顱腦損傷康復(fù)(巖)【特制研究】

1、顱腦損傷患者的康復(fù),常見(jiàn)疾病康復(fù),1,古柏文檔,顱腦損傷 （traumatic brain injury,TBI,意識(shí)喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能障礙,2,古柏文檔,病例分析,某男性，19歲，既往健康，因“外傷后記憶力減退、左側(cè)側(cè)肢體活動(dòng)不靈18日”入院。 查體：意識(shí)清，簡(jiǎn)單問(wèn)話能正確回答，言語(yǔ)流利，注意力差、記憶力差（表現(xiàn)近期記憶力明顯減退、遠(yuǎn)期記憶力正常）、計(jì)算力、定向力基本正常,3,古柏文檔,左側(cè)上肢肘伸直，肩前屈300900時(shí)，前臂可旋前旋后；肌張力略高 左手可作球狀抓握，手指同時(shí)伸展；肌張力正常 左下肢伸直膝的情況下踝可背屈；肌張力略高 頭核磁共振提示：顱腦右側(cè)額葉軟化灶,思考,4,古柏

2、文檔,顱腦損傷與腦卒中,5,古柏文檔,病 例,患者女，34歲，因“昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙6月余”入院。6個(gè)月前因車(chē)禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”，GCS評(píng)分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。 查體：言語(yǔ)不清，記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠(yuǎn)端肌力。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，閉目難立征陽(yáng)性。 功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級(jí)，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理,主要功能障礙 及評(píng)定,6,古柏文檔,持續(xù)睡眠，易喚醒，能準(zhǔn)確回答

3、,保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)，但定向力障礙,有痛苦表情、肢體退縮反應(yīng),強(qiáng)刺激可喚醒，回答不準(zhǔn)確,刺激無(wú)任何反應(yīng),深、淺 反射存在,深、淺 反射消失,持續(xù)意識(shí)喪失 不能喚醒 無(wú)自主運(yùn)動(dòng),輕,重,意識(shí)障礙,1,古柏文檔,痛覺(jué)試驗(yàn),神經(jīng)反射,觀察與交談,1,古柏文檔,Glasgow昏迷量表,評(píng)分項(xiàng)目,1,古柏文檔,昏迷程度 輕型：13-15分，傷后昏迷在20分鐘內(nèi)； 中型：9-12分，傷后昏迷在20分鐘至6小時(shí)； 重型：6-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷 后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強(qiáng) 直，呼吸停止,10,古柏文檔,病例分析,1.患者 女，60歲，

4、高血壓25年，糖尿病史5年。急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。 查體：病人淺昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)、瞳孔縮小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無(wú)自主活動(dòng)，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性,11,古柏文檔,2.女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動(dòng)且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無(wú)力，言語(yǔ)含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。 查體：意識(shí)不清，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn),12,古柏文檔,3. 男性，70歲， 患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，氣管切開(kāi)處接T管吸氧3L/min，Sa

5、O298%，鼻飼流食，肢體對(duì)疼痛刺激呈過(guò)伸狀態(tài)，臥床3個(gè)月，生活不能自理,13,古柏文檔,4.青年男性。突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心，嘔吐。 查體：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，只能發(fā)聲，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體有不自主運(yùn)動(dòng)，刺痛時(shí)躲避，左瞳孔5mm，對(duì)光反射遲鈍,14,古柏文檔,5.患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救。 查體：患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位,15,古柏文檔,6.男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術(shù)后入ICU病房，經(jīng)口氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后1小時(shí)， 患者神志清楚，呼喚睜眼，雙側(cè)肢體遵囑

