骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護理

1、第九節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護理【學習目標】掌握：脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的輔助檢查、治療原則、護理措 施；能運用護理程序正確評估骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人，制定并實施護理計劃。熟悉：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)。了解：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的病因、病理、護理診斷、護理目標、護理評價和健康教育?！局攸c難點】重點：脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的輔助檢查、治療原則、護理措施、健康教育。難點：脊柱結(jié)核的病理、局部表現(xiàn)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核， 約占結(jié)核病人總數(shù)的 5%10% 。原發(fā)病灶多為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。兒童和青少年好發(fā)。最多見于脊柱，約占 50% ，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。

2、【病因】病原菌是人型結(jié)核分枝桿菌。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核主要是繼發(fā)于原發(fā)性肺結(jié)核或腸胃道結(jié)核。在我國，繼發(fā)于肺結(jié)核的病例占絕大多數(shù)。結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶通過血液循環(huán)到全身各組織， 但只有少部分入侵到干骺端、 椎體或關(guān)節(jié)滑膜等骨與關(guān)節(jié)組織中， 結(jié)核栓1/15子可在這些組織的微小動脈停留且繁殖形成微小病灶。當機體免疫功能正常時， 僅有少數(shù)微小病灶可能遺留在體內(nèi)，但呈無任何臨床癥狀的靜止狀態(tài)。而當機體免疫力下降時，這些靜止微小病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌將重新活躍起來，迅速繁殖，形成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核?！静±怼? 、概述最初的病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以后者多見。發(fā)病初期，病灶局限于長骨干骺端，關(guān)節(jié)軟骨面完好。此時

3、若治療及時得當，關(guān)節(jié)功能可不受影響。如病變進一步發(fā)展，病灶可波及關(guān)節(jié)腔， 使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱之為全關(guān)節(jié)結(jié)核。 單純性滑膜結(jié)核在早期可僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液，但隨病變發(fā)展，滑膜呈乳頭樣增生并侵犯關(guān)節(jié)軟骨及骨，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。 全關(guān)節(jié)結(jié)核必定遺留各種關(guān)節(jié)功能障礙。全關(guān)節(jié)結(jié)核如不能控制，可形成瘺管或竇道并引起混合感染。2、脊柱結(jié)核病理椎體結(jié)核占99% 。腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎次之。椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。（1）中心椎體結(jié)核：多見于10 歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變由椎體中心開始，發(fā)展快，較短時間內(nèi)即可破壞骨質(zhì)，椎體被壓縮成楔形，可壓迫脊髓導致截癱。一般只侵犯一個椎體。（2 ）邊

4、緣型椎體結(jié)核：多見于成人，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體上、下緣。進展緩慢、可侵犯至椎間盤及相鄰椎體、椎間盤變窄。椎間盤破壞是本型的特征。3 、髖關(guān)節(jié)結(jié)核病理早期多為單純性滑膜結(jié)核和單純性2/15骨結(jié)核，以前者較多見。單純性骨結(jié)核常位于髖臼上緣，其次為股骨頭和股骨頸靠近骺板處。局部病灶有骨質(zhì)破壞，形成死骨空洞。單純性骨結(jié)核形成寒性膿腫較多見，病變?nèi)缋^續(xù)發(fā)展，可侵蝕并穿破關(guān)節(jié)面軟骨，進入關(guān)節(jié)腔。形成全髖關(guān)節(jié)結(jié)核。晚期全髖關(guān)節(jié)結(jié)核，股骨頭破壞吸收，髖臼破壞，發(fā)生病理性髖關(guān)節(jié)脫位，以后脫位多見。4 、膝關(guān)節(jié)結(jié)核病理膝關(guān)節(jié)滑膜豐富，故滑膜結(jié)核最多見。滑膜充血、水腫、滲液，久之增生肥厚。病變可經(jīng)滑膜附著處侵

