《心電圖診斷圖譜》PPT課件.ppt

1、心電圖診斷,第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識,一、心電發(fā)生的基本原理,一）極化狀態(tài) （二）除極 （三）電偶學說 （四）復極,心肌細胞復極過程,與體表采集到的心肌電位強度的有關因素為,1、與心肌細胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關系,2、與探查電極位置和心肌細胞之間的距離，呈反比關系； 3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關，夾角愈大，心電位在導聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱,二、臨床心電圖,心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,一）心電圖各波段的 組成與命名,1、P波 2、P-R段 3、P-R間期 4、QRS波群及命名 5、ST段；T波,R,心臟除、復極與心電圖關系示意圖,二）心電圖導聯(lián),在長期應用臨床心電圖

2、的過程中，已形成了一個由Einthoven創(chuàng)設而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國際通用導聯(lián)體系，稱為“標準導聯(lián)”，共包括12個導聯(lián),1、肢體導聯(lián)：包括雙肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF。各導聯(lián)的正、負極按統(tǒng)一規(guī)定（見下表,常規(guī)肢體導聯(lián)心電圖電極位置,A）標準雙極導聯(lián)的導聯(lián)軸 （B）單極加壓肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸 （C）肢體導聯(lián)六軸系統(tǒng),與其六軸關系 肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸,2、胸前導聯(lián)：屬單極導聯(lián)。探查之正電極應放于胸前固定的部位（見下表）；負極均為設定的“無干電極”（中心電站,表2-3-2,胸前導聯(lián)探查電極的位置,第二節(jié) 心電圖的檢測內容 和正常數(shù)據(jù),一、心電圖圖形描繪和檢

3、測,一）各波段時程與心率的檢測,心電圖記錄紙上的橫坐標可用以檢測各波段的時距，可根據(jù)對測量精度的要求，改變走紙速度,國內一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s,在心電圖上可以測出心率，即每分鐘內的心動周期數(shù)，可根據(jù)60(s)除以每一心動周期的時距(s)（可取P-P或R-R間距）計算出來,心電圖波形、波段的命名及測量,二）各波段振幅的檢測,心電圖記錄紙上的縱坐標，可用以檢測各波段的振幅,一般應事先將心電圖機上心電放大器的增益調整好，使每輸入1mV的定標電壓，正好能將心電記錄器的描筆上下移動10mm ，即每1mm振幅相當

4、于0.1mV的電壓差,三）平均心電軸的檢測,每一次心動周期的心電活動，可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量來表達,左、右心室除極過程的總方向，正常時大多與其最大向量相一致，在心電圖學中采用“平均心電軸”的名稱，簡稱為“(心)電軸,一般采用與額面心電向量圖相同的坐標，并規(guī)定I導聯(lián)左（正）側端為0，右（負）側端為180，循0的順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負。正常心電圖的額面平均心電軸對向左下,1、檢測方法,通常可根據(jù)肢體I、III導聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。 （1）目測法（見下表,平均心電軸的目測法,2）、作圖法（略） （3）、查表法：按I、III導聯(lián)正負波幅值代數(shù)和

5、的二個數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應的額面心電軸,正常心電軸與其偏移,2、臨床意義,常規(guī)肢體導聯(lián)心電圖電極位置,二、正常心電圖波形特點 與正常值,一）P波 （二）P-R間期 （三）QRS波群 1、時間 2、波形與振幅 3、Q波 （四）ST段 （五）T波 1、方向 2、振幅 （六）Q-T間期 （七）U波,第三節(jié) 心房、心室肥大,一、右房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病,右心房肥大,二、左房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波增寬0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04

6、s，以在V1導聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波,P波幅度改變在I、II、aVL導聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負向波變深，Ptf超過-0.04mm.s,左心房肥大,三、左房及右房雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病,雙側心房擴大,四、左室肥大,心電圖診斷標準為： （一）左室高電壓的表現(xiàn) 1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性,導聯(lián)的波1.5mV，aVL的波1.2mV或導聯(lián)波+III導聯(lián)S波2.5mV,左心室肥大,五、右室肥大,心電圖特征為： （一）V1（或V3R）導聯(lián)

7、R/S1。 （二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重癥可1.2mV,三）電軸右偏，額面平均電軸90（重癥可110）。 （四）aVR導聯(lián)R/S或R/q1（或R0.5mV）。 （五）少數(shù)病例可見V1導聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗塞,六）ST-T改變，右胸前導聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。 符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大,右心室肥大及心肌勞損,六、左室、右室雙側心室肥大,當左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在,但結合電軸偏移情況及波形改

8、變仔細分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大,右室及左室雙側心室肥大,第四節(jié) 心肌缺血,在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內膜方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產生心電圖ST-T的異常改變,一、心內膜下心肌缺血,此時，缺血使這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波,如，前壁心內膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波,心內膜面缺血T對稱性高直立,二、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞,此時，可引起心肌復極順序的逆轉，即轉為心內膜復極在先而

9、心外膜復極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波,如，前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波,心外膜面缺血T對稱性倒置,三、ST段的異常改變,心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變,在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90,一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。 （二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波,三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。 （四）判斷運

10、動試驗的陽性結果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要,五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變,第五節(jié) 心肌梗塞,一、基本圖形,一）“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置,若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側（即后壁），則其圖形變化類似前壁內膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波,二）“損傷性”改變,1、缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，

11、主要表現(xiàn)為S-T段偏移,2、內膜面或對側心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死,三）“壞死性”改變,一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導聯(lián)1/4R波,二、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性

12、期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖,一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時） （二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周,三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。 （四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久,急性心肌梗塞的圖形演變,三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準,下壁,側壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,膈面,陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例,四、心肌梗塞的不典型圖形,1、非透壁性心肌梗塞（心內膜下心梗,急性期可僅出現(xiàn)S-T平直壓低，無異常Q波，但S-T恢復后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復的演變過程,第六節(jié) 心律失

