第五章護理程序

1、中衛(wèi)職業(yè)技術學校 趙海靜,第五章 護理程序,學習目標,1. 具有“以人的健康為中心”的職業(yè)情感和職業(yè)道德，在護理工作中始終保持熱情、和藹的態(tài)度。 2.掌握護理程序、護理診斷的概念及護理程序步驟。 3.熟悉護理程序的意義和各階段的內容。 4.了解護理程序的發(fā)展背景。 5.學會書寫護理診斷及護理目標。 6.學會運用護理程序相關知識，與病人進行有效溝通，收集資料,2,工作情景與任務,導入情景： 病人老李，男，70歲。咳嗽、咳痰25年，發(fā)熱、咳黏液痰，喘息加重一周而入院。查體：t39.5、p110次/分、r24次/分、bp116/64mmhg、體重70kg。聽診：兩肺下部有濕啰音；大便每日56次，稀，

2、無黏液，小便正常。胸部x線檢查雙肺下側有片狀浸潤陰影，伴有胸腔積液。 工作任務： 1.收集病人的相關資料。 2.確定病人的護理問題。 3.用護理程序的方法對病人進行護理,3,重點難點,護理程序的概念和步驟 護理診斷的定義及組成部分 護理診斷與護理目標的書寫格式 護理措施的制定,重點,難點,護理程序的步驟、實施的步驟、護理診斷的組成部分 護理診斷與護理目標的書寫格式 護理診斷與潛在并發(fā)癥 實施及評價的方法,4,第一節(jié) 護理程序的概述,護理程序的概念,護理程序的意義,護理程序的發(fā)展背景,5,本章內容,第一節(jié) 護理程序的概念 第二節(jié) 護理程序的步驟,6,一、護理程序的概念,是以促進和恢復護理對象的健

3、康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動,是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程,通過對護理對象進行主動、全面的整體護理,使其達到最佳健康狀態(tài),護理程序,7,一、護理程序的概念,根據護理對象病情發(fā)展過程中健康問題的不斷變化而對護理措施加以動態(tài)調整,針對護理對象的健康問題決定采取哪些護理措施,實施護理措施后的效果又反過來決定和影響下一步的護理措施的制定,在護理活動中要用多學科的知識處理護理對象對健康問題的反應,8,二、護理程序的發(fā)展背景,9,三、護理程序的意義,10,課后小結,1.什么是護理程序？ 2.簡述護理程序的發(fā)展史？ 3.護理程序對于護理工作具有哪些意義,11,第二節(jié) 護理

4、程序的步驟,一、護理評估 二、護理診斷 三、護理計劃 四、實施 五、評價,12,一、護理評估,護理程序 的步驟,13,一、護理評估,是護理程序的第一步，是指 有系統、有組織地收集資料， 并對資料加以整理與分析，以 判斷護理對象的健康問題，繼 而確定預期目標與護理措施， 為護理活動提供可靠依據,護理評估 (nursing assessment,14,一、護理評估,15,一、護理評估收集資料,為做出正確的護理診斷提供依據,為制定合理護理計劃提供依據,為評價護理效果提供依據,收集資料的目的,為護理對象建立健康檔案,16,一、護理評估收集資料,一般資料,當前的 健康狀況,心理狀況,有關輔助 檢查資料,

5、其他,社會文化情況,護理體檢,日常 生活方式,既往的 健康狀況,資料的內容,17,一、護理評估收集資料,健康評估,交 談,查閱資料,觀 察,this is a placeholder text,this is a placeholder text,18,一、護理評估收集資料,資料的分類,19,一、護理評估收集資料,護理對象本人,家屬及重要關系人,其他醫(yī)務人員,病歷和記錄,文獻回顧,資料的來源,20,一、護理評估核實資料,核實主觀資料,運用客觀方法進一步驗證主觀資料,澄清含糊資料,對內容不夠完整或不夠確切的資料，進一步進行取證和補充，以保證資料的完整性及準確性,21,一、護理評估整理資料,按馬斯