5、浸至骨骼，產(chǎn)生邊緣型骨腐蝕。 骨質(zhì)破壞沿軟骨下潛行生長，大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核；后期形成寒性膿腫，穿破后形成經(jīng)久不愈的竇道。 關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)破壞后則出現(xiàn)病理性脫位或半脫位。病變靜止后，膝關(guān)節(jié)可呈纖維性或骨性強直。常伴屈曲攣縮。下肢長度主要依靠股骨下端和脛骨上端的骨骺生長，故當兒童膝關(guān)節(jié)結(jié)核破壞骨骺后，可引起明顯的短縮畸形?！九R床表現(xiàn)】1 、一般表現(xiàn)（ 1） 全身表現(xiàn)：起病緩慢，癥狀隱匿?？蔁o全身癥狀，或僅有輕微的中毒癥狀，病人常有低熱、乏力、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血等結(jié)核中毒癥狀。全關(guān)節(jié)結(jié)核時，還可有高熱寒戰(zhàn)等急性癥狀。（ 2） 局部表現(xiàn)：疼痛： 30%50% 的病人在起病前有局部

6、創(chuàng)傷史。最早表現(xiàn)為病變部位隱痛、活動、勞累、咳嗽噴嚏3/15時加劇，休息后減輕。兒童熟睡中由于保護性肌肉痙攣消失，關(guān)節(jié)活動時引發(fā)疼痛，導致夜啼，若膿液破入關(guān)節(jié)腔可產(chǎn)生急性癥狀，疼痛劇烈。單純骨結(jié)核者因骨髓腔內(nèi)壓力高，膿液集聚過多，故疼痛劇烈。體檢：淺表關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)腫脹、積液，并有壓痛，為緩解疼痛，關(guān)節(jié)常處于半屈曲狀態(tài)。病程晚期，可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。寒性膿腫，全關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)展形成寒性膿腫，膿腫可經(jīng)組織間隙流動，也可向體表破潰形成經(jīng)久不愈的竇道、經(jīng)竇道口流出湯樣膿液，有時伴有死骨及干酪樣物質(zhì)。如寒性膿腫破潰必然引起混合性感染。病理性骨折與病理性脫位：并不少見。2 、脊柱結(jié)核（ 1） 典型

7、表現(xiàn)：病變部位疼痛、體重下降、全身不適和盜汗。體檢：局部壓痛，肌痙攣和脊柱活動受限。（ 2） 局部表現(xiàn)：疼痛：病變部位疼痛，為持續(xù)性、進行性，常見于胸椎，其次腰椎；可沿神經(jīng)根放射，頸椎結(jié)核可放射至枕后或上肢，胸椎結(jié)核可放射至腹部，腰椎結(jié)核可放射至下肢。受累椎體棘突處有壓痛和叩擊痛?；危杭怪笸?，側(cè)凸畸形，腰椎生理前突消失，胸椎后凸嚴重，可形成駝背。特殊姿勢：頸椎結(jié)核病人常用雙手撐住下顎，頭前傾，頸部縮短，腰椎結(jié)核病人常用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，4/15使中心后移以減輕對病變椎體的壓力，病人從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物實驗陽性。寒性膿腫與竇道：咽后壁膿腫可妨

8、礙呼吸和吞咽，睡眠時有鼾聲；后期病人可有腰大肌膿腫形成，常在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫，膿腫破潰后出現(xiàn)竇道。 癱瘓：發(fā)生率約為 10% 。結(jié)合的膿液、死骨、干酪樣壞死物、破壞的椎體和椎間盤均可壓迫脊髓引起癱瘓。頸椎病變引起高位截癱，表現(xiàn)為四肢癱，還可影響呼吸。下部脊椎結(jié)核引起截癱，導致感覺、運動、括約肌功能障礙。3 、髖關(guān)節(jié)結(jié)核（ 1） 局部表現(xiàn)：典型表現(xiàn)是患髖疼痛和跛行。早期僅表現(xiàn)為跛行和患髖不適，髖關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛?；純撼Ｓ幸固?，并訴膝關(guān)節(jié)部位疼痛（腹關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象所致）。晚期有腹股溝內(nèi)側(cè)或臀部查到寒性膿腫，可見竇道。股骨頭破壞明顯時出現(xiàn)病理性脫位，多為后脫位。隨著股