13、常,凡起源于竇房結的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆?一、竇性心律及竇性心律失常,一）竇性心律的心電圖特征,1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置,2、P-R間期0.12s； 3、頻率40150次/分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60100次/min。同一導聯(lián)中P-P間期差值應小于0.16s,正常竇性心律,二）竇性心動過速 （三）竇性心動過緩 （四）竇性心律不齊,竇性心動過緩及竇性心律不齊,五）竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結自身原因，在一段時間內停

14、止發(fā)放沖動,心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏,竇性靜止,常見的心電圖表現(xiàn)有： 1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正,六）病態(tài)竇房結綜合癥（SSS,2、多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結阻滯； 3、明顯的竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動過緩過速綜合癥,4、如病變同時波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結區(qū)傳導障礙，此即稱為雙結病變,二、過早搏動（簡稱早搏） 1、代償間歇（或稱間期） 2、插入性早搏 3、二聯(lián)律（1正常+1早搏

15、）；三聯(lián)律（2正常+1早搏,4、偶聯(lián)間期 5、偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏 6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律,一）室性早搏 提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS-T波群，QRS時限常0.12s，T波方向多與主波相反,有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置,室性早搏,二）房性早搏 提前出現(xiàn)一個變異的P波，QRS波一般不變形，P-R0.12s，代償間歇常不完全,部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長，P波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室

16、內差異性傳導,房性早搏伴室內差異性傳導,三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，產生一個逆行P波（II、III、aVF的P直立,P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.20s。不能上傳者可以無P波。交界性早搏往往有完全性代償間歇,房室交界性早搏呈三聯(lián)心律,三、異位性心動過速,異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續(xù)3個或更多,最常見的是陣發(fā)性心動過速：有突然發(fā)生、突然停止的特點，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上,一）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）理應分為房性與交界區(qū)性，但因

17、P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性,心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當伴有束支傳導阻滯或因差異傳導時可增寬變形），頻率范圍為150240次/分，絕對勻齊,陣發(fā)性室上性心動過速,二）陣發(fā)性室性心動過速 QRS波呈室性波形（增寬0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲,陣發(fā)性室性心動過速,三）非陣發(fā)性心動過速：實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢,交界性的頻率為70130次/分，室性的頻率為60100次/分。一般沒有陣發(fā)

18、性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然,四）扭轉型室性心動過速：是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向,每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側,扭轉性室速,四、撲動與顫動,一）心房撲動（房撲）：心電圖特點是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則,心房撲動（呈21下傳,二）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為35060

19、0次/分，心室律絕對不規(guī)則,QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內差異傳導,心房顫動,三）心室撲動與顫動（室撲、室顫）：室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達200250次分，心臟失去排血功能,室撲常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200500次分,心室撲動與顫動,五、傳導阻滯,心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯,就阻滯程度可分

20、為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。就變化過程，可分為永久性、暫時性、交替性及漸進性,一）竇房傳導阻滯 普通心電圖機尚不能直接描記出竇房結電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別,只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷,II度竇房傳導阻滯,二）房室傳導阻滯,1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若 P-R0.21s，則可診斷為I度房室傳導阻滯,I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s,2、II度房室傳導阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型,

21、I型，亦稱Morbiz I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對增加數(shù)多是遞減的,直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導阻滯得到一定恢復，P-R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象,II度房室傳導阻滯（I型,II型，又稱Morbiz II型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群,II度房室傳導阻滯（II型,連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如31、41房室傳導阻滯等,3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯，P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常

22、伴有交界性（多見）或室性逸搏,心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，也應該診斷為心房顫動合并III度房室傳導阻滯,III度房室傳導阻滯,三）束支與分支傳導阻滯 可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導阻滯,1、右束支傳導阻滯（RBBB）：右束支細長，由單側冠狀動脈分支供血，故傳導阻滯多見。心電圖表示如下： （1）QRS波群時限0.12s,2）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時限0.04s；aVR導聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導聯(lián)，呈rsR型的M波形,3）V1,2導聯(lián)

23、ST段輕度壓低，T波倒置,完全性右束支傳導阻滯,2、左束支傳導阻滯（LBBB）：左束支粗而短，由雙側冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯，如有發(fā)生，多為器質性病變所致,心電圖表現(xiàn)： （1）QRS時限0.12s,2）I、V5、V6導聯(lián)q波減小或消失，V1,2導聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導聯(lián)常無S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢,3）ST-T方向與QRS主波方向相反,完全性左束支傳導阻滯,3、前分支傳導阻滯（LAH）：其心電圖特點是： （1）心電軸明顯左偏達-30-90，超過-45者診斷價值更大,2）QRS波在II、III、aV

24、F導聯(lián)呈rS型，SIIISII，I、aVL導聯(lián)呈qR型，aVL導聯(lián)的R波大于I導聯(lián)的R波；（3）QRS時限無明顯增寬,左前分支傳導阻滯,4、左后分支傳導阻滯(LPH)：心電圖特點是： （1）臨床上沒有右室肥大而心電軸明顯右偏達90120。以超過110為可靠,2）QRS波在aVL導聯(lián)呈rS型，aVF導聯(lián)呈qR型，III導聯(lián)R波特別高；（3）QRS時限正?；蛏栽鰧?，增加量0.02s,左后分支傳導阻滯,左、右束支及左束支分支不同程度的傳導障礙，分別構成不同組合的雙支阻滯和三支阻滯,心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，也應該診斷為心房顫動合并III度房室傳導阻滯,III度房室傳導阻滯,三）束支與分支傳導阻滯 可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.1