6、運(yùn)動(dòng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)有定位反應(yīng)，對(duì)自己不能說(shuō)話表現(xiàn)輕度煩躁，經(jīng)耐心解釋后能夠配合治療,16,古柏文檔,認(rèn)知功能障礙,17,古柏文檔,Rancho Los Amigos 認(rèn)知功能分級(jí)（RLA,18,古柏文檔,19,古柏文檔,注意力障礙,注意力檢查 視覺(jué)注意 視跟蹤、形態(tài)辨認(rèn)、刪字母等。 聽(tīng)覺(jué)注意 聽(tīng)認(rèn)字母、重復(fù)數(shù)字、詞辨認(rèn)、聲辨認(rèn)等,20,古柏文檔,21,古柏文檔,記憶評(píng)定,重復(fù)數(shù)字,22,古柏文檔,Rivermead行為記憶測(cè)試,23,古柏文檔,思維障礙（實(shí)際問(wèn)題解決障礙,24,古柏文檔,25,古柏文檔,失認(rèn)癥-軀體失認(rèn),軀體失認(rèn) 軀體部位失認(rèn) 左右分辨困難 單側(cè)忽略,26,古柏文檔,單側(cè)忽

7、略,27,古柏文檔,疾病失認(rèn),28,古柏文檔,失認(rèn)癥-空間關(guān)系紊亂,對(duì)象與背景分辨困難 形狀細(xì)節(jié)分辨困難,29,古柏文檔,失認(rèn)癥（3）-視聽(tīng)觸失認(rèn),顏面失認(rèn),麻痹性凝視,聽(tīng)失認(rèn),視聽(tīng)觸 失認(rèn),觸覺(jué)失認(rèn),顏色失認(rèn),30,古柏文檔,31,古柏文檔,失用癥,意念性失用 擠牙膏后刷牙。動(dòng)作順序顛倒,32,古柏文檔,意念運(yùn)動(dòng)性失用,模仿、聽(tīng)指令,無(wú)意中卻能見(jiàn)到患者出現(xiàn)該動(dòng)作,33,古柏文檔,穿衣失用,穿衣失用 行為是否正常,34,古柏文檔,結(jié)構(gòu)性失用 臨摹圖形,35,古柏文檔,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE,36,古柏文檔,情緒障礙,漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale , HAM

8、A） 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale , HAMD,37,古柏文檔,行為障礙,38,古柏文檔,典型的行為障礙,發(fā)作性失控 額葉攻擊行為 負(fù)性行為障礙,39,古柏文檔,言語(yǔ)障礙,腦外傷患者常見(jiàn)的言語(yǔ)障礙,40,古柏文檔,41,古柏文檔,格拉斯哥結(jié)局量表（GOS,42,古柏文檔,1、意識(shí)障礙由輕到重可分為（ ） （ ）（ ）（ ）四種。 2、神志完全喪失，呼之不應(yīng)，深淺反射均消失，考慮為 （ ） A.昏睡 B.意識(shí)模糊 C.淺昏迷 D.深昏迷 E.譫妄,嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡,昏迷,D,43,古柏文檔,3.李某，車(chē)禍致傷頭部，入院時(shí)，呼之可睜眼，壓眶時(shí)有躲避反應(yīng)

9、，不能準(zhǔn)確回答醫(yī)生的問(wèn)題，不清楚自己身在何處。該患者GCS評(píng)分為（ ） 4.王某某，從樓梯上摔下是頭部先著地，當(dāng)即昏迷不醒，呼之不應(yīng)，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，不能發(fā)聲。該患者的GCS評(píng)分為（,44,古柏文檔,病例討論 病史摘要：邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時(shí)。昨晚20時(shí)許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，上月又復(fù)發(fā)腦中風(fēng)，出現(xiàn)偏癱，經(jīng)治療后稍有減輕，生活不能自理。 體格檢查：四肢肌張力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)，雙眼瞼緊閉，雙眼球向右側(cè)斜視，對(duì)光反射消失，雙瞳孔擴(kuò)