9、四頭肌、臀肌的萎縮，患肢出現(xiàn)屈曲、外展、外旋畸形。愈合后可遺留髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)斂內(nèi)旋，髖關(guān)節(jié)強直，下肢不等長畸形。髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人“ 4”字實驗和托馬斯征均為陽性。（ 2） 全身表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀。知識鏈接 5/15髖關(guān)節(jié)結(jié)核的兩個實驗1、“ 4”字試驗 病人仰臥， 患側(cè)下肢屈曲，將外踝搭在健側(cè)髕骨上， 檢查者以手下壓患側(cè)膝部， 因疼痛膝部不能接觸處床面為陽性，主要是檢查髖部的屈曲、外展、外旋運動。本試驗受個體因素影響較大， 應(yīng)進行兩側(cè)對比， 注意外踝隔放的位置必須相同。2、托馬斯征 病人仰臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲， 使膝部盡可能貼近前胸， 患側(cè)下肢不能伸直為陽性。次試驗是檢查髖

10、關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。4 、膝關(guān)節(jié)結(jié)核（ 1） 單純滑膜結(jié)核：早期癥狀為膝關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，局部疼痛多不明顯。因膝關(guān)節(jié)位置表淺，腫脹和積液十分明顯。檢查：膝眼飽滿，髕上囊腫大，浮髕試驗陽性，穿刺可得黃色渾濁液體。（ 2） 單純骨結(jié)核：僅在骨病灶附近有腫脹、疼痛。（ 3） 全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期：腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)功能受限比較明顯。晚期：癥狀顯著，股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，產(chǎn)生“鶴膝”畸形；疼痛和肌肉痙攣使膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位；關(guān)節(jié)腫脹、骨質(zhì)破壞和韌帶松弛導致脛骨在后半脫位和膝外翻畸形；骨骺破患后，可引起明顯的短縮畸形；可形成寒性膿腫和竇道；病變靜止或愈合后產(chǎn)生纖維性強直。6/15（ 4） 全身表現(xiàn)：結(jié)核

11、中毒癥狀?！据o助檢查】1、實驗室檢查（ 1） 血沉（ESR）：可用來檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)。 在病變活動期明顯增快，靜止期多正常。（ 2） 血細胞：患病過久者血紅細胞、血紅蛋白可減少。寒性膿腫或竇道發(fā)生混合感染時，血白細胞增高，和中性粒細胞比例增加。（ 3） 病原菌：對寒性膿腫穿刺獲得膿液進行抗酸染色或結(jié)核桿菌培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，陽性率為70% 。2、影像學檢查（ 1） X 線檢查：十分重要，但不能做出早期診斷，多在 68 周后方可出現(xiàn) X 線片改變。特征性表現(xiàn)：區(qū)域性骨質(zhì)疏松和周圍存在少量鈣化的破壞性病灶，病灶周圍有軟組織腫脹影。（ 2） CT 檢查：可發(fā)現(xiàn) X 線片不能發(fā)現(xiàn)的病；可清晰

12、顯示病灶周圍的寒性腫脹、死骨、病骨。（ 3） MRI 檢查：具有早期診斷價值，在炎癥侵潤階段即可顯示異常信號，還可觀察脊髓有無受壓和變性。（ 4） 核素骨顯像：可早期顯示出病灶，但不能定性。（ 5） 其他檢查： B 超可探測到寒性膿腫的位置和大?。魂P(guān)節(jié)鏡和滑膜活檢對滑膜結(jié)核很有價值。7/15【治療原則】應(yīng)采用綜合療法，包括休息、營養(yǎng)、抗結(jié)核藥物治療和病灶清除，抗結(jié)核藥物治療貫穿整個治療過程， 在綜合治療中占主導地位。1、全身治療（ 1） 支持療法：約 1/3 病人可通過支持療法來改善或控制病變。包括：注意休息，必要時嚴格臥床休息；合理營養(yǎng)，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素，多食水果、蔬菜；貧血者及

