化痔栓，太寧栓等，每晚睡前 1 枚納肛或換藥時納入肛內(nèi)。（三）手法或手術(shù)治療手法復(fù)位： 適用于內(nèi)痔核脫出。 先復(fù)位小的痔核再復(fù)位大的痔核。手法復(fù)位失敗時，可在骶麻或局麻下復(fù)位，復(fù)位后內(nèi)置消炎痛栓，凡士林油紗布 , 丁字帶固定，平臥，控制大便 2 日。消痔靈注射術(shù)：適用于各期內(nèi)痔。 注射方法主要有以下幾種，即單純注射法（即將藥物注射入痔粘膜下層） 、雙重注射法（即將藥物注入痔上動脈區(qū)和痔粘膜下層） 與四步注射法 （即第一步注射直腸上動脈區(qū)，第二、三步注射粘膜下層和粘膜固有層，

18、第四步注射洞狀靜脈區(qū)） 。期內(nèi)痔采取單純注射法，期內(nèi)痔采取雙重注射法，、期內(nèi)痔采取四步注射法。內(nèi)痔結(jié)扎療法：適用于、期內(nèi)痔。單發(fā)內(nèi)痔采取單純結(jié)扎法，多發(fā)內(nèi)痔或環(huán)狀內(nèi)痔采取分段結(jié)扎法。外痔切除術(shù)：適用于各型外痔。單發(fā)外痔可采用局部切除，若外痔較多較大或呈環(huán)狀者， 則采取分段切除， 血栓外痔與靜脈曲張性外痔宜采用剝離切除術(shù)。11外切內(nèi)扎術(shù)： 將外痔切除或剝離至齒線以上0.2 厘米，內(nèi)痔以絲線結(jié)扎。適用于混合痔。外切內(nèi)注術(shù)：將外痔切除或剝離切除后，內(nèi)痔注射消痔靈；或先注射消痔靈后處理外痔。適用于混合痔，特別是環(huán)狀混合痔。分段齒形切扎或切注術(shù)：適用于多發(fā)性混合與環(huán)狀混合痔。依病情將環(huán)狀混合痔分?jǐn)?shù)段行外切內(nèi)扎或外切內(nèi)注術(shù)， 注意內(nèi)痔結(jié)扎處不要在同一平面而應(yīng)呈鋸齒狀， 并保留足夠的皮橋與粘膜橋。PPH手術(shù)：適用于、期內(nèi)痔