10、大，直徑2mm，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征均陽(yáng)性，腦膜刺激征陽(yáng)性，鼾氏呼吸。 頭顱CT示：左基底節(jié)區(qū)腦出血,1、該患者目前格拉斯哥昏迷評(píng)分為多少分？ 判斷其意識(shí)障礙的程度。 2、該患者目前主要存在哪些康復(fù)問(wèn)題,45,古柏文檔,康復(fù)治療,46,古柏文檔,咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食,不能控制排便、排尿,無(wú)自主運(yùn)動(dòng),感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變,易受傷害、生活處理能力改變,壓瘡，肢體攣縮、畸形,口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良,肺部炎癥,壓瘡、尿路感染,家庭壓力,急性期康復(fù)措施,對(duì)機(jī)體的影響有哪些？ 相關(guān)康復(fù)指導(dǎo),47,古柏文檔,急性期康復(fù),生命體征穩(wěn)定 顱內(nèi)壓持續(xù)24小時(shí)穩(wěn)定在2.7kPa

11、（20mmHg）以內(nèi) 治療目標(biāo) 穩(wěn)定病情 提高覺(jué)醒能力 促進(jìn)行為障礙的改善 防治并發(fā)癥 促進(jìn)功能康復(fù),48,古柏文檔,良肢位擺放 仰臥位(A) 健側(cè)臥位(B) 患側(cè)臥位(C,A,B,C,49,古柏文檔,綜合促醒治療,50,古柏文檔,關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時(shí)應(yīng)用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位,51,古柏文檔,盡早開(kāi)始床上活動(dòng)和坐位、站位的練習(xí),52,古柏文檔,夾板和矯形器使用抗痙攣夾板,53,古柏文檔,對(duì)掌夾板,支持腕處于中立位 或略背伸位，拇對(duì)掌位,充氣夾板,54,古柏文檔,創(chuàng)傷后遺忘癥康復(fù),視覺(jué)記憶 地圖作業(yè) 彩色積木塊排列 日常生活活動(dòng)安排,55,古柏文檔,躁動(dòng)不安的康復(fù),

12、排除引起躁動(dòng)不安的一些原因 環(huán)境管理：降低刺激的水平和病人周?chē)J(rèn)識(shí)的復(fù)雜性 減少或降低環(huán)境中的刺激水平 避免病人自傷或傷害別人 降低病人的認(rèn)知混亂 允許病人情感宣泄 藥物應(yīng)用,56,古柏文檔,恢復(fù)期康復(fù),急性期過(guò)后，生命體征已穩(wěn)定12周后 目標(biāo) 最大限度地恢復(fù)病人的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、 認(rèn)知、語(yǔ)言等功能 提高生活自理能力 提高生存質(zhì)量,57,古柏文檔,認(rèn)知障礙的康復(fù)治療,根據(jù)RLA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采用相應(yīng)的治療策略 早期(、)：進(jìn)行軀體感覺(jué)方面的刺激，提高覺(jué)醒能力，使其能認(rèn)出環(huán)境中的人和物 中期(、)：減少定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂，進(jìn)行記憶、注意、思維的專項(xiàng)訓(xùn)練，訓(xùn)練其組織和學(xué)習(xí)能力 后期(、)：增強(qiáng)在各種環(huán)境中

13、的獨(dú)立和適應(yīng)能力，提高在中期獲得的各種功能的技巧，并應(yīng)用于日常生活中,58,古柏文檔,注意障礙的康復(fù)訓(xùn)練,猜測(cè)作業(yè) 刪除作業(yè) 時(shí)間作業(yè) 順序作業(yè),59,古柏文檔,記憶障礙的康復(fù)治療,運(yùn)用環(huán)境能影響行為的原理 日復(fù)一日地保持恒定、重復(fù)的常規(guī)和環(huán)境 控制環(huán)境中信息的量和呈現(xiàn)條件 充分利用環(huán)境中的記憶輔助物 教會(huì)患者充分利用內(nèi)部策略和外部策略 藥物治療 多奈哌齊（安理申） 卡巴拉汀（艾斯能） 石杉?jí)A甲（哈伯因,60,古柏文檔,內(nèi)部策略,背誦 PQRST法 P（preview） 先預(yù)習(xí)要記住的內(nèi)容 Q（question）向自己提問(wèn)與內(nèi)容有關(guān)的問(wèn)題 R（read）為了回答問(wèn)題而仔細(xì)閱讀資料 S（stat