13、時糾正貧血。知識鏈接 常用抗結(jié)核藥物及停藥標準1、異煙肼成人用量為每日300mg ，分 3 次口服或早晨一次頓服。2、利福平成人計量為每日450m ，早晨一次頓服。一般應(yīng)用時間為3 個月。利福平對肝臟有毒性作用，用藥 3 個月后應(yīng)檢查肝功能，根據(jù)肝功能決定是否繼續(xù)使用。3、乙胺丁醇成人劑量為 750mg ，一次頓服。 偶見有視神經(jīng)損害?？菇Y(jié)核治療滿2 年后，可依據(jù)以下標準停藥：全身情況良好，體溫正常；局部癥狀消失，竇道閉合；X 線顯示膿腫消失或鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清楚；連續(xù)3 次測血沉，結(jié)果均為正常；起床活動已1 年，仍能保持上述4 項指標者。8/15（ 2）抗結(jié)核藥物治療：原則是早期、

14、聯(lián)合、適量、全程。第一線抗結(jié)核藥物包括：異煙肼（ INH ）、利福平（ RIF）、乙胺丁醇（ EMB ），其中異煙肼、利福平為首選藥物。為了提高療效和防止單一用藥所產(chǎn)生的耐藥性，需聯(lián)合用藥，一般主張異煙肼 + 利福平，或利福平 + 乙胺丁醇，嚴重病人則異煙肼 + 利福平 + 乙胺丁醇。使用時應(yīng)注意藥物的毒性作用。（ 3） 控制細菌感染：對伴有混合性感染者，急性期可給與抗生素治療。2、局部治療（ 1） 局部制動：全身藥物治療若聯(lián)合局部制動，療效更佳。石膏、支架固定：目的是保證病變部位休息，減輕疼痛。一般小關(guān)節(jié)結(jié)核固定 1 個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核固定 3 個月。牽引：有皮牽引、骨牽引兩種。皮牽引主要用于

15、接觸肌痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折和脫位，并可糾正輕度關(guān)節(jié)畸形。骨牽引主要用于糾正成人重度關(guān)節(jié)畸形。（ 2） 局部注射抗結(jié)核藥物：最適用于早期單純性滑膜結(jié)核。優(yōu)點是用量小，局部藥物濃度高、全身不良反應(yīng)輕。常用藥物是鏈霉素和異煙肼，或兩者合用。鏈霉素劑量為0.250.5g ，異煙肼劑量為100300mg，每周注射12次。應(yīng)避免對寒性膿腫反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物，因多9/15次操作會增加混合性感染的機會和穿刺針孔處形成竇道。（ 3） 手術(shù)治療：切開排膿：對合并化膿性感染的寒性膿腫，體溫高，中毒癥狀明顯，且全身情況差者，可行膿腫切開引流。不能耐受病灶清除術(shù)時，可先行膿腫切開引流，等全身情況改善后再

16、進行病灶清除術(shù)。病灶清除術(shù)：指采用合適的手術(shù)切口途徑，直接進入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位，把膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織和干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除，再放入抗結(jié)核藥物。由于手術(shù)可造成結(jié)核桿菌的血源性播散，故術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物4-6 周。其他手術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)，適用于關(guān)節(jié)已破壞且不穩(wěn)定的病人；關(guān)節(jié)形成術(shù)，可改善關(guān)節(jié)功能；截骨術(shù)，用以矯正畸形。【護理評估】1 、術(shù)前評估（ 1） 健康史：年齡、飲食、活動和居住環(huán)境；此次發(fā)病情況，有無誘因，疼痛的部位，性質(zhì)和持續(xù)時間，是否向其他部位放射；有無呼吸系統(tǒng)、消化道結(jié)核病史；有無抵抗力下降的因素。有無藥物過敏史和手術(shù)史。家庭成員中有無結(jié)合病史。（ 2） 身體狀況：全身表現(xiàn)：