6、洛需要層次進行整理分類,按戈登的11種功能性健康形態(tài)整理分類,22,一、護理評估分析資料,評估危險因素,找出異常,23,一、護理評估記錄資料,全面,客觀,準確,及時,24,二、護理診斷概念,護理診斷(nursing diagnosis)是關于個人、家庭、社區(qū)對現存或潛在的健康問題及生命過程中的問題反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期的結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應能通過護理職能達到。 護理診斷是對護理對象生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可以通過護理措施得以解決,25,二、護理診斷類型,類型,現存的護理診斷,健康的護理診斷,綜合的護理診斷,潛在的護

7、理診斷,26,二、護理診斷組成,護理診斷,名稱,27,二、護理診斷陳述,s-癥狀 和體征,e-相關因素,28,二、護理診斷陳述,陳述方式,p,s,e,p,e,29,二、護理診斷合作性問題,護士與其他健康保健人員,尤其是醫(yī)生共同合作解決, 護士主要進行觀察、監(jiān)測護理的問題，屬于合作性問題。合作性問題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥:”。潛在并發(fā)癥的英文縮寫為pc,如”潛在并發(fā)癥：心律失?！笨珊唽憺?“pc：心律失常,30,二、護理診斷合作性問題,護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別,31,二、護理診斷,護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,32,書寫護理診斷注意事項,1.應使用統一的護理診斷名稱，所列名稱應準確、規(guī)范，以

8、利于護理人員之間的交流與探討，規(guī)范教學。 2.一個護理診斷針對一個健康問題,一個病人可有多個護理診斷,并隨病情發(fā)展而變化。 3.避免用癥狀或體征代替護理診斷。 4.護理診斷應明確相關因素,因為護理措施多是針對相關因素制定。同樣的護理診斷可因不同的相關因素而制定不同的護理措施。 5.護理診斷確定的問題應是護理措施能解決或部分解決的。 6.護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。 7.護理診斷不是反映護理人員遇到的困難，而是對護理對象的健康問題的描述,33,三、護理計劃,護理計劃 (nursing planning,是護理程序的第三步，是以護理診斷為依據，制訂的預期目標和護理措施，預防、緩解和解決護理

9、診斷中確定的健康問題的過程，它是護理過程中的具體決策，是對護理對象實施護理的行動指南,排列優(yōu)先順序,確定預期目標,制定護理措施,護理計劃成文,34,三、護理計劃排列優(yōu)先順序,排序方法,首優(yōu)問題,中優(yōu)問題,次優(yōu)問題,排序原則,1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。 （2）按人類需要層次排列，先解決低層次需要的問題，后解決高層次需要的問題，可以根據具體情況適當調整。 （3）在無原則性沖突的情況下，可考慮病人認為最重要的問題給予優(yōu)先解決。 （4）對于潛在性問題，根據性質決定其序列。 （5）需要注意的是，排序只是明確護理重點的方向，解決問題在時間上往往是同時進行的,35,三、護理計劃確定預期目標,目標種類,

10、短期目標,長期目標,36,三、護理計劃確定預期目標,目標陳述舉例 10天后 病人 借助雙拐 能行走 50m。 時間狀語 主語 條件狀語 謂語 行為標準,37,三、護理計劃確定預期目標,目標有明確針對性,一個目標只能有一個行為動詞,避免使用含糊不明確的詞句,屬于護理范疇與醫(yī)囑保持一致,具有現實性、可行性,讓病人參與目標的制定,以病人為中心,潛在并發(fā)癥目標陳述方式,38,三、護理計劃制定護理措施,護理措施的類型,39,三、護理計劃制定護理措施,制訂護理措施的要求,具有針對性,切實可行,明確、具體 全面,保證病人安全,以科學理論為依據,鼓勵病人及家屬參與措施的制訂,40,三、護理計劃護理計劃成文,護

