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年第編號:污染治理項目竣工驗收書項目名稱：單位名稱：地址及電話：計劃任務書批準部門：計劃下達日期：主持驗收單位：驗收負責人：污染治理 項目名稱污染源名稱 及所屬部門排放量污水：噸/日煙氣：萬標立方米/日 渣：噸/日設計處理能力 污水：噸/日 煙氣：萬標立方 米/日 渣：噸/日實際處理量 污水：噸/日 煙氣：萬標立方 米/日渣：噸/日治理前治理后主要污染物名稱國際標準治理前污染物排放濃度治理后正常運轉測試濃度驗收測試濃度治主 理要 工工-H-H-藝乙方原 法理治理工藝流程圖，平面布置圖，工藝步驟簡述及主要工藝參數(shù)計算等經(jīng) 濟 效 益綜合利用 產(chǎn)品產(chǎn)量噸/年產(chǎn)值萬元利潤萬元節(jié)約回用噸/年價值萬元其它噸/年效益合計萬元環(huán) 境 和 社 會 效 益計劃 預算總投資環(huán)保專項資金自籌資金其它資金竣工 結算總投資征地費設備費土建費安裝費其它主要設備名稱 及土建單位工程規(guī)格型號數(shù)量單價（萬元）金額（萬元）驗收意見主持驗收單位（章）年月日污染治理項目驗收人員名單姓名單位名稱職務職稱簽字

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