17、有無低熱、乏力、盜汗、消瘦、貧血等結(jié)核中毒表現(xiàn)。局部表現(xiàn)：疼痛的時間、部位、性質(zhì)、程度及放射部位，誘發(fā)、加重或緩解的因素；腫脹與膿腫發(fā)生的時間、 部位、程度、范圍、性質(zhì)，10/15有無壓痛及波動感，有無伴隨癥狀。有無竇道，竇道有無異物排出。拾物試驗是否陽性，浮髕試驗是否陽性，“4”字試驗和托馬斯征是否陽性。是否有駝背、鶴膝等畸形。有無截癱癥狀和體征。輔助檢查：評估實驗室檢查及影像學檢查結(jié)果，如血沉是否增快，X 線檢查、 CT、MRI 等有無異常。（3） 心理 - 社會狀況：病人及家屬對長期治療的心理承受程度和期望，家屬對病人的態(tài)度，病人的家庭及經(jīng)濟承受能力等。2 、術(shù)后護理（ 1） 手術(shù)情況：

18、麻醉方法、手術(shù)方式、術(shù)中情況。（ 2） 身體狀況：生命體征是否平穩(wěn)。全身癥狀是否緩解，術(shù)后肢體感覺、運動功能是否恢復(fù)，能否按計劃進行功能鍛煉，有無并發(fā)癥發(fā)生。（ 3） 心理 - 社會狀況：病人及其家屬對手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、疾病復(fù)發(fā)和后遺癥的認識和心理狀態(tài)，能否復(fù)述健康教育內(nèi)容?！咀o理診斷】1、焦慮、恐懼與病程緩慢、治療時間長、擔心功能障礙有關(guān)；與擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。2、疼痛與炎癥刺激和手術(shù)有關(guān)。3、軀體移動障礙與患肢疼痛、腫脹、制動、手術(shù)或截癱11/15等有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與食欲不振、長期慢性消耗有關(guān)。5、低效性呼吸型態(tài)與頸椎結(jié)核及咽后壁寒性膿腫、胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)等有關(guān)。6、潛在

19、并發(fā)癥病理性骨折、脫位、截癱、抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)等?！咀o理目標】1、病人焦慮、恐懼減輕。2、病人疼痛減輕或消除。3、能妥善制動，按計劃進行功能鍛煉。4、患肢能妥善固定，能按計劃進行功能鍛煉，營養(yǎng)狀況得到改善。5、病人呼吸功能正常。6、無并發(fā)癥出現(xiàn)或能及時發(fā)現(xiàn)并積極處理?！咀o理措施】1 、術(shù)前護理（ 1） 心理護理：多傾聽病人的訴說，關(guān)心病人的疾苦，解除焦慮。保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通、陽光充足。（ 2） 臥床休息：可減輕疼痛、恢復(fù)體力、防止病理性骨折與脫位。必要時局部制動，固定更有保護作用，并可避12/15免關(guān)節(jié)畸形，病理性骨折。脊髓損傷和截癱的發(fā)生及發(fā)展。石膏床或石膏背心固定時，應(yīng)

20、松緊適宜，防止局部受壓。（ 3） 改善營養(yǎng)：飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易 消 化 飲 食 。 每 日 熱 量 維 持 在 836812552kJ（20003000kcal ）蛋白質(zhì) 1.52g/ （d kg ）。注意膳食結(jié)構(gòu)的均衡、多樣化。應(yīng)選擇蛋白質(zhì)含量高的食品，如牛奶、豆制品、雞蛋、魚和瘦肉類等。多吃水果、蔬菜。指導病人家屬制作色、香、味、形俱全的飲食，以促進食欲。營養(yǎng)支持：如病人食欲差，經(jīng)口攝入明顯不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。對嚴重貧血或低蛋白癥者，注意補充鐵劑或輸入新鮮血或人體清蛋白。（ 4） 藥物治療：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物以控制病變發(fā)展。（ 5） 皮膚護理：注意保持床單位的整潔，避免壓瘡。對竇道應(yīng)及時換藥，遵守無菌原則。2 、術(shù)后護理（ 1） 密切觀察病情：監(jiān)測生命體征、觀察有無呼吸困難，測量血壓、脈搏等。注意肢端顏色、溫度、感覺、運動和毛細血管充血時間。（ 2） 呼吸道護理：保持呼吸道順暢，指導病人正確的