11、理計劃是將護理診斷、預期目標、護理措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護理文件。護理計劃一般都制成表格形式，各醫(yī)院的規(guī)格不完全相同，一般包括日期、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價幾項內容,41,四、實施,實 施 (implementation,是護理程序的第四步，是執(zhí)行護理計劃，實現護理目標的過程。這一步不僅要求護士具備豐富的專業(yè)知識，還要具備熟練的操作技能和良好的人際溝通能力，才能保證病人得到高質量的護理,42,四、實施實施的過程,護理實施前,43,四、實施實施的過程,解決護理問題是此階段護理的重點。在執(zhí)行過程中護士要與其他醫(yī)務人員協調配合，充分發(fā)揮病人與家屬的積極性。護士執(zhí)行護理措施

12、的同時要隨時對病人的病情及病人對護理措施的反應及效果進行評估，使護理措施滿足病人的需要,實施,44,四、實施實施的過程,記 錄,實施后，護士要把其所執(zhí)行的各項護理措施及病人的反應進行完整、準確的文字記錄，即護理病程記錄或護理記錄。 記錄要求及時、準確、真實、重點突出，可采取文字描述或填表的方式。常見的記錄格式有pio記錄方式,pio,環(huán)境,p 健康問題,i 措施,o 結果,45,五、評價,評 價 （evaluation,是護理程序的第五步，是有計劃地、系統地將病人的健康現狀與確定的預期目標進行比較，并作出判斷的過程。評價雖然是護理程序的最后一步，但并不意味著護理程序的結束。相反，通過評價發(fā)現新

13、問題、重新修訂計劃,而使護理程序循環(huán)往復地進行下去,46,五、評價建立評價標準,將計劃階段所確定的預期目標作為護理效果評價的標準。預期目標可指導護士確定評價階段所需收集資料的類型并提供判斷病人健康與否的標準。例如預期目標是“病人3天后學會自己監(jiān)測脈率的方法”。根據這一預期目標，護士確定護理評價時所需收集資料的類型,47,五、評價收集資料,根據評價標準和評價內容，護士可通過檢查、訪談、翻閱病歷等方式收集主客觀資料,48,五、評價評價目標是否實現,目標完全實現,目標部分實現,目標未實現,目標實現的程度,49,五、評價分析目標未實現的原因,分析目標部分實現或未實現的原因,找出問題之所在。 1.所收集

14、的基礎資料是否真實、全面、準確? 2.護理診斷是否正確? 3.預期目標是否合適? 4.護理措施是否有針對性且得到有效落實? 5.護理對象及家屬是否積極配合? 6.病情是否已經改變或有新的問題發(fā)生?原定計劃是否失去了有效性,50,五、評價重審護理計劃,51,課后小結,1.簡述護理程序的組成？ 2.如何收集護理資料？ 3.簡述書寫護理診斷的注意事項？ 4.簡述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？ 5.如何陳述護理目標？ 6.確定預期目標的注意事項有哪些,52,思考題,1.病人李女士，58歲，反復肉眼血尿4個月入院。病人4個月前活動后出現肉眼血尿，全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難、間腰腹痛、無

15、發(fā)熱。當地醫(yī)院診斷右腎結石予治療（具體不詳）后，排尿轉清，但反復發(fā)作。本院門診以“右腎多發(fā)性結石并積液”收入院作進一步治療。入院體查：t：36.6，p：86次/分，r：20次/分， bp：114/64mmhg，身高156cm，體重：65kg。全腹平軟，無壓痛及反跳痛。輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+）。病人起病以來，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，食欲正常，營養(yǎng)中等，體重無急劇下降。休息后體力容易恢復，但較難入睡，睡眠質量欠佳。 請問 ： （1）區(qū)分以上資料中的主觀資料和客觀資料。 （2）列出護理診斷及預期目標。 （3）制定相應護理措施,53,2.病人小張，30歲，上腹部疼痛一年，加重三天入院。病人1年前開始間斷性出現上腹部疼痛，呈鈍痛，空腹時加重，進食后可緩解，無夜間痛，同時伴有反酸