14、e）反復(fù)陳述閱讀過(guò)的資料 T（test）用回答問(wèn)題的方式來(lái)檢驗(yàn)自己的記憶 精細(xì)加工 兼容 自身參照 視意象 首詞記憶法 編故事法,61,古柏文檔,外部策略,日記本 時(shí)間表 地圖 鬧鐘、手表和各種電子輔助物 分解法 修改外部環(huán)境 言語(yǔ)或視覺(jué)提示,62,古柏文檔,思維障礙的康復(fù)訓(xùn)練,提取信息 排列順序 物品分類 從一般到特殊的推理 問(wèn)題及突發(fā)情況的處理 計(jì)算和預(yù)算,63,古柏文檔,電腦認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用,作業(yè)應(yīng)有穩(wěn)定的、可被控制的難度 訓(xùn)練過(guò)程能培養(yǎng)患者的能力 指導(dǎo)語(yǔ)簡(jiǎn)明易懂 反應(yīng)形式一致 內(nèi)容與年齡相符 有饋方法患者樂(lè)于接受 記錄能夠保存,64,古柏文檔,感知障礙的康復(fù)治療,失認(rèn)癥的康復(fù)訓(xùn)

15、練 失用癥的康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)治療 返回,65,古柏文檔,單側(cè)忽略訓(xùn)練法 提醒注意忽略； 站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練； 對(duì)忽略側(cè)給予觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺(jué)刺激； 將患者所需物品放置在忽略側(cè)，要求其用健手越過(guò)中線去拿取； 鼓勵(lì)患側(cè)上下肢主動(dòng)參與翻身，必要時(shí)用健手幫助患手向健側(cè)翻身； 在忽略側(cè)放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對(duì)患側(cè)的注意； 閱讀文章時(shí)，在忽略側(cè)一端放上色彩鮮艷的標(biāo)尺，或讓患者用手摸著書(shū)的邊緣，從邊緣處開(kāi)始閱讀，避免漏讀,66,古柏文檔,視覺(jué)空間失認(rèn)訓(xùn)練法 顏色失認(rèn) 面容失認(rèn) 讓患者自己畫(huà)鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫(huà)出回家路線等 讓患者按要求用火柴、積木、拼板等構(gòu)成不同圖案

16、 垂直線感異常,67,古柏文檔,Gerstmann綜合征訓(xùn)練法 左、右失認(rèn) 手指失認(rèn) 失讀 失寫(xiě),68,古柏文檔,觸舉失認(rèn)(失實(shí)體覺(jué))訓(xùn)練法 利用人的輪廓圖或小型人體模型 刺激患者身體某一部分，讓其說(shuō)出該部分的名稱 說(shuō)出患者身體某一部分名稱，讓其刺激身體該部分 看圖說(shuō)明，讓患者按要求指出身體的各部分和說(shuō)出身體各部位名稱,69,古柏文檔,失用癥的康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)構(gòu)性失用 運(yùn)動(dòng)失用 穿衣失用 意念性失用 意念運(yùn)動(dòng)性失用,70,古柏文檔,行為障礙的康復(fù)治療,創(chuàng)造適當(dāng)?shù)沫h(huán)境 藥物治療 行為治療 對(duì)所有恰當(dāng)?shù)男袨榻o予鼓勵(lì) 拒絕獎(jiǎng)勵(lì)不恰當(dāng)行為 不恰當(dāng)行為發(fā)生后杜絕一切鼓勵(lì)與獎(jiǎng)勵(lì) 不恰當(dāng)行為發(fā)生后應(yīng)用懲罰 極嚴(yán)重或頑固的不良行為發(fā)生后