氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書

1、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書某人民醫(yī)院氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書患者姓名性別年齡疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有管插管和機(jī)械通氣。病歷號，需要進(jìn)行氣機(jī)械通氣的目的：改善呼吸功能，維持生命體征，為解除誘發(fā)加重因素爭取時間。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知患者氣管插管和機(jī)械通氣可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與患者的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我

2、理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：氣管插管：1）刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2）口腔局部損傷和牙齒脫落；3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4）氣管軟骨脫位；5）誤吸、肺部感染和肺不張；6）粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；7）誤入食道；8）插管失?。粰C(jī)械通氣：1）呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；2）患者不能脫離呼吸機(jī)，呼吸機(jī)依賴；3）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環(huán)功能障礙；4）患者與呼吸機(jī)不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；5）病人需要約束治療；6）皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；7）氣管食管瘺；4.我理解如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不

3、全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.如果患者的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響操作效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、 此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、 可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、 組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